BAKGRUND
Klåda i örat, sekretion, smärta och lockkänsla är symtom som kan bero på olika typer av inflammationstillstånd i hörselgångshuden. Tillstånden kan sammanfattas under begreppet extern otit, i motsats till sjukdomstillstånd som engagerar mellanörat. När sjukdomsprocessen även inbegriper trumhinnan används begreppet myringit. Beroende på orsak kan man grovt dela in extern otit i eksematös, infektiös och cirkumskript.
- Eksematös extern otit kan orsakas av lokal hudreaktion, men även hudsjukdomar av systemisk karaktär kan ligga bakom. Klåda i hörselgångsmynningen med endast diskret fynd av torr och fjällande hud är vanligt.
- Infektiös extern otit beror på en cellulit engagerande hud och underhud med akut inflammation och varierande grad av ödem. Tillståndet är oftast bakteriellt, men även externa otiter orsakade av svamp (otomykos) förekommer.
- Cirkumskript extern otit eller hörselgångsfurunkel innebär en infektion i en eller flera talg- eller hårsäckskörtlar i hörselgångens yttre tredjedel.
- Myringit, den infektiösa eller inflammatorisk processen i hörselgången kan gripa över på trumhinnan. Då bör diagnosen myringit användas. Blåsor på trumhinnan (bullös myringit) kan ses vid akut otit. Då är det en följd av mellanöreinfektionen. Kronisk granulomatös myringit kan progrediera och resultera i förtjockning av trumhinnan och ibland stenosering av inre delen av hörselgången. Viktigt att tänka på detta vid långvarig till synes banal extern otit! Remiss till ÖNH-specialist i god tid viktigt för att undvika den utvecklingen.
ORSAKER
Eksematös extern otit
Eksematös extern otit kan orsakas av överdriven rengöring av hörselgångshuden när öronvax (cerumen) avlägsnas. Vaxet utgör en viktig barriär mot fukt och infektion. Epitelet kan skadas och skyddet mot irritanter och eventuella allergen minskar. Analysera möjliga orsaksfaktorer. "Det smalaste föremål som får komma in i örat är armbågen!"
Eksem i hörselgång eller ytteröra kan vara ett uttryck för hudsjukdomar såsom:
- Atopisk dermatit
- Psoriasis
- Seborroisk dermatit
- Allergisk (t ex nickelallergi) eller icke allergisk kontaktdermatit
Bullerskyddsanvändning och tättsittande hörapparatinsats ökar värme och fuktighet i hörselgången, vilket kan bidraga till eksem, bakterietillväxt och infektiös extern otit.
Infektiös extern otit
Infektiös extern otit orsakas vanligen av bakteriell infektion av hörselgångshuden. Tillståndet är vanligt efter frekventa bad i bassäng eller havsbad i varma trakter och benämnes därför ofta ”swimmers ear”. De vanligaste bakteriefynden är Pseudomonas aeruginosa (20-60 %) och Staphylococcus aureus (10-70 %), ofta förekommande i blandflora.
Svampinfektion är ovanligt som primär orsak, men är vanligt vid kronisk extern otit, samt efter långvarig lokalbehandling med kombinationspreparat med steroid och antibiotikum.
Cirkumskript extern otit
Cirkumskript extern otit (furunkel i hårfollikel eller talgkörtel) uppkommer ofta utan känd orsak. Ökad värme och fuktighet liksom manipulation med tops kan sannolikt vara bidragande.
SYMTOM
Eksematös extern otit
Vid eksematös extern otit förekommer ofta endast klåda. Vid mer uttalat eksem tillkommer sekretion och eventuellt smärta. Hörselgången blir sällan så svullen att hörseln påverkas. Ibland leder eksemet till sprickbildning och sekundär bakteriell infektion, ibland med blodig sekretion.
Infektiös extern otit
Infektiös extern otit kan debutera med klåda och obehagskänsla för att ibland snabbt förvärras med smärta, svullnad och betydande ömhet. Svullnaden samt ansamlingen av sekret och deskvamerat epitel (detritus) kan göra hörselgången helt igentäppt och orsaka hörselnedsättning av ledningshindertyp. Om processen griper över på trumhinnan (myringit) påverkas hörseln ytterligare. Närheten till käkleden kan orsaka smärta vid tuggrörelser. Svullna ömma lymfkörtlar kan uppträda regionalt.
Cirkumskript extern otit
Circumskript extern otit är ofta mycket smärtsamt. Initialt kan öronvärk föreligga utan att man ser mer än en diskret svullnad. Efter något dygn kan man eventuellt palpera en distinkt lokaliserad ömhet och inom några dygn kan svullnaden koncentrera sig i ett begränsat område - talg- eller hårkörtelinfektionen "mognar" och en abscess har uppkommit.
