Muntorrhet

BAKGRUND

Saliv produceras från olika spottkörtlar. Det finns tre stora pariga körtlar:
 

• Öronspottkörteln (parotis) producerar serös saliv
• Tungspottkörteln (sublingualis) mukös saliv
• Underkäksspottkörteln (submandibularis) en blandad typ av saliv

Utöver dessa finns också många små accessoriska spottkörtlar som producerar mukös saliv. All denna saliv blandas i munhålan till så kallad helsaliv.

Både låg uppmätt salivsekretion och subjektiv upplevelse av muntorrhet är starkt relaterat till den allmänna hälsan och behandlingar vid olika sjukdomstillstånd, inte minst medicinering.

Den första stora epidemiologiska studien av muntorrhet gjordes av ett svenskt team, Österberg et al, som 1984 undersökte 1148 70-åriga män och kvinnor i Göteborg. De rapporterade att 16 % av männen och 25 % av kvinnorna led av muntorrhet. Hos båda könen fanns ett starkt samband till antalet konsumerade läkemedel.


Allmänna aspekter

Uttalad muntorrhet är svårt att bota då det är starkt kopplat till det allmänna hälsotillståndet och oftast har bakomliggande orsaker som är svåra att åtgärda, t ex nödvändig medicinering. Det är dock viktigt att försöka mildra symptomen som kan ha stor inverkan på livskvaliteten och att försöka hindra eller mildra skador på tänder och slemhinnor. Då muntorrhet är speciellt uttalat och besvärligt hos sjuka, funktionshindrade och äldre, är det inte säkert att patienten själv kan påtala problemet. Det är viktigt att läkare och sjuksköterskor, logopeder m fl uppmärksammar och informerar om tillståndet, då de oftare träffar dessa patienter än vad tandvården gör. När en medicin med muntorrhet som förmodad biverkan sätts in, är det viktigt att påminna om extra uppmärksamhet på kost och munhygien och vikten av regelbundna tandvårdsbesök. Ibland är det indicerat med en remiss till tandvården, speciellt om patienten inte har någon aktiv tandvårdskontakt eller visar tecken på dålig munhälsa.

Muntorrhet ger inte bara besvär i munnen. Det blir svårare att äta, vilket kan leda till undernäring förutom att själva måltidssituationen inte längre blir något att se fram emot. För patienter med dysfagi kan både den försämrade munhygienen och de tilltagande sväljningsproblemen öka risken för aspirationspneumoni som är ett allvarligt tillstånd hos en skör individ.


Salivsekretion

Saliven har många viktiga funktioner. Den smörjer, skyddar, försvarar, spolar rent, underlättar matsmältningen, bidrar till smakupplevelsen, buffrar och lagrar mineral. Därför påverkar muntorrhet mer än livskvaliteten - det har en direkt inverkan på både den allmänna och orala hälsan.

Normalt ska salivsekretionen vid vila ligga på 0,25–0,35 ml/min och vid tuggning på 1–3 ml/min.

I nedanstående tabell anges gränsvärden för låg salivsekretion för både barn och vuxna. Låg uppmätt salivsekretion benämns hyposalivation medan låg upplevd salivsekretion brukar kallas xerostomi.

Tabell 1. Gränsvärden för hyposalivation

ORSAKER

• Ã…lder - generellt sett avtar salivsekretionen med stigande Ã¥lder och. Detta kan delvis orsakas av ökande medicinering med stigande Ã¥lder
  
  
• Kön – kvinnor producerar mindre saliv än män
  
  
• StrÃ¥lning mot huvud- och halsomrÃ¥det ger ofta svÃ¥r muntorrhet
  
  
• Läkemedel
  
  
• Flera systemiska sjukdomar, typiskt autoimmuna (t ex Sjögren syndrom) och endokrina (t ex diabetes)
  
  
• Feber
  
  
• Uttorkning
  
  
• Munandning – speciellt nattetid
  
  
• Ätstörningar kan ge lÃ¥g salivsekretion hos barn och ungdomar
  
  
• Stress och nervositet kan ge tillfällig muntorrhet

Bild 1. Orsaker till muntorrhet kan variera. Illustration modifierad från Bergdahl & Bergdahl.

