BAKGRUND
Huvud- halscancer är ett samlingsbegrepp som innefattar tumörer i:
- Läpp
- Munhåla
- Svalg
- Struphuvud
- Näsa
- Bihålor
- Spottkörtlar
- Metastas på halsen av okänd primärtumör
Inom varje grupp finns subgrupper. Växtsätt, risk för spridning, prognos och behandling kan skilja sig betydligt mellan de olika grupperna. Tyreoideacancer och hudcancer ingår inte i begreppet.
Förutom vid spottkörtelcancer är den dominerande tumörhistologin skivepitelcancer. Incidensen ökar. I dagsläget inrapporteras drygt 1500 fall med huvud- halscancer årligen i Sverige. Den största ökningen ses i gruppen orofarynxcancer (cancer i mellansvalget som innefattar halsmandlar och tungbas) framförallt beroende på ökningen av HPV-relaterade tumörer. Totalt sett är huvud- halscancer en relativt ovanlig cancerform i Sverige varför behandlingen, framförallt kirurgin, är koncentrerad till ett mindre antal centra.
Huvud- halscancer är mycket ovanligt hos barn, men spottkörteltumörer kan förekomma även på barn < 10 år och tonåringar kan drabbas av nasofarynxcancer.
Se separata beskrivningar för respektive diagnos:
- Näs- och bihålecancer
- Läppcancer
- Tungcancer
- Gingivalcancer
- Tonsill- och orofarynxcancer
- Munhålecancer
- Nasofarynxcancer
- Larynxcancer
- Hypofarynxcancer
- Spottkörtelcancer
- Malign körtel hals – CUP
Riskfaktorer
- Tobak
- Alkohol
- Rökning och alkohol i kombination verkar synergistiskt
- Högrisk-HPV
- Dålig munhälsa
- Premaligna förändringar
- Övriga riskfaktorer som t ex ädelträdamm och joniserande strålning
Det föreligger inte någon tydlig hereditet för huvud- halscancer.
SYMTOM
Även vid lokalt och lokoregionalt avancerad tumör saknas ofta distansmetastasering. Symtom beror på tumörens lokalisation och beskrivs närmare under respektive tumörgrupp. Misstanke om huvud- halscancer ska fattas vid:
- Nytillkommen förstorad lymfkörtel eller knuta på halsen som inte varierar i storlek
- Nytillkommen ensidig nästäppa som inte växlar sida
- Återkommande ensidig blodig sekretion från näsan
- Synlig eller palpabel tumör i näsa, munhåla eller svalg
- Heshet i mer än 3 veckor utan förbättring
- Sväljbesvär eller klumpkänsla med smärta upp mot öronen
- Sår i munhåla, på tunga eller läppar som inte läker (> 3 veckor)
- Ensidig serös mediaotit hos vuxna (otosalpingit)
- Knuta i spottkörtel
DIFFERENTIALDIAGNOSER
- Benigna slemhinnetumörer (t ex papillom) och spottkörteltumörer (adenom)
- Premaligna slemhinneförändringar som t ex leukoplakier (vita fläckar) och erytroplakier (rödaktiga fläckar) och lindriga eller måttliga dysplasier (cellförändringar)
- Inflammatoriska och infektiösa tillstånd, t ex tandköttsinflammation och svampinfektioner
- Vid lymfkörtelförstoring på halsen: lymfom och infektiösa tillstånd
- Benigna halscystor
UTREDNING
Utredning av huvud- halscancer sker inom ramen för standardiserat vårdförlopp, SVF. Då en person som söker inom t ex primär- eller tandvård misstänks ha en tumör i huvud- halsområdet bör denna skyndsamt remitteras till ÖNH-klinik. Inremitterande kan påbörja viss provtagning, men detta får inte fördröja remiss och vidare utredning. Tag gärna kontakt med närliggande ÖNH-klinik för att diskutera om någon specifik primär utredning kan vara aktuell. I normalfallet erhåller patienten en snabb tid (i regel inom en vecka) för undersökning på ÖNH-klinik.
