Yrsel (balansstörning)

BAKGRUND
 

Denna artikel handlar om perifer yrsel.

Yrsel, vertigo, innebär en känsla av att omgivningen rör sig. Yrseln kan vara rotatorisk med en känsla av att omgivningen snurrar eller nautisk vid vilken patienten har en känsla av sjögång. Vegetativa symtom som illamående och kräkningar är vanliga. Balansstörning innebär problem med att hålla balansen, gången och i uttalade fall svårigheter att stå upprätt.

Diffus yrsel är ett mer svårtolkat symtom. Patienten kan exempelvis ha en känsla av rotation inne i huvudet medan omgivningen är stillastående.

Det är av vikt men kan vara svårt att skilja mellan perifer (otogen) och central yrsel. Vid perifer yrsel är skadan lokaliserad till vestibularisorganet eller n. vestibularis. Ofta behöver man väga in ett flertal kliniska fynd och symtom som spontannystagmus, hörselnedsättning, tinnitus och andra neurologiska symtom. Har patienten spontannystagmus, ändrar den riktning med blickriktningen? Minskar patientens nystagmus vid fixation? Är yrseln uttröttbar? Har patienten tinnitus? Det viktigaste kliniska testet för att påvisa perifer yrsel är impulstest. Bra översikter finns i Läkartidningen nr 35, 2009 samt nr 9, 2015.
 

Disposition i den här behandlingsöversikten:
 

• Vestibularisneurit
• Benign lägesyrsel
• Vestibulärt schwannom (akustikusneurinom)
• Persisterande postural perceptionell yrsel
  
  
  

VESTIBULARISNEURIT
 

Orsaker

Den virala hypotesen som orsak till vestibularisneurit dominerar. Det finns dock de som talar om ett bortfall av nervimpulser från balansorganet, ett vestibulärt avbrott.

 

Symtom

Akut insjuknande med kraftig rotatorisk yrsel utan hörselnedsättning. Kraftigt illamående och kräkningar gör att det ofta blir aktuellt med inläggning och i.v. nutrition.

 

Kliniska fynd

Patienten har en kraftig spontannystagmus och nedsatt vestibulär funktion (nedsatt eller upphävd kalorisk reaktion) i det drabbade örat. Hörseln är opåverkad. Nystagmus är i initialskedet av s k irritationstyp d v s den snabba fasen slår mot sjuka sidan för att senare vara av destruktionstyp, där den snabba fasen slår emot det friska örat. Yrsel, spontannystagmus och positivt impulstest talar med hög sannolikhet för vestibularisneurit.

 

Differentialdiagnoser
 

• Benign lägesyrsel
• Laesio auris interna (akut inneörelesion)
• Mb Menière
• Stroke, fr a cerebellär blödning eller hjärnstamsinfarkt
  
  

Utredning
 

• Otoneurologiskt status samt (HINTS)
• Head Impulse Test, bygger pÃ¥ vestibulo-okulära reflexen. Under huvudrörelse rör sig ögonen Ã¥t motsatt hÃ¥ll och det föremÃ¥l vi ser pÃ¥ förblir skarpt i fokus
• Nystagmus
• Skew deviation test, den undersökte fixerar blicken vid undersökarens näsa samtidigt som undersökaren täcker över ett öga med sin hand. Därefter avlägsnar undersökaren handen och granskar om ögat gör en vertikal inställningsrörelse vilket talar för hjärnstamspatologi.
• Audiogram
• Videonystagmografi (VNG), vestibular evoked myogenic potential (VEMP)
• Orienterande infektionsprover, el-status, borreliaserologi
  
  

Behandling

I det akuta läget ofta inläggning och i.v. nutrition.

Steroider, t ex prednisolon 50 mg i 5 dagar därefter nedtrappning under 5 dagar. Antiemetika, t ex ondansetron (Zofran) 8 mg 1 x 2, T. meklozin (Postafen) 1 x 1-2.

Tidig mobilisering och balansträning på egen hand eller med hjälp av sjukgymnast.

 

Uppföljning/fortsatt omhändertagande

Prognosen är god om sjukgymnastik sätts in inom ca 48 timmar. Den akuta yrseln klingar gradvis av. Många patienter (upp till 25 %) kan dock ha yrselbesvär under lång tid, upptill 1,5 år eller mer efter insjuknandet. Det finns en kronisk form av sjukdomen vid vilken patienten kan få flera recidiv av yrseln.


 

BENIGN LÄGESYRSEL

(Benign paroxysmal positionell vertigo – BPPV)
 

Orsaker

Tillståndet anses bero på en skada i båggången (oftast den posteriora båggången) där lösryckta otolitkristaller rullar fram och tillbaka vid huvudvridningar och retar balanssinnescellerna ("kristallsjuka"). BPPV kan förekomma efter skalltrauma och tolkas som att otoliter skakats loss. BPPV är vanligt hos äldre och kan, tillsammans med ett avtagande av andra sensoriska funktioner och central yrsel, bidraga till fallolyckor.

