Tonsillkirurgi

BAKGRUND
 

Tonsilloperation är en mycket vanligt förkommande operation i Sverige. Ungefär 13500 operationer utförs årligen. Sömnrelaterade andningsstörningar hos barn och infektionsrelaterade besvär hos yngre vuxna är de två vanligaste indikationerna. Tonsilloperation är en effektiv behandling, men medför ofta postoperativ smärta och risk för komplikationer, där blödning är den mest allvarliga.

Förenklat kan sägas att de två olika tillstånden behandlas med två olika typer av kirurgi: vid sömnrelaterad andningsstörning hos barn tar man bort delar av halsmandlarna (tonsillotomi, TT) och vid infektionsrelaterade tillstånd opereras hela halsmandlarna bort (tonsillektomi, TE). I kontrollerade mindre studier och i stora kohort-studier har man tydligt kunnat visa att TT är lika effektivt som TE och har mindre risk för postoperativa komplikationer. Efter TT finns en risk för återväxt av tonsillen, vilket kan medföra att ytterligare en operation behövs. Denna risk är relaterad till åldern vid första operationen (yngre barn har högre risk för återväxt av tonsillerna).

Hos barn med obstruktiva besvär är det vanligt att man samtidigt opererar bort adenoiden (körteln bakom näsan) med en adenoidektomi eller ”abrasio”.

Tonsillektomi ingår i vissa fall i malignitetsutredningar.


 

INDIKATION FÖR OPERATION
 

Indikationer för tonsilloperation vid obstruktiva besvär hos barn och ungdom
 

Snarkningar kan ses som ett obligat symtom på partiell övre luftvägsobstruktion under sömn men utgör i sig själv inte indikation för kirurgisk åtgärd.

Indikation för tonsilloperation föreligger om samtliga baskriterier är uppfyllda. Om ett eller flera tilläggskriterier föreligger, minskar kravet på dokumentation av andningsuppehåll under sömn och/eller av störning av sömnen.


Baskriterier
 

• Snarkning med samtidig munandning (se anmärkning nedan)
• Tydliga andningsuppehåll och/eller orolig sömn med täta uppvaknanden
• Tonsillförstoring

Tilläggskriterier

Påverkan på livskvalitet eller funktion i form av ett eller flera av följande symtom:
 

• Stort sömnbehov
• Dagtrötthet
• Uppmärksamhets- eller koncentrationssvårigheter
• Disciplinsvårigheter
• Humörsvängningar
• Hyperaktivitet
• Nattlig enures
• Svårigheter att svälja fast föda
• Dregling
• Andra oralmotoriska problem
• Avvikande bettutveckling

Indikationer för tonsilloperation vid infektionsrelaterade tillstånd
 

Indikation för tonsilloperation föreligger om samtliga baskriterier är uppfyllda tillsammans med minst ett tilläggskriterium.


Baskriterier
 

• Halsont som beror på tonsillit.
   
• Symtomen vid halsont är så besvärande att de påverkar patientens förmåga till sina vanliga aktiviteter.
   
• Den epidemiologiska situationen med eventuella smittkällor ska vara utredd och behandlingstrappans rekommendationer avseende antibiotika ska ha följts.

Tilläggskriterier
 

• Minst 3–4 episoder med tonsillit.
   
• Återkommande feber hos barn där annan infektionshärd än tonsiller inte kunnat påvisas (Periodiskt febersyndrom hos barn [PFAPA]).
   
• Systemisk sjukdom som förvärrats av tonsillit.

Bild 1. Behandlingstrappa vid upprepade tonsilliter

Indikation för TE efter halsböld

PREOPERATIV UTREDNING
 

Obstruktiva besvär (snarkning)

Vuxna patienter med snarkningsbesvär i kombination med tonsillhypertrofi ska genomgå en nattlig andningsregistrering (NAR) eller sömnregistrering (PSG) innan tonsilloperation. Detta för att skilja mellan snarkning och obstruktiv sömnapné (OSA). Föreligger OSA kan detta påverka val av behandling, det peroperativa omhändertagandet samt uppföljning efter operation.

För barn är utredningen en annan jämfört med vuxna. Såväl nattlig andningsregistrering som sömnregistrering anses i normalfallet inte vara obligat för att fastställa indikationer för tonsilloperation vid obstruktiva besvär. I stället görs en sammanvägning av anamnestiska uppgifter och statusfynd. Även barn med obstruktionssymtom utan mätbara apnéer har visat sig ha nytta av tonsilloperation.

En NAR eller PSG bör dock göras även på barn i de fall där ”status och anamnes inte stämmer”. Utredningarna bör också göras vid allvarliga komorbiditet och vid misstanke om uttalad pediatrisk OSA.

Endoskopisk undersökning bör göras för att avgränsa mellan tonsilloperation och adenoidektomi. Om tonsillerna är uppenbart stora vid det preoperativa besöket (och ändå ska opereras) kan epifarynx istället undersökas under tonsilloperationen.

 

Infektionsrelaterade tillstånd

Det är viktigt att anamnesen noggrant gås igenom avseende antalet halsinfektioner, antalet antibiotikakurer och hur stor påverkan halsbesvären har haft på patientens dagliga aktiviteter. Observera i behandlingstrappan att indikation för TE föreligger även efter upprepade virustonsilliter och inte bara streptokockinfektioner.


 

OPERATION
 

Tonsillkirurgi räknas till basal kirurgi och är bland de första operationer en blivande ÖNH-specialist får lära sig. Operationen utförs i Sverige alltid i narkos och tar cirka 30–60 minuter. Vid TE tas all tonsillvävnad bort. Vid TT reduceras tonsillens storlek och den inre delen av tonsillen lämnas. Både TE och TT utförs i princip på samtliga ÖNH-kliniker/enheter som utför operationer i narkos. Indikationer för kirurgi, operationsteknik och resultat redovisas i Nationella kvalitetsregistret för tonsilloperation.


 

POSTOPERATIVA KOMPLIKATIONER
 

• Smärta
• Illamående
• Infektion
• Blödning

Komplikationsfrekvensen skiljer sig mycket mellan olika kliniker och redovisas öppet i Nationella kvalitetsregistret för tonsilloperation. På nationell nivå ligger risken för postoperativ blödning på cirka 5 %. Risken för en postoperativ blödning är betydligt högre efter TE än efter TT.


 

RESULTAT
 

Enligt Tonsilloperationsregistret är 92–96 % av patienterna helt eller delvis symtombefriade 6 månader efter operationen.


 

VÅRDTID
 

I Sverige utförs mer än 70 % av operationerna i dagkirurgi (alternativt skrivs patienten hem dagen efter operationen).


 

SJUKSKRIVNING
 

• Efter TT cirka 7 dagar (oftast vård av barn)
• Efter TE 10–14 dagar
• Se försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen: Länk

UPPFÖLJNING EFTER OPERATION
 

Inga rutinmässiga återbesök behövs.


 

Referenser

www.tonsilloperation.se/
ton.registercentrum.se/
Nationella Medicinska indikationer för tonsilloperation 2009