Labyrintit, akut

BAKGRUND
 

Akut labyrintit är en infektion/inflammation av innerörat som kan orsakas av bakterier, virus, autoimmun påverkan, vaskulär genes eller av specifika läkemedel (aminoglykosider).

Labyrinten är ett samlingsnamn för båggångarna, hörselsnäckan, sacculus och utriculus.

Akut labyrintit kan uppstå som en ovanlig men allvarlig komplikation till en akut mediaotit (AOM), eller en akut meningit. Labyrintit p g a av akut meningit är vanligast hos barn under 2 år. Vuxna drabbas ff a av viralt orsakad labyrintit.

Vid labyrintit ser man ofta påverkan på både hörsel och balans, med rotatorisk yrsel, illamående tillsammans med en uni- eller bilateral hörselnedsättning (HNS), tinnitus, feber och smärta. Notera att feber ibland kan saknas.


Patogenes

Labyrintit indelas grovt i 2 former:
 

• Varig (suppurativ)
  Har dramatiska symtom. Uppstår genom en akut bakteriell invasion i innerörat via runda fönstret (eller i ovanliga fall via ovala fönstret) i samband med en AOM, eller vid en meningit genom spridning via subarachnoidalrummet. Spridning av bakterierna kan även ske hematogent, eller via bendefekter i örat p g a en perilymfatisk fistel, kolesteatom, tidigare öronkirurgi eller skalltrauma. Vid akut suppurativ labyrintit är infektionen våldsam och oftast aggressivt destruerande.
   
• Serös
  Mindre dramatisk i sin framtoning. Orsakas av toxiner eller inflammatoriska mediatorer i samband med en bakteriell AOM, eller av virus som tagit sig in i innerörat. Den serösa labyrintiten är oftast mer beskedlig i sitt förlopp, men kan även vara ett förstadium till en suppurativ labyrintit, varför skyndsam diagnostik och behandling är viktig.
  
  

Etiologi

Bakterier
 

• Streptococcus pneumoniae (pneumokocker)
• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Neisseria meningitidis
• Div andra bakterier (Streptococcus, Proteus, Bacteroides, E.coli, Mycobacterium tuberculosis)
  
  

Virus

Viral genes är ovanligare hos barn.
 

• CMV, parotit, rubella
• HSV, adeno, coxsackie, RS, RSV, influenza, parainfluenza
• Varicella zoster (reaktivering av latent virus kan orsaka herpes-zoster oticus med Ramsay-Hunts syndrom (herpesblåsor + facialispares + ev hörselpåverkan + ev yrsel))
  
  

SYMTOM OCH KLINISKA FYND
 

• Rotatorisk yrsel
• Spontannystagmus
• Illamående och kräkningar
• Medelsvår till svår kombinerad (d v s både konduktiv och sensorineural) hörselnedsättning på sjuka örat
• Tinnitus
• Hög feber - är inte obligat
• Djup öronsmärta och fyllnadskänsla i örat
• Röd buktande trumhinna eller varig/serös flytning i yttre hörselgången om AOM-genes
• Samtidig nackstyvhet och sänkt medvetandegrad - talar för samtidig meningit
• Blåsor på öra eller hörselgång - talar för möjlig varicella-zoster
• Facialispares vid Ramsay-Hunt (se ovan)
  

Observera att små barn kan ha svårt att redogöra för yrsel, men uppvisar dålig balans med falltendens och nystagmus.
 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

• Annan perifer yrsel
  - Mb Menière
  - Vestbularisneuronit
  - Neuroborrelios
  - Vestibulärt schwannom
  - Benign paroxysmal lägesyrsel
• Centralt orsakad yrsel: exempelvis stroke eller MS, migränorsakad yrsel
• Sudden deafness
• Laesio auris interna - d v s neurit i n. vestibulocochlearis
• Extern otit
• Akut gastroenterit - d v s kraftiga kräkningar, hög feber, illamående och känsla av yrsel
  
  

UTREDNING
 

Patient som söker med symtom där undersökning pekar mot denna åkomma skall skyndsamt remitteras till akutsjukhus med ÖNH klinik


Anamnes
 

• Otitanamnes
• Huvudvärk, nackstelhet, ljuskänslighet?
• Tidigare öronkirurgi/cochleaimplantat?
• Ärftlighet för hörselnedsättning eller annan öronsjukdom?
• Nyligen genomgången eller pågående ÖLI?
• Andra pågående infektioner?
• Hudblåsor?
• Tidigare yrselattacker/migrän?
• Tidigare läkemedel med fokus på antibiotikaanvändning?
• Tidigare skalltrauma?
• Medvetandepåverkan/irritabilitet?
• Andra försvårande sjukdomar - diabetes, immunsjukdom, reumatisk sjukdom?

