BAKGRUND
Eosinofil esofagit (EoE) är den vanligaste orsaken till esofageala sväljningsbesvär hos vuxna och är den efter GERD vanligaste orsaken till esofagit. EoE är en kronisk sjukdom med fluktuerande förlopp där etiologin inte fullt ut är fastställd, men den uppfattas vara triggad av i esofagus passerande födoämnesallergen och inflammationen har visat sig vara Th2-medierad och IgG-medierad. Både barn och vuxna kan drabbas och diagnosen ställs vanligast hos barn i tonåren och hos vuxna i åldern 30–50 år. Tillståndet är vanligare bland män (3:1).
EoE kallas även för ”allergisk matstrupe” och har varit känd sedan ca 10–20 år. Samtidig förekomst av annan allergi/atopi förekommer i upp till 80 %. Incidensen/prevalensen är liksom för andra allergiska sjukdomar ökande och det finns studier som visar på att den i Sverige kan vara så hög som 0,5–1 %. Bland patienter som genomgått övre endoskopi har frekvensen av EoE visat sig vara 7 %, bland de med samtidig dysfagi 22 % och bland patienter med födoämnesobstruktion i esofagus 50 %.
Diagnoskriterier är: Esofageala symtom (hos vuxna oftast sväljningsbesvär) samt en eosinofil inflammation i esofagusslemhinnan (≥ 15 eosinofiler/högförstoringsfält, eller ≥ 60 eosinofiler/mm2) vilket kräver biopsier via esofagoskopi.
Under hösten 2020 har en nationell riktlinjer för EoE både för barn och vuxna publicerats på uppdrag av Svensk Gastroenterologisk respektive Svenska barnläkarföreningen.
Se även behandlingsöversikt - Eosinofil esofagit hos barn och ungdomar
SYMTOM
Endast i undantagsfall leder sjukdomen till viktnedgång och nedsatt allmäntillstånd (alarmsymtom) – då bör tumör uteslutas skyndsamt.
- Esofageala sväljningsbesvär
Patienten beskriver ofta hur maten går trögt ner i magen, s k upphakningar.
- Födoämnesobstruktion
I upp till 50 % finns en bakomliggande EoE. Dessa patienter bör därför alltid biopseras!
- Reflux
Kan vara en del i den esofageala dysfunktionen men patienten kan också ha två diagnoser.
- Bröstsmärta
Smärtor i samband med måltid och framför allt vid bolusobstruktion
Barn uppvisar ofta en något annorlunda symtombild med:
- Refluxliknande symtom
- Sväljningsbesvär
- Kräkningar
- Magsmärtor
- Matvägran
- Påverkad vikt och längdtillväxt
DIFFERENTIALDIAGNOSER
- Refluxesofagit
- Tumör
- Akalasi
- Striktur
- Esofageal spasm
UTREDNING
Anamnes
- Kartlägg symtombild – ofta har patienten anpassat sig till sina symtom och behöver därför få tid att svara på frågor som t ex: Tar måltiderna lång tid? Behov av ökad mängd vätska vid måltid? Undvikande beteende, både val av födoämne eller omständigheter. Till exempel så beskriver patienter inte sällan att man undviker att äta i sociala sammanhang och undviker förodämnen som t ex kött eller ris.
- Har patienten någon annan allergi?
Undersökningar
- Esofagoskopi
Alla patienter med symtom som inger misstanke om EoE bör esofagoskoperas och biopseras. Två biopsier tas från vardera proximala, mellersta och distala esofagus. (Antal eosinofiler/HPF efterfrågas specifikt på PAD-remissen.) Biopsier tas från ventrikel och duodenum hos barn samt hos vuxna med symtom från mag-tarmkanalen. I 25 % av fallen ser slemhinnan helt normal ut. I 75 % av fallen ses typiska tecken till EoE:
Tecken till fibros:
- Trakealisering
- Striktur
- ”Small caliber esophagus”
Inflammatoriska tecken:
-
- Längsgående fåror
- Skör slemhinna "crepe paper mucosa"
- Ödematös slemhinna Vita plack/Exudates
- Pricktest
För utredning av patientens övriga allergier (som troligtvis inte är kausala för EoE)
- Spirometri
Vid andningspåverkan
BEHANDLING
Hittills har behandlingen baserats på klinisk erfarenhet med stöd från expertkonsensus i såväl USA som Europa som är baserat på stark evidens för histologisk och klinisk effekt av peroral topikal kortikosteroidbehandling, protonpumpshämmare och eliminationsdieter (i nämnd ordning). Sedan några år finns ett godkänt läkemedel för EoE i delar av Europa och sedan 2019 även godkänt för förskrivning i Sverige, Jorveza som är en munsönderfallande tablett innehållande budesonid 0,5 mg och 1 mg.
Therapeutic algorithm proposed for eosinophilic esophagitis in clinical practice.
Topikal behandling
Topikal behandling med kortison ger klinisk och histologisk remission i upp till 90 % och rekommenderas som förstaval behandling till patienter med tecken till fibrotisering. Oral/esofageal candidos finns beskrivet som biverkan i < 10 % (vid candidainfektion rekommenderas 2 veckors behandling med nystatin. Kortisonbehandlingen behöver inte avbrytas.)
Till vuxna ges en av följande:
- Budesonid munsönderfallande tablett (Jorveza) 2 mg/dag fördelat på 2 doser. Behandlingstid 6 veckor, kan förlängas i ytterligare 6 veckor vid utebliven remission. Nyligen publicerade studier har visat god remission och säkerhet även vid långtidsbehandling i 48 veckor.
