Tinnitus

BAKGRUND

Termen tinnitus kan härledas från det latinska verbet "tinnire" som betyder att ringa. Tinnitus definieras som en ljudperception utan extern ljudkälla och ljudet kan vanligen endast höras av patienten (subjektiv tinnitus).

Interna kroppsljud såsom ljud från turbulent flöde i blodkärl eller kontraktioner i mellanörats muskler kan också upplevas störande. Sådana ljud kan ibland auskulteras eller registreras (objektiv tinnitus).

Tinnitus drabbar 10-15 % av befolkningen i västvärlden och är hos 1-2 % så störande att det allvarligt inverkar på den dagliga livsföringen. Fler män än kvinnor söker hjälp för tinnitus. Förekomsten av tinnitus hos barn är mindre studerad, men var i en svensk undersökning i storleksordningen 12-13 %. Nyare undersökningar tyder på att förekomsten av tinnitus hos barn och ungdomar är i ökande, och att det beror på exponering för alltför höga ljudvolymer vid musikevenemang och att man lyssnar på för stark musik med hörtelefoner och hörlurar för mycket.

Majoriteten av de som drabbas av tinnitus har en godartad störning i hörselsinnet som orsak till besvären. Eftersom även allvarliga sjukdomstillstånd kan ge tinnitus bör den som har tinnitus genomgå öron-och hörselundersökning. Detta erbjudes vid audionommottagningar och/eller ÖNH-specialistmottagningar. Audionommottagningar i offentlig och privat (ackrediterade av region) regi remitterar patienten vidare för bedömning hos ÖNH-specialist eller medicinsk audiolog vid oklarhet om typen av hörselnedsättning och när besvärsgraden är betydande.

Allsidig information om tinnitus finns på 1177 Vårdguiden. Regionernas hörselvård hänvisar i sin information till följande länk.

ORSAKER

Hur uppkommer tinnitus?

Tidigare ansåg man att tinnitus orsakas av ökad aktivitet i innerörat, och att denna aktivitet via hörselnerven når hjärnan och då uppfattas som ljud (tinnitus). Nya funktionella studier av hjärnans aktivitet tyder på att tinnitus uppkommer när aktiviteten i hörselnerven är reducerad. Vid minskad signalaktivitet till hjärnan kan en ökad aktivitet i hörselsinnet och i hjärnbarkens hörselcentrum uppkomma.

Tinnitus vid normal hörsel

Det är tämligen vanligt att man vid tinnitus inte kan påvisa någon hörselnedsättning. Överkänslighet för starka ljud, s k hyperacusis, är vanligt hos dessa patienter. Många studier tyder på att tinnitus och hyperacusis är direkt kopplade till oreglerad neural hyperaktivitet i det centrala hörselsystemet och att ljudterapi kan leda till positiva resultat.

Här nedan ges exempel på orsaker till tinnitus.
 

• Sensorineural hörselnedsättning,
  Skador på hörselsinnet av bullerexponering (industribuller, krigshandlingar) och musik på för höga ljudnivåer under för lång tid är en dominerande orsak till tinnitus i västvärlden. Åldersnedsättning (presbyacusis) och hereditära orsaker är vanliga. Tinnitus förenat med hörselfluktuationer och yrsel kan bero på Mb Ménière.
  
  Visa behandlingsöversikt - Menières sjukdom

• Akustiskt trauma
  Efter plötslig bullerexponering (knallskott, explosion e t c) är tinnitus vanligt. Tinnitus upphör ofta när hörseln återhämtar sig, vilket kan förväntas ske inom 6 månader. Har normalisering inte skett inom denna tidsrymd är risken för bestående hörselskada och tinnitus betydande.
   
• Ponsvinkeltumör
  Vid ensidig tinnitus måste man klargöra om orsaken kan vara ponsvinkeltumör (t ex vestibularisschwannom).
   