KLINISKA FYND
Eksematös extern otit
Eksem i hörselgångsmynningen utgörs av rodnad, lätt svullnad och mer eller mindre uttalad hudfjällning. Klådan kan vara uttalad trots diskret eksem. Vid mer uttalat eksem med sekretion, svullnad och sekundärinfektion kan stora delar av ytterörat engageras.
Infektiös extern otit
Vid infektiös extern otit är hörselgångsmynningen mer eller mindre svullen, ibland helt tilltäppt och öm vid palpation mot tragus. Serös eller purulent flytning kan förekomma, och hörselgången kan vara utfylld av detritus ända in till trumhinnan.
Vid svampinfektion (otomykos) kan svampkolonier iakttagas med undersökningsmikroskopet. Candida- och Aspergillusarter är de vanligaste fynden.
Erysipelas (rodnat, svullet ytteröra) kan förekomma som komplikation.
Cirkumskript extern otit
Cirkumskript extern otit (hörselgångsfurunkel) kan ses som en lokaliserad öm svullnad, ibland fluktuerande. Spontanperforation förekommer vid ytlig abscessbildning.
DIFFERENTIALDIAGNOSER
Viktigt är att klargöra om samtidig mellanöresjukdom föreligger, d v s trumhinneperforation, p g a akut eller kronisk otitis media eller plaströrsbehandling. Vid plaströrsotit är smärtsam hörselgångsinflammation p g a Pseudomonas aeruginosa vanligt.
Kan trumhinnan ej inspekteras kan perforation eller plaströr eventuellt verifieras med tympanometri. Stämgaffelprov utföres för att verifiera hörselnedsättning av ljudledningshindertyp. Benledningen hörs då tydligare än luftledningen.
Andra tänkbara orsaker till beskrivna symtombilder är:
- Vaxpropp med sekundär hudinfektion
- Hörselgångskolesteatom
- Malign extern otit (bendestruerande infektionsspridning i temporalbenet)
- Hörselgångscancer
- Zoster oticus (Herpes zoster infektion med öronengagemang)
Hörselgångsinflammation vid exostoser (benutväxter) kan misstolkas som uttalad svullnad av hörselgångshuden.
UTREDNING
Terapiresistent eller återkommande eksematös extern otit bör föranleda konsultation hos dermatolog för epikutantest. Speciellt vid förekomst av andra hudmanifestationer finns det anledning att klargöra om kontaktallergi kan föreligga mot nickel, krom, ingredienser i schampo, salvor och hårspray.
Vid infektiös extern otit som inte läker ut med gängse behandling (se nedan) bör odling avseende bakterier och vid behov också svamp tas. Datortomografi för att visualisera benstrukturerna i hörselgång och mellanöra görs vid misstanke om malign extern otit, kolesteatom eller bendestruerande malignitet. Stämgaffelprov samt hörselprov med luft- och benledningsmätning kan behövas för att klargöra orsaken till hörselnedsättning.
BEHANDLING
Det är viktigt att klargöra om trumhinnan är hel innan man tar ställning till vilka preparat som kan användas! Vid oklarhet måste man begränsa sig till att använda preparat som inte visat sig innebära risk för ototoxicitet. Terracortril med Polymyxin B och/eller Ciloxan kan då användas i avvaktan på att mellanörestatus kan klargöras.
Eksematös extern otit
Undvik att exponera hörselgången för schampo, vatten e t c. Beroende på eksemets svårighetsgrad användes grupp II-steroid som hydrokortison (Locoid) lösning 0,1 % eller grupp III-steroid som betametason (Diprotit) lösning 0,05 %. Risk för hudatrofi och trumhinneperforation föreligger vid långvarig oförsiktig användning av stark steroidlösning. Varje behandlingstillfälle med grupp III-steroidlösning bör därför inskränkas till 4-5 dagar. Utebliven effekt bör föranleda ny undersökning.
Om eksemet endast engagerar den yttre delen av hörselgången kan lösning eller kräm (Locoid alt kortvarig behandling med grupp III-steroidkräm) appliceras med en tops. . Det är viktigt att lösningen inte onödigtvis når trumhinnan. Vid omfattande engagemang av ytterörat kan handläggning tillsammans med hudspecialist rekommenderas.
Infektiös extern otit
Vid infektiös extern otit är atraumatisk mekanisk rengöring med sug under observation i mikroskop tillrådligt. Saknas förutsättning för detta kan försiktig rengöring med bomullspinnar eller sköljning med kroppsvarm koksaltlösning eller Alsollösning utföras.