SYMTOM

• SvÃ¥righeter att tala, tugga och svälja
• SvÃ¥rt att sova dÃ¥ muntorrheten är speciellt uttalad pÃ¥ natten
• Smakstörningar
• Känsla av att ha dÃ¥lig andedräkt
• Ändrade matvanor - exempelvis att småäta och inta mat och dryck även nattetid
• Sveda i munnen
• Känslighet för starka smaker
• Sänkt livskvalitet

Även om individen har låg salivsekretion, upplevs detta som muntorrhet först när salivsekretionen minskats till ca 50 %. Orsaken är troligen att så länge den mukösa sekretionen fungerar någorlunda tillfredsställande, upprätthålls salivens smörjande egenskap utan att individen producerar några större volymer saliv.

KLINISKA FYND

• Karies
  Låg salivsekretion ökar den orala plackbelastningen och förlänger den tid det tar att efter ett kolhydrathaltigt intag av föda eller dryck, återfå ett normalt pH-värde, så kallad oral clearance. Det är en utlösande faktor för:
  • Ökad kariesaktivitet, speciellt buckalt och lingualt
  • Atypisk karies hos barn och ungdomar i underkäksfronten
  • Atypisk karies hos äldre pÃ¥ blottade rotytor och incisalskär
    
    
• Erosionsskador
  Risken för erosionsskador i tandemaljen ökar vid muntorrhet eftersom salivmängd och buffring har stor betydelse för att bromsa eller hindra tanderosion. Detta är speciellt bekymmersamt hos barn och ungdomar och vid ätstörningar.
  
  
• PÃ¥verkan pÃ¥ orala mjukvävnaderna
  En ökad plackbelastning och förlorat salivskydd ger ofta upphov till:
  • Gingivit och blödande tandkött
  • Oral candidos
  • SkavsÃ¥r under proteser

UTREDNING

Anamnes

Man kan inte helt lita till patientens rapportering, då den upplevda muntorrheten inte alltid stämmer överens med den uppmätta salivsekretionen. Det som oftast rapporteras är muntorrhet nattetid då salivationen är minst. Muntorrhet dagtid kompenseras oftast med mer intag av dryck eller ibland ökat småätande. Båda kan leda till att patienten får problem med karies.


Status

Det är svårt att kliniskt upptäcka muntorrhet om man inte är van att titta i munhålan men torra och/eller röda slemhinnor och tunga samt fnasiga läppar kan vara tecken på att saliven inte har tillräcklig smörjande effekt. Ett annat tecken är smackande tal.

BEHANDLING

En muntorr patient är en riskpatient för oral ohälsa. Revisionsintervallen måste anpassas, och insatta åtgärder utvärderas och fortlöpande justeras. Det finns dock några generella råd som både syftar till att skydda den orala slemhinnan och tänderna.

Kost

Vid muntorrhet ökar risken för småätande, intag av söta eller sura drycker och val av mer kolhydratrik och lättuggad kost som är mer kariesframkallande och plackansamlande. Patienten måste få en anpassad kostrådgivning, kanske med hjälp av dietist, speciellt om muntorrheten är kopplad till ett allvarligt sjukdomstillstånd.



Munhygien

Patienten måste få hjälp att optimera sin munhygien genom val av rätt metoder och produkter. I denna rådgivning ligger också att hitta rätt produkter för att lindra muntorrheten. Det bästa är att stimulera befintlig saliv men ofta krävs en saliversättande produkt.

Geler är lätta att använda och passar speciellt bra som slemhinneskydd under natten och för den som bär avtagbar tandprotes. Ofta får man kombinera både en stimulerande och ersättande produkt.


Fluorid

Fluoridtillskott, förutom tandborstning två gånger per dag med fluoridtandkräm, krävs vid förekomst av egna tänder, i första hand sköljning med 0,2 % NaF-lösning.

En del patienter kan dock ha svårt att skölja. För många passar då högfluoridtandkräm eller fluoridgel på tandborste bäst. På kliniken kan frekventa fluoridlackningar utföras.



Gingivit

Vid gingivit kan man periodvis vilja använda klorhexidin. Ordinera under en begränsad tid och följ upp samt kombinera med en tandkräm som inte stör klorhexidinets effekt. Tänk på att munsköljmedel med alkohol ytterligare torkar ut en redan torr munhåla.