• Läkemedel
  Ett flertal läkemedel har potentiellt ototoxiska effekter. Tinnitus i form av en högfrekvent ton är ofta det initiala symtomet. Acetylsalicylsyra orsakar vid höga doser (4-5 g p.o./dygn) reversibel tinnitus. Kinin som användes vid vissa fall av malaria kan också orsaka reversibel tinnitus. Cytostatika (cisplatin, metotrexat), loop-diuretika (furosemid) och aminoglykosid-antibiotika (streptomycin, gentamicin, netilmicin) är läkemedel som var för sig eller i kombination kan orsaka hörselnedsättning och tinnitus.
   
• Komplikationer till mediaotit
  Tinnitus i samband med mellanöreinflammation kan vara tecken på toxisk effekt på innerörat. Bestående inneröreskada och tinnitus förekommer som komplikation till akut otit men är mycket sällsynt. Vid kronisk otit som varat i många år är en påverkan på innerörats funktion i form av sensorineural hörselnedsättning och tinnitus inte ovanligt.
   
• Mellanörats muskler
  Kan orsaka störande ljud. Vid kontraktioner i m. tensor tympani (s k tensor-tympanisyndrom) hörs ett återkommande knäppande ljud. Även muskulus stapedius kan vid rytmiska kontraktioner åstadkomma störande ljud. Tillståndet beskrives i litteraturen som mellanöremyoklonus (middle ear myoclonus, MEM) och är sällsynt.
   
• Patologiskt blodflöde
  Arteriovenös kärlförbindelse i anslutning till örat liksom glomustumör i mellanörat kan orsaka pulserande tinnitus. Även avvikelser i det venösa återflödet i temporalbenet kan orsaka pulssynkron tinnitus, t ex divertikelbildning i sinus sigmoideus.

SYMTOM

Tinnitus kan ha olika karaktär och varierar ofta över tiden. Vanligt är att ljudnivån ökar vid stress. Ljudets karaktär och lokalisation är beroende av uppkomstmekanismen. Vid bullerskada och presbyacusis är ett bredbandigt brusljud vanligt. Exempel på olika varianter av tinnitusljud finns på hörsellinjens hemsida, länk.

Ensidig tinnitus utan anamnestiskt förklarbar orsak (t ex bullertrauma) bör utredas av specialist i ÖNH-sjukdomar eller hörselrubbningar.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Se listan av orsaker under rubriken ”orsaker”. Vanligast är åldersnedsättning och/eller bullerskada. I större patientmaterial har vanligen 10-15 % normal hörsel. Intermittenta ljud eller pulserande ljud bör leda tanken till att orsaken finns i mellanörats muskler eller blodkärl i örats närhet.

UTREDNING

Etiologisk diagnos grundas på:
 

• Tidpunkt för debut
• Yttre faktorer vid debuten
• Andra sjukdomar eller medicineringar när tinnitus debuterade
• Aktuell medicinering
• Hereditet för hörselsjukdom
• Audiologisk utredning
• Neuroradiologisk diagnostik vid behov

Öronundersökning med undersökningsmikroskop kan påvisa serös mediaotit (otosalpingit) eller glomustumör. Vid pulserande tinnitus kan ibland kärlljud auskulteras nära örat tydande på patologiska kärlförbindelser.

Tonaudiometri är obligat och vid hörselnedsättning bör klargöras om orsaken är ljudledningshinder eller sensorineural hörselnedsättning. Vid ensidig tinnitus bör audiologisk bedömning av orsak ske. MRT temporalbensöversikt är en begränsad men tillräcklig undersökning för att upptäcka ponsvinkeltumör.

Vid pulserande tinnitus kan MR-angiografi eventuellt visualisera patologisk kärlförändring. Avvikande förlopp och avsaknad av bentäckning av sinus sigmoideus eller anslutande venösa kärl kan också orsaka pulserande ljud. Neuroradiologisk expertis avgör lämplig undersökningsmetod.