Vårdförloppet (SVF) startas av ÖNH-läkare som bedömer att det finns en välgrundad misstanke om cancer efter klinisk undersökning. Beskrivning av vårdförloppet hittas på Cancercentrums hemsida för Standardiserat vårdförlopp huvud- och halscancer.
Flertalet patienter som remitteras till ÖNH-läkare med misstanke om huvud- halscancer visar sig efter bedömning eller utredning inte ha cancer. Då man vet att tiden är en viktig prognostisk faktor där tidigt upptäckta tumörer ofta har en bättre prognos är det viktigt att vara uppmärksam på symtom som ibland är diffusa. Patienten ska informeras om att han eller hon remitteras på misstanke om huvud- halscancer och utredningen kan för vissa patienter gå överrumplande fort.
Då utredningen är klar ska alla patienter med huvud- halscancer (undantag läppcancer T1N0M0) ges ett behandlingsförslag efter diskussion vid multidisciplinär konferens (MDK) vid universitetssjukhus.
Anamnes
- Duration och allvarlighetsgrad av aktuella symtom?
- Funktionsbortfall som t ex känselnedsätting, ansiktsförlamning, luktbortfall, oförmåga att svälja?
- Riskfaktorer? Ofta finns koppling till tobak och alkohol
- Samsjuklighet? Om patienten t ex har grav hjärt- kärlsjukdom eller lungsjukdom kan detta begränsa möjligheter till åtgärder som kräver narkos och långa operationer. Även andra kroniska sjukdomar vara avgörande vid val av en ofta krävande onkologisk eller kirurgisk behandling.
- Är patienten tidigare behandlad för malign sjukdom i huvud- halsområdet? Detta kan påverka risk för ny tumör och begränsa behandlingsalternativen.
Status
- Fullständigt öron-, näs- och halsstatus kompletterat med klinisk bedömning av samsjuklighet
- Fullständigt ÖNH-status innefattar inspektion av samtliga slemhinneytor i näsa, munhåla, svalg och området i och runt struphuvudet samt noggrann palpation av spottkörtlar och lymfkörtelstationer. Ofta krävs viss vana hos undersökaren och ibland specialinstrument. Palpation av förändringar i munhåla och munbotten gör man med fördel bimanuellt med ett handskbeklätt finger i munnen och ett annat från halsens utsida. Även öronstatus är viktigt då obstruerande tumörer i svalget kan ge otosalpingit (öronkatarr) och tumörer i svalget kan ge smärtutstrålning mot öronen som då är statusmässigt normala.
- Oklara slemhinnesår och asymmetrier noteras
- Ansiktsförlamning i kombination med knuta i öronspottkörtel inger hög misstanke om malignitet
- Ensidiga smärtor eller besvär utan rimlig förklaring bör utredas
- Oklar knuta på halsen bör utredas. En hård oöm nytillkommen resistens på halsen som är fixerad mot underlaget inger hög misstanke om malignitet, men en vanlig missuppfattning är att en knuta är ofarlig om den är ruckbar.
- Undersökningen kan behöva kompletteras med undersökning, palpation och endoskopi med biopsi i narkos av ÖNH-läkare.
Lab
- Inga tumörspecifika lab-markörer finns tillgängliga för huvud- halscancer. I utredningen ingår oftast ett grundläggande blodstatus och ibland kan kompletterande provtagning behövas i differentialdiagnostiskt syfte, t ex om misstanke på lymfom uppstår vid lymfkörtelförstoring på halsen.
- S-krea behövs inför beställning av datortomografi med intravenös kontrast
Bilddiagnostik
- Fotodokumentation av statusfynd
- DT och/eller MR av huvud-halsområdet och thorax ingår oftast i utredningen då välgrundad misstanke om huvud- halscancer finns. Undersökningarna som vanligen beställs av utredande ÖNH-läkare kan med fördel planeras tillsammans med subspecialiserad tumörläkare. Ultraljud av halsens lymfkörtlar kan vara ett alternativ.