Avtagbar tandprotes

Många protesbärare har burit sin tandprotes dygnet runt, vilket en torr slemhinna inte klarar. Patienten måste ta ut protesen nattetid och optimera sin proteshygien. Det uppstår ofta recidiverande orala candidoser och ibland måste antimykotika sättas in. Nystimex är det första valet: sköljning med 3 ml x 4 under en minut och därefter nedsväljning. Om detta inte tolereras, spottas lösningen ut. Observera att ordinationen 1 ml är otillräcklig och att den ska fortsätta i 4 veckor, alltså betydligt längre än fram till symptomfrihet. Används avtagbar protes behöver den också behandlas med att nattetid förvaras i ett glas vatten med några droppar Nystimex. Ibland måste en ny protes göras då svampen lätt får fäste i gammal acryl.

Det kan vara svårt för en del patienter att klara av den omständliga behandlingsregimen med lokalbehandling och då finns systemisk medicinering såsom Diflucan. Detta bör dock initieras av en läkarkontakt vid risk för interaktionsproblematik. Läkarbedömning kan också vara aktuellt för att få en uppdatering av patientens hälsotillstånd, då oral candidos sällan uppkommer som en isolerad företeelse.

UPPFÖLJNING

Har antimykotika satts in, bör effekten utvärderas efter en månad så att inte infektionen återkommer. Om så är fallet, kan compliance ha varit dålig eller bakomliggande faktorer hindra utläkning. En tandläkarkontakt för att utreda lokala faktorer i munnen rekommenderas.

Kontroll av systemiska faktorer såsom järn- eller B12-brist är primärvårdens ansvar, likaså att se över om dubbelförskrivningar av muntorrhetsinducerande preparat föreligger eller om byte kan ske som ger patienten mindre besvär. Ett ansvar är också att informera patienter när en ny medicin, med muntorrhet som känd biverkan, sätts in. En patient med muntorrhet behöver uppmanas att kontrollera sitt munstatus hos tandvården med täta intervaller t ex en gång varje halvår, både av tänder och slemhinnor. Likaså behöver anpassning av munvårdshjälpmedel och munvårdspreparat göras. Rör det sig om svåra besvär bör en remiss till specialist i orofacial medicin skrivas. Sådan kompetens finns på de flesta sjukhus.


 

PROGNOS

Det är tyvärr svårt att bota muntorrhet, behandlingsmålet blir oftast att lindra besvären, förhindra munslemhinneinfektioner och icke reversibla skador på tänderna. Besvären har dock så stor inverkan på det dagliga välbefinnandet att även detta är en god målsättning.


 

REMISS
 

Misstänks muntorrhet, antingen genom att patienten direkt klagar eller att andra tecken finns, bör tandvården kontaktas. Vid lättare besvär, uppmanas patienten kontakta tandläkare eller tandhygienist. Om patienten har så grava besvär att välbefinnande och munhälsa påtagligt försämrats, bör en remiss ställas till specialisttandläkare i orofacial medicin som gör en utredning i samarbete med remittenten. Där ingår mätning av salivationen. Sådan kompetens finns på de flesta sjukhus och remisser tas emot både från sjukvården och tandvården.

ÖVRIGT

Det finns ett särskilt tandvårdsbidrag (STB) som gäller patienter med muntorrhet. Det ingår i Försäkringskassans ersättningar och styrks antingen via ett salivprov på tandkliniken eller ett läkarintyg. Stödet omfattar 600:- per halvår för undersökning och förebyggande åtgärder och är avsett att stötta regelbundna besök hos tandvården. Det kan inte sparas. Se länk för information i referenslistan.

ICD-10

Muntorrhet, ospecificerad R68.2

Referenser

Gerodonti : Äldretandvård i teori och praktik. 2019. Skott O, Wårdh I, Lindmark U och Stenberg I. Förlag: Gothia Fortbildning, Stockholm. ISBN 9789177410782

Hyposalivation and Xerostomia in Dentate Older Adults, Wiener, R. Constance et al., The Journal of the American Dental Association , Volume 141 , Issue 3 , 279 – 284. Länk

Self-reported oral and general health related to xerostomia, hyposalivation, and quality of life among caries active younger adults, Flink H, Tegelberg Å, Arnetz JE & Birkhed D. Länk

Särskilt tandvårdsbidrag, 1177.se. Länk

Salivary flow, saliva, pH and buffering capacity in 70-year-old men and women. Correlation to dental health, dryness in the mouth, disease and drug treatment. Osterberg T, Landahl S, Hedegård B. J Oral Rehabil. 1984 Mar;11(2):157-70. doi: 10.1111/j.1365-2842.1984.tb00565.x. Länk