BEHANDLING

Gradering av besvär

Efter etiologisk utredning underlättas ställningstagande till behandling av svårighetsgradering. Tinnitus är ett symtom och det kan vara svårt att få en uppfattning om hur mycket det inkräktar på den drabbades dagliga aktiviteter och det psykiska välbefinnandet. En traditionell gradering av tinnitus är följande:
 

• Grad I: Intermittent – stör endast i tyst miljö.
  
  
• Grad II: Ständigt närvarande tinnitus, men kan förträngas då patienten är sysselsatt eller om maskerande omgivande ljud finns.
  
  
• Grad III: Ständigt närvarande tinnitus, plågsam, kan inte undertryckas, väcker patienten nattetid.

Man kan ha god hjälp av standardiserade frågeformulär. Tinnitus Handicap Inventory – THI, har en utbredd användning vid bedömning av svårighetsgrad och som instrument att bedöma behandlingseffekt. Länk till svensk version från KI.

Komplettering med bedömning av ångest/depression (HADS, Hospital Anxiety and Depression Scale) kan vara av värde vid bedömning av behandlingsbehov och metod. Det är väsentligt att etiologisk utredning gjorts för att veta om behandlingsbar sjukdom föreligger i hörselsinnet. Se förteckning ovan över orsaker!

Information om orsaken till tinnitus bör om möjligt ges. Besvär av tinnitus kan bero på bl a ljudets uppkomstmekanism, ljudets styrka och karaktär. Tinnitus kan i sig orsaka oro, ångest och nedstämdhet.

Vid besvärande tinnitus är det viktigt att patienten får möta ett tvärvetenskapligt team med erfarenhet av olika behandlingsstrategier. I många sjukvårdsregioner erbjudes detta inom den offentliga hörselvården. Vid ackrediterade audionommottagningar erbjudes en bedömning av tinnitusbesvärens svårighet av audionom, och vid betydande svårighetsgrad och/eller oklar orsak till hörselnedsättning bör den drabbade remitteras till öronläkare eller specialist i hörselsjukdomar.

Hörsellinjen är en kostnadsfri rådgivningstjänst som drivs av Hörselskadades Riksförbund (HRF). Där kan man få information och rådgivning om hörsel, hörselskador, tinnitus, hörapparater m m, samt finna kontaktuppgifter till vårdutbudet i hela riket. Länk till hörsellinjens hemsida.
 

• Audiologisk teknisk rehabilitering
  Hörapparat kan åstadkomma lindring även vid en måttlig hörselnedsättning och hörapparatanpassning bör göras vid hörselnedsättning som ger uppenbara kommunikationsproblem.
  
  
• Självhjälp vid tinnitus
  Utvecklingen inom psykologisk forskning har resulterat i en bok (Zetterquist, Andersson & Kaldo) där läsaren själv får arbeta med olika beprövade tekniker. Syftet är att tillägna sig nya förhållningssätt så att tinnitusljudet skall ta en mindre plats i den tinnitusdrabbades liv.
  
  
• Fysioterapi
  Vid besvär med muskelspänningar, värk i leder och skador kan en fysioterapeut lära ut avspänningsövningar och ge råd och tips om hur kroppen kan bli mindre spänd. Det kan ge lindring vid tinnitus som har kroppsliga (somatiska) orsaker, till exempel spänningar i nacke och axlar. I flera landsting finns fysioterapeuter kopplade till hörselvården.
  
  Vid somatosensorisk tinnitus där muskulär aktivitet i tuggmuskulaturen synes generera eller förstärka tinnitus, bör undersökning hos tandläkare med specialkunskap i bettfysiologi göras.
  
  
• Antidepressiva medel
  Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) är beprövat vid tinnitus. Bedömning med Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS, se ovan) är hjälpmedel inför ställningstagandet till medicinering mot depression vilket lämpligen sker hos specialist i psykiatri.
  