 

Symtom och kliniska fynd

Akut insjuknande med lägesyrsel som utlöses i ett eller flera lägen av huvudet. Efter en latens på några sekunder kommer en kraftig rotatorisk yrsel åtföljd av lägesnystagmus. Illamående och kräkningar kan förekomma. Ofta mest problem på morgonen eller tidig förmiddag. Såväl yrseln som nystagmus klingar av efter ca en minut.

Positivt Dix-Hallpikes test. Låt patientens sitta på en brits så att huvudet kommer utanför britsens kant när patienten läggs ned. Vrid huvudet 45 grader mot det öra som skall testas. Lägg snabbt ned patienten på rygg med huvudet hängande. Vid typiskt positivt test upplever patienten efter några sekunders latens en rotatorisk yrsel som tilltar i intensitet och ofta ser man en nystagmus mot den testade sidan. Om lägeprovokationen upprepas avtar yrseln allt mer och försvinner slutligen helt. Yrselformen är alltså uttröttbar, vilket också är diagnostiskt.

Inga samtidiga hörselfenomen.


Differentialdiagnoser
 

1. Vaskulär yrsel
   Om lägesyrsen inte är uttröttbar kan den bero på att kärlen i vertebro-basilarområdet komprimeras vid huvudvridningar varvid cirkulationsinsufficiens till bakre skallgropen uppstår med yrsel och obalans som följd.
    
2. Vestibulärt schwannom (Akustikusneurinom)
   Stora schwannom kan vid huvudvridningar ge lokal tryckpåverkan på hjärnstammen. Hörseln är då påverkad.
   
   

Utredning
 

• Hörseln är ej pÃ¥verkad vid denna yrselform och den kaloriska reaktionen är normal.
   
• Klinisk undersökning skall göras med Frenzels glasögon eller med videonystagmogram i olika lägen av patienten. Nystagmus och rotatorisk yrsel framkallas i ett speciellt läge. Yrseln och nystagmus är uttröttbar vid upprepad provokation.
  
  

Behandling
 

1. Patienten instrueras att göra självträning i form av huvudrörelser i provokationslägena.
    
2. Manöverbehandling (Epleys eller Semonts manövrar):
   Behandlingen är många gånger effektiv och utförs av öronläkare samt en del allmänläkare och sjukgymnaster. Patientens huvud vrids i sådana riktningar att otolitkristallen flyttar sig från båggångarna ut i utriculussäcken. Irritationen av kristallen mot båggångarnas sinnescellsregioner, ampullerna, upphör då. Patienten får efter manövern lämna mottagningen. Det närmaste dygnet bör patienten undvika att böja huvudet bakåt och ligga på den sjuka sidan. Terapiresistent lägesyrsel kräver remiss till specialistmottagning.
   
   

Uppföljning/fortsatt omhändertagande

Besvären upphör som regel spontant efter ett par månader. Man insjuknar i regel endast vid ett tillfälle, men recidiv och mer kroniska former finns. Är patienten väl botad behövs ingen ytterligare uppföljning.


 

VESTIBULÄRT SCHWANNOM (AKUSTIKUSNEURINOM)
 

Orsaker

Benign tumör, schwannom, utgår från Schwannska celler i nervskidan som omsluter n. vestibularis. Tumören växer långsamt och symtomen från balanssystemet är ringa genom att kompensation hinner uppträda från CNS och andra sidans balansorgan. Tumören kan trycka allt mer mot n. cochlearis vilket ger tilltagande sensorineural hörselnedsättning.

Neurofibromatos typ 2 orsakad av en mutation i NF-2 genen, ärftlig eller spontant uppträdande, ger upphov till nervskidetumörer. Vestibularisnerven drabbas ofta. Symptomen kan uppträda tidigt.

 

Symtom och kliniska fynd

Gradvis ökande ensidig hörselnedsättning med tinnitus och ibland lindrig yrsel, ostadighet. Spontannystagmus saknas i regel. I enstaka fall kan det bli blödning i tumören vilket ger en snabb expansion av tumörmassan med akut ökat tryck mot hörselnerven. Den kliniska bilden ter sig då som plötslig hörselnedsättning.

 

Utredning
 

• Otoneurologiskt status
   
• Audiometri (visar sensorineural hörselnedsättning av retrocochleär typ)
  - Ton- och talaudigram
  - hjärnstamsaudiometri (ABR).
   
• Vestibulära test
  - Videonystagmogram visar nedsatt eller upphävd kalorisk retbarhet på tumörsidan.
  - OMT, ögonmotilitetstest, är patologiskt vid stora tumörer som trycker mot hjärnstammen.
   
• Radiologi
  - Riktad MRI av ponsvinkeln visar mycket tydligt schwannomet.
  