Vid svullen hörselgång appliceras tamponad fuktad med Alsolsprit 1 % + 10 % i hörselgången med örontång. Tamponaden anfuktas flera gånger dagligen med Alsolsprit och bytes efter 1-2 dygn. När svullnaden minskat kan man använda tamponad med mild glukokortikoid (grupp I) + antibiotikakombination (Terracortril med Polymyxin B, TcPB). När svullnaden avtagit kan lokalbehandling med grupp III-steroid alternativt TcPB-droppar prövas.
Burow's lösning består av aluminiumacetat/acetotartrat och ättiksyra. Lösningen finns som receptfri öronspray Otinova. Den har en anti-bakteriell, anti-mykotisk och adstringerande effekt, och kan vara effektivt både som profylax och behandling av infektiös extern otit vid säkerställande av att hel trumhinna föreligger.
Vid misstänkt eller säkerställd Pseudomonas aeruginosa-infektion kan ciprofloxacin lösning 3 mg/ml (Ciloxan örondroppar) användas när annan lokalbehandling (rensugningar, alsolsprit-tamponad, TcPB-droppar) ej snabbt ger resultat. Ciloxan örondroppar ger så kraftig koncentrationsökning lokalt att risken för resistensutveckling anses obefintlig. Ciprofloxacin finns i en beredning med steroid (ciprofloxacin/fluocinolonacetonid) i form av Cetraxal Comp som kan användas även vid plaströrsotit.
Vid betydande svullnad, smärta och regionala lymfadeniter bör ÖNH-specialist tidigt konsulteras för att säkerställa diagnos. Peroral eller i svåra fall intravenös antibiotikabehandling (vanligen mot Staphylococcus aureus eller Pseudomonas aeruginosa) kan då vara aktuellt.
Vid svampinfektion (otomykos) är rensugning viktigt och lokalbehandling med flumetason-kliokinol (Locacorten-Vioform örondroppar) oftast verksamt.
Vid bristande effekt av lokalbehandling och hotande komplikation (djupgripande myringit, invasiv otomykos) bör ÖNH-specialist konsulteras. Systembehandling med triazolderivat kan behöva tillgripas (Diflucan, Fluconazol). Applikation på hörselgångshuden av Metylrosanilin APL, kutan lösning 0,5 % kan göras för att motverka svampväxt. Applikationen görs med bomullspinne eller genom kortvarig inläggning av tamponad fuktad med lösningen.
Cirkumskript extern otit (hörselgångsfurunkel)
Tamponad indränkt med Alsolsprit 1 % + 10 % liksom vid infektiös extern otit. Liten incision kan övervägas vid ytligt liggande abscess. Vid svårare infektionstecken, feber och sjukdomskänsla kan inläggning för i.v. antibiotikabehandling övervägas.
Smärtbehandling
Smärtbehandling med paracetamol är ofta tillräckligt, vid betydande smärta och svullnad kan antiinflammatorisk behandling med tabl. Ibuprofen (Vuxna och barn över 12 år: 200-400 mg givet som enkeldos eller 3-4 gånger per dygn).
UPPFÖLJNING
Vid extern otit och samtidig kronisk mellanöresjukdom (kronisk otit, plaströrsbehandling) bör ÖNH-specialist konsulteras, liksom vid misstanke om malign extern otit. Misstanke bör väckas vid utebliven förbättring inom några veckor och samtidig svår smärta. Riskfaktorer är diabetes, immunosuppresiv terapi och hiv.
Extern otit hos hörapparatbärare bör vid utdraget förlopp handläggas av ÖNH-specialist/audiolog i samarbete med audionom. Vid behov bör material och/eller utformning av hörselgångsinsats ändras.
ICD-10
Extern otit, ospecificerad H60.9
Akut myringit H73.0
Kronisk myringit H73.1
Referenser
Acute Otitis Externa: An Update. Schaefer,P and Baugh,RF. American Family Physician. 2012, Vol. 86, Number 11 .Free article. Länk
Interventions for acute otitis externa. Kaushik V, Malik T, Saeed SR. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD004740. Länk
Otomycosis: Diagnosis and treatment. Vennewald I & Klemm E. Clinics in Dermatology (2010) 28, 202-211. Länk
Ytterörat och hörselgången. ÖNH-handboken. Studentlitteratur 2010. Redaktörer Janne Friis-Liby och Anita Groth. Sid 20-31.
Ototoxicity of Ototopical Drops-An Update.Haynes, D.S. , Rutka, J. , Hawke, M. (2007) Otolaryngologic Clinics of North America 40 (2007) 669-683. Länk
Extern otit-Burows lösning åter till heders.Örnhagen H,Lundberg C & Sandelin O.Allmänmedicin 2, 2013, 40-41. Länk
Initial management of necrotizing external otitis: errors to avoid. Guevara N, Mahdyoun P, Pulcini C et al. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis.2013 Jun;130(3):115-21. Länk
Myringitis: An update.K. Devaraja. J Otol. 2019 Mar; 14(1): 26–29. Länk