- I vissa fall utförs PET-undersökning efter specialistbedömning
Övriga undersökningar
- Biopsi eller mellannålsbiopsi av primärtumör om den sitter tillgängligt. Undvik excisionsbiopsi av oklar förändring.
- Cytologisk diagnostik eller mellannålsbiopsi av misstänkta halslymfkörtelmetastaser, gärna ultraljudslett. Undvik öppen biopsi.
BEHANDLING
Behandlingen kan skilja sig betydligt beroende på tumörstadium och subgrupp. Kirurgi och strålbehandling utgör basen för botande (kurativt syftande) behandling. Valet styrs av ett flertal faktorer. Generellt är kirurgi är vanligare vid läpp- och munhålecancer och strålbehandling vanligare vid svalgcancer.
Ofta behandlas tumörer i ett tidigt stadium med antingen kirurgi eller strålbehandling, medan tumörer i ett mer avancerat stadium ofta kräver kombinationsbehandling.
Medicinsk behandling med cytostatika och tyrosinkinashämmande antikropp kan i vissa fall ges som tillägg och immunologisk behandling är nu godkänd i monoterapi vid palliativ behandling och svikt på cytostatika.
UPPFÖLJNING
Alla patienter med diagnostiserad huvud- halscancer registreras i ett nationellt kvalitetsregister (SweHNCR) för att man ska kunna följa incidens, ledtider för utredning och start av behandling, rekommenderad och utförd behandling, samt uppföljning och eventuella recidiv.
I samband med att utredning och ett Standardiserat Vårdförlopp startas ska patienten erbjudas en kontaktsjuksköterska.
Efter avslutad behandling erbjuds alla patienter uppföljning i 5 år. Endoskopiska undersökningar i narkos och radiologiska kontroller utförs vid behov, men är inte rutin för alla patienter.
Förutom läkarkontroller kan uppföljning ske av kontaktsjuksköterska, och vid behov kopplas annan paramedicinsk personal, t ex dietist, tandhygenist, kurator, logoped eller fysioterapeut in.
Vid uppföljande kontroller bör stor vikt läggas vid att inte bara kontrollera för eventuellt recidiv av tumörsjukdom, utan även vid att bedöma biverkningar och funktionsbortfall efter behandling.
PROGNOS
Då gruppen huvud- halscancer består av flertalet subgrupper med skiftande incidens och överlevnadssiffror bör siffror för gruppen som helhet tolkas med försiktighet. Relativ 5-årsöverlevnad för gruppen som helhet ligger idag 65–70 %.
REMISS
Uppstår misstanke om huvud- halscancer ska remiss omgående (samma dag) gå till utredande ÖNH-klinik. Ett noggrant ÖNH-status som beskrivits ovan dokumenteras i remissen, men kompletterande besök för utvidgad undersökning och provtagning får inte försena remissen.
Vid tveksamheter om man bör komplettera med undersökningar kan man oftast ta telefonkontakt med dagbakjour eller motsvarande vid närmsta ÖNH-klinik för diskussion. Vanligen är det utredande ÖNH-läkare som beställer och riktar provtagning och radiologisk utredning. Remissen kan märkas med ”SVF”, ”misstanke om cancer” eller motsvarande beroende på lokala förhållanden, men en eventuell utredning enligt SVF startas av ÖNH-läkare efter klinisk undersökning. Patienten ska informeras om att hen remitteras p g a tumörmisstanke.
Referenser
Nationellt vårdprogram Huvud- och Halscancer, Rekommendationer utarbetade av nationell arbetsgrupp och fastställda av Regionala cancercentrum i samverkan efter uppdatering 2019-02-05. Länk