  
• Kognitiv beteendeterapi (KBT)
  KBT är en kombination av beteendeterapi och kognitiv terapi och kan vara effektivt mot depression, ångestproblem, sömnproblem, huvudvärk, tinnitus och andra beteendemedicinska besvär. Behandlaren och patienten samarbetar för att hitta lämpliga övningar som patienten provar i sin vardag. KBT kräver att patienten aktivt arbetar för att förändra attityd och tankar kring tinnitus.
  
  
• Tinnitus Retraining Therapy (TRT)
  En kombination av psykologisk stödbehandling och exponering för vitt brus (TRT) har sedan 1990-talet fått utbredd användning för att lindra tinnitusbesvär. Bredbandigt brus (BB noise) är det mest använda och upphovsmakarna anger att det bästa är att använda en ljudnivå strax under ”the tinnitus sensation level” vilken nivå anges som ”mixing point”. Bruset presenteras via hörtelefoner i hörselgångsmynningen eller alternativt via benledning med en medtech-klassad produkt (se länk).
  
  
• Acoustic CR Neuromodulation
  Riktar sig mot det specifika tinnitusljudet när det kan karaktäriseras som en ton. Med en neurostimulator behandlas tinnitusljudet som i många fall får en reducerad intensitet. Teorin bakom denna metod beskrivs i en video; länk. Metoden är så vitt känt inte prövad i Sverige.
  
  
• Transkraniell Magnetisk Stimulering
  (rTMS = repetitive TMS) har prövats vid tinnitus. Varierande patienturval och metodologiska olikheter i publicerade studier gör metodens plats svårvärderad. Lovande resultat har påvisats i en mindre studie.  
  
  
• Musikterapi
  Har testats hos patienter med tonal tinnitus där ljudet har karaktären av en ton. Försökspersonerna har lyssnat på musik där frekvenserna runt tonen filtrerats bort. Man har fått effekt på den upplevda ljudnivån hos tinnitusljudet, och i en större placebokontrollerad undersökning bekräftas detta. Metoden är lanserad på internet för egenvård (www.audionotch.com,  www.tinnitracks.com/en).

REMISS

På vårdcentral bör patient som söker för ljudupplevelse som bedöms som tinnitus genomgå otoskopi och tonaudiometri. Vid osäker diagnos bör remiss till ÖNH-specialist utfärdas för utförligare hörselundersökning, bedömning av etiologi och inslag av ångest och depression. Remiss till audiologisk avdelning alternativt ackrediterad audionommottagning kan då vara lämpligt.

UPPFÖLJNING

Vid lindriga besvär och hörselnedsättning av typ bullerskada eller åldersnedsättning kan man efter informationssamtal be patienten återkomma vid försämring. Vid oklar etiologisk diagnos är det specialistens ansvar att initiera behandling och följa upp utvecklingen.

PROGNOS

Hos många patienter med tinnitus avtar besvären genom Habituering vilket innebär att man lär sig bortse från tinnitusljudet. I en enkätundersökning av närmare 280 patienter fann man att besvären av tinnitus hos de flesta minskar med tiden. För yngre patienter och de med bullerskada var besvären däremot ofta oförändrade.

ICD-10

Tinnitus H93.1

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen: H93 Andra sjukdomar i örat som ej klassificeras annorstädes

Om sjukskrivning vid tinnitus är aktuellt bör remiss till specialistmottagning inom hörselvården ske. Socialstyrelsens beslutsstöd är från 2007 och en uppdatering förväntas. Den nuvarande formuleringen är:

”Vid tinnitus, första grad rekommenderas ingen sjukskrivning. Vid tinnitus, andra grad rekommenderas sjukskrivning på heltid upp till 2 månader medan behandlingen påbörjas. Därefter partiell sjukskrivning i avtagande grad i ett halvår”.

Långvarig sjukskrivning förutsätter behandling och habilitering inom hörselvårdens tvärvetenskapliga team.

 

Referenser

Adamchic I, Hauptmann C Tass A. Changes of oscillatory activity in pitch processing network and related tinnitus relief induced by acoustic CR neuromodulation. Front Syst Neurosci. 2012 Apr 5;6:18. Länk

Andersson G. Tinnitus - Orsaker,teorier och behandlingsmöjligheter. Studentlitteratur 2000.