  

Differentialdiagnoser
 

• Plötslig hörselnedsättning
• Vascular loop (ektatisk kärlslynga som trycker mot hörsel- och balansnerven i ponsvinkeln)
• Lesion i hjärnstammen
  
  

Behandling
 

• Kirurgi
  - Neurokirurgiskt (vanligtvis via suboccipital- eller middle fossa approach)
  - Otologiskt (translabyrintär teknik via temporalbenet in genom inre hörselgången)
   
• StrÃ¥lterapi
   
• Med ökad förstÃ¥else av molekylärbiologin bakom uppkomsten av Schwannom är nu ett antal inhibitorer av tillväxten under klinisk prövning.
  
  
  

PERSISTERANDE POSTURAL PERCEPTIONELL YRSEL - PPPV
 

PPPV är ett kroniskt tillstånd av ostadighetskänsla. Det har tidigare benämnts fobisk postural yrsel eller spänningsyrsel. Det har uppgivits att upp till 25 % av patienter som tidigare haft vestibularisneurit kan drabbas av detta.


Orsaker

Ofta finner man en tidigare akut vestibulär skada i anamnesen. Orsaken är okänd. Det har spekulerats i att det kan röra sig om problem med att integrera spatiala stimuli, funktionella förändringar i den kontroll mekanism vi har för postural orientering eller problem med att koda multisensorisk information.


Symtom

Yrsel som yttrar sig i en ostadighetskänsla. Beskrivs ofta som en rädsla för att tappa balansen och ramla. Förvärras i komplexa, stressiga miljöer med mycket folk och mycken rörelse. Det är en ihållande fluktuerande ostadhetskänsla som utlöses eller försvåras i upprätt ställning. Den försvåras ytterligare av aktiv rörelse eller visuella stimuli. Man kan ofta finna att den föregåtts av en akut yrselincidens som vestibularisneurit, Meniereattack, BPPV eller hjärnskakning. Det finns dessutom patienter som uppger perioder av sekundsnabb yrsel.

Då det är svårt finna ett uppenbart kausalt samband så har ett antal kriterier satts upp för denna diagnos:

 

1. Ostadighetskänsla > 3 mån
    
2. Symtom försvåras eller utlöses av upprätt ställning, rörelser eller visuella stimuli
    
3. Akut yrsel har förekommit i tidigare skede
    
4. Ostadighetskänslan ger nedsatt funktion
    
5. Kan ej förklaras av annan orsak
   
   

Differentialdiagnoser
 

• Stroke
• BPPV
• Ã…ngestattack
  
  

Behandling

Information, utbildning, vestibulär rehabilitering, KBT, SSRI-preparat.


 

ICD-10

Benign tumör i kranialnerver D33.3
Benign paroxysmal yrsel H81.1
Annan perifer yrsel H81.3
Rubbning i balansapparatens funktion, ospecificerad H81.9

 

Referenser

Tema Yrsel, När sinnenas samordning sätts ur spel. Läkartidningen 2009, 106 (35) 2132-2149. Länk

Mochalina N, Khoshnood A, Karlberg M, Dryver E. Yrsel på akuten. Läkartidningen 2015: 9. Länk


Vestibularisneuronit

Strupp M, Arbusow V, Maag KP, Gall C, Brandt T. Vestibular exercises improve central vestibulospinal compensation after vestibular neuritis. Neurology. 1998 Sep;51(3):838-44. Länk

Smith T, Rider J, Cen S, BorgerJ. Vestibular Neuronitis In: Stat Pearls (Internet). Treasure Island (Fl): State Pearls Publ. 2020. Länk


Benign lägesyrsel

Semont A, Freyss G, Vitte E. Curing the BPPV with a liberarory Maneuvre. Adv Otorhinolaryngol 1988;42:390-393. Länk

Epley JM. The Canalith Repositioning Procedure for treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Arch Otolaryngol 1993;119:450-454. Länk

von Brevern M, Bertholon P, Brandt T, Fife T, Imai T, Nuti D, Newman-Toker D. Benign paroxysmal positional vertigo. Diagnostic criteria. J. Vestib. Res. 2015: 25: 105-117. Länk


Vestibulärt schwannom (Acusticusneurinom)

Charabi S, Thomsen J, Tos M, Charabi B, Mantoni M, Borgesen SE. Acoustic neuroma/vestibular schwannoma growth: past, present and future. Acta Otolaryngol. 1998 Jun;118(3):327-32. Länk


Persisterande postural perceptuell yrsel

Staab JP. Eckhardt-Henn A. Horii A. Jacob R. Strupp M. Brandt T. Bernsterin A. Diagnostic criteria for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): Consensus document of the Committee for the Classification of Vestibular Disorders of the Barany Society. J. Vestib. Res. 2017; 27: 191-198. Länk