Status
 

• Öronnäsahalsstatus inklusive otoskopi
  - Blåsor på trumhinna? I yttre hörselgång?
  - Perforerad trumhinna? Flytning i örat? Svullen mastoid?
  - Tecken till kolesteatom?
   
• Enklare hörselundersökning (fingerskrap vid öronen, konversationsstämma 1 m), ev Weber och Rinnes test med stämgaffel
  
  

Neurologisk undersökning med kranialnervsstatus
 

• Inkl HINTS (Head impulse test - Nystagmus - Test of Skewness) - för att utesluta central yrsel
  - Notera nystagmusriktning, spontan? Blickriktningsrelaterad?
  - Video
• Finns perifer facialispåverkan?
• Romberg - falltendens, diadokokinesi, finger-näs
• Nackstyvhet?
  
  

Temp

Ofta högfebril, men behöver inte vara så


Lab
 

• CRP
• LPK
• SR
• Blodstatus
• Bakterie och/eller virusodling från ev flytning i öra
• Virusodling från hudblåsavskrap
• Blododling
• Om meningit misstänks - lumbalpunktion

Bilddiagnostik

Behövs ej för diagnostik i det akuta skedet, men i ett senare förlopp kan kartläggning göras med både CT och MR. Detta görs framförallt vid kvarstående besvär i form av balansstörning eller hörselnedsättning, vid oklar orsak eller vid misstanke på ev bakomliggande orsaker som:
 

• Kolesteatom
• Tumör
• Abscess
• Hematom
• Fissurer efter trauma

Övrigt
 

I subakut skede, när patientens tillstånd tillåter, görs audiogram och fördjupade balanstester på en balansmottagning.


 

BEHANDLING
 

Akut remiss, ev telkontakt med öronjour på Öron-näsa-hals-klinik för inläggning.
 

• Där görs Paracentes på trumhinnan om den inte redan perforerat- för odling och dränering
   
• I.v. antibiotika - initialt bredspektum med penetrans till hjärnhinnor, t ex ceftazidime eller cefotaxim i meningitdos. Behandling avsmalnas sedan beroende på infektiöst agens.
   
• Ev kortison vid bakteriell meningit, vilket också kan lindra yrselsymtomen och fördröja/ hindra läkning med förbening av labyrinten (se nedan).
   
• Vid viral genes - behandling med vila, och i.v. vätska, (p.o. kortison i nedtrappning med initialdos 60 mg), samt ev initial antiemetikabehandling.
  
  
  

PROGNOS
 

De akuta yrselproblemen med kräkningar och illamående avtar efter dagar till veckor oavsett genes, medan hörselproblemen kan kvarstå i varierande grad. Vid akut serös labyrintit är prognosen ofta god avseende hörseln, men vid akut suppurativ labyrintit finns hög risk för permanent HNS, p g a labyrithitis ossificans som är en förbening av labyrinten som sker som en senkomplikation till en labyrintit/ meningit. I dessa fall kan cochleaimplantat bli aktuellt, som måste opereras in innan en förbening av cochlea har skett.


 

UPPFÖLJNING
 

Görs på ÖNH-klinik med uppföljning av hörsel och balans och ev komplikationer.


 

Referenser

Complications of acute otitis media in children. Curr Allergy Asthma Rep 2005, 5(4):308-312. Länk

Inner ear and facial nerve complications of acute otitis media, including vertigo. Curr Allergy Asthma Rep 2007, 7(6):444-450. Länk

Intratemporal and intracranial complications of acute otitis media in a pediatric population. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2014, 78(12):2161-2164. Länk

Nystagmus in patients with unilateral acute otitis media complicated by serous labyrinthitis. Acta Otolaryngol 2016, 136(6):559-563. Länk

Medscape. Mark E Boston, MD Associate Professor of Pediatric Otolaryngology, Baylor College of Medicine. Labyrinthitis. Updated: Jan 23, 2017. Länk