Bhimrao,SK , Masterson L and Baguley D. Systematic Review of Management Strategies for Middle Ear Myoclonus. Otolaryngology-Head and Neck Surgery 146(5) 698-706. Länk

Folmer RL, Theodoroff SM, Casiana L, Shi Y, Griest S, Vachhani J. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Treatment for Chronic Tinnitus: A Randomized Clinical Trial. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;141(8):716-722. Länk

Jastreboff PJ,Hazell JW. A neurophysiological approach to tinnitus: Clinical applications. Br J Audiol. 1993; 27:7-19. Länk

Jastreboff PJ. 25 years of tinnitus retraining therapy. Review. HNO, 2015 Apr;63(4):307-11. Länk

Juul J, Barrenäs ML, Holgers KM. Tinnitus and hearing in 7-year-old children. Arch Dis Child 2012;97:28-30. Länk

Juul J. Hearing symptoms in children and adolescents.Tinnitus and temporary threshold shift. Akademisk avhandling. Göteborg 2013. Länk

Kaldo V och Andersson G. Kognitiv beteendeterapi vid tinnitus. Studentlitteratur. 2004.

Klockhoff I & Lindblom U. Menière's disease and hydrochlorothiazide ( Dichlotride)-a critical analysis of symptoms and therapeutic effects. Acta Otolaryngol ( Stockh )1967;63:347-365. Länk

Liu Z, Chen C, et al. Sigmoid sinus diverticulum and pulsatile tinnitus: analysis of CT scans from 15 cases. Acta Radiol. 2013 Apr 2. Länk

Manche SK, Madhavi J, Meganadh KR, Jyothy A. Association of tinnitus and hearing loss in otological disorders: a decade-long epidemiological study in a South Indian population.Braz J Otorhinolaryngol. 2016;82(6):643-649. Länk

Martini A och Prosser S. Disorders of the inner ear in adults. 2003. In textbook of Audiological Medicine. Clinical aspects of hearing and balance. Ed L Luxon. Martin Dunitz, Taylor and Francis Group.

Möller A, Langguth B, DeRidder D & Kleinljung T.; editors till Textbook of Tinnitus. Springer förlag, ISBN 978-1-60761-144-8.2011.

Newman CW, Jacobson GP, Spitzer, JB. Development of the Tinnitus Handicap Inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1996 Feb;122(2):143-8. Länk

Olsen US, Lello E, Nagaraj VS, Reimer Å, Ibertsson T, Brännström J. Factors affecting severity of tinnitus - a follow-up study of tinnitus subjects at an Ear Nose Throat clinic in Sweden. Int Tinnitus J. 2013;18(2):115-21. Länk

Ralli M, Altissimi G, Turchetta R et al. Somatosensory Tinnitus: Correlation between Cranio-Cervico-Mandibular Disorder History and Somatic Modulation.
Audiol Neurootol. 2017 Jan 19;21(6):372-382. Länk

Rood J.The Sounds of Silence. The Scientist,sept 2015. Länk

Sheppard A et al. A review of auditory gain, low-level noise and sound therapy for tinnitus and hyperacusis. International Journal of Audiology.2020.Vol 59,No 1, 5-15. Länk

Stein A, Wunderlich R, Lau P et al. Clinical trial on tonal tinnitus with tailor- made notched music training. BMC Neurol. 2016 Mar 17;16:38. Länk

Tinnitus Research Initiative. Algorithm for the Diagnostic & Therapeutic Management of Tinnitus. Länk

Yuan T, Yadollahpour A et al. Transcranial direct current stimulation for the treatment of tinnitus: a review of clinical trials and mechanisms of action. BMC Neurosci. 2018 Oct 25;19(1):66. Länk

Zetterquist V, Andersson G och Kaldo V. Leva med tinnitus. Natur och kultur 2013.