Efter intag av läkemedel bör patienten inte dricka eller äta något på minst 30 minuter, helst längre. Patienten bör informeras om att det är viktigt att inte skölja bort effekten i matstrupen. Därav är den viktigaste tabletten den som tas på kvällen, efter munhygien, som ger lång effekt nattetid.
Spraybehandling med klinisk god erfarenhet med stöd av internationell expertkonsensus:
- Budesonid (Rhinocort Aqua nässpray) (Desonix nässpray) 2000 mikrog/dag
- Flutikasonpropionat (Flutide Nasal) 1760 mikrog/dag
- Mometason (Nasonex) 800 mikrog/dag
Behandling rekommenderas i 8 veckor. Läkemedlet administreras som spray via munnen uppdelat på 2–4 ggr per dag. Efter intag av läkemedel bör patienten inte dricka eller äta något på minst 30 minuter.
Barn ges en av följande:
- Flutikasonpropionat (Flutide Nasal) 800 mikrog/dag
- Mometason (Nasonex) 800 mikrog/dag
- Budesonid 1-2 mg/dag uppdelat på 2 doser
Protonpumpshämmare
Protonpumpshämmare – är enkla att administrera men ger klinisk och histologisk remission hos endast ca 50 % av EoE-patienterna. T ex omeprazol 20 mg x 2, 8 veckors behandling.
Eliminationsdiet
“6-food elimination diet” har visat god histologisk och symtomatisk utläkning hos > 70 %, bland både barn och vuxna. Det krävs dock upprepade esofagoskopier då den kliniska nyttan av allergitester för identifiering av livsmedelstriggers hos EoE-patienter är låg. Handläggningen bygger istället på att identifiera allergenet genom elimination/provokation.
Kirurgisk behandling
Hos patienter som trots antiinflammatorisk behandling har en kvarstående esofageal striktur kan dilatation övervägas. 75 % förbättras i sin dysfagi. Risken för perforation är < 1 %. Om möjligt bör patienten medicinerats med topikal kortisonbehandling 3 månader före och även efter dilatation.
UPPFÖLJNING
EoE är en kronisk sjukdom som obehandlad med tiden leder till fibrotisering och strikturering av esofagusväggen. Sjukdomen har ett flukturerande förlopp och det är viktigt att patienten vet var denne ska vända sig när symtomen eventuellt förvärras. Esofagoskopi med biopsi bör då erbjudas för att utvärdera graden av inflammation.
Efter behandling (oavsett typ) bör patienten följas upp och optimalt är att efter varje behandlingskur göra ny skopi för att utvärdera den histopatologiska effekten och bedöma vilken behandling som passar för just denna patienten, detta oavsett klinisk/symtomatisk effekt. Vid utebliven symtomlindring bör alltid ny skopi genomföras.
Rekommendationer kring långtidsbehandling finns ännu ej säkerställt men flera studier pågår. Då sjukdomen är kronisk är risken stor att inflammationen snart återkommer då en behandlingskur avslutas. Man bör överväga långtidsbehandling framför allt hos patienter med stor symtombörda eller tecken till fibrotisering.
PROGNOS
EoE är en kronisk sjukdom med flukturerande symtomförlopp. Det finns inga hållpunkter för att EoE är ett premalignt tillstånd.
ICD-10
Eosinofil esofagit K20.9A
Referenser
Mer information hittas på EUREOS. Länk
Alfredo J Lucendo, Javier Molina-Infante, Ángel Arias, Ulrike von Arnim, Albert J Bredenoord, Christian Bussmann, Jorge Amil Dias,8 Mogens Bove, Jesús González-Cervera, Helen Larsson, Stephan Miehlke, Alexandra Papadopoulou, Joaquín Rodríguez-Sánchez, Alberto Ravelli, Jukka Ronkainen, Cecilio Santander, Alain M Schoepfer, Martin A Storr, Ingrid Terreehorst, Alex Straumann, and Stephen E Attwood. Guidelines on eosinophilic esophagitis: evidence-based statements and recommendations for diagnosis and management in children and adults. United European Gastroenterol J. 2017 Apr; 5(3): 335-358. Länk
Dellon ES, Gonsalves N, Hirano I, Furuta GT, Liacouras CA, Katzka DA. ACG clinical guideline: Evidenced based approach to the diagnosis and management of esophageal eosinophilia and eosinophilic esophagitis (EoE). Am J Gastroenterol 2013; 108(5): 679-92; quiz 93. Länk
Ronkainen J, Talley NJ, Aro P, et al. Prevalence of oesophageal eosinophils and eosinophilic oesophagitis in adults: the population-based Kalixanda study. Gut 2007; 56(5): 615-20. Länk
Dellon ES. Epidemiology of eosinophilic esophagitis. Gastroenterol Clin North Am 2014; 43(2): 201-18. Länk
Nationell riktlinje 2020. Utredning och behandling av eosinofil esofagit (svenskgastroenterologi.se). Länk
Vårdprogram för eosinofil esofagit hos barn och ungdomar (barnlakarforeningen.se). Länk
Hirano I, Moy N, Heckman MG, Thomas CS, Gonsalves N, Achem SR. Endoscopic assessment of the oesophageal features of eosinophilic oesophagitis: validation of a novel classification and grading system. Gut. 2013 Apr;62(4):489-95. Länk
Papadopoulou A, Koletzko S, Heuschkel R, et al. Management guidelines of eosinophilic esophagitis in childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014; 58(1): 107-18. Länk
Lucendo AJ, Miehlke S, Schlag C, Vieth M, von Arnim U, Molina-Infante J, Hartmann D, Bredenoord AJ, Ciriza de Los Rios C, Schubert S, Brückner S, Madisch A, Hayat J, Tack J, Attwood S, Mueller R, Greinwald R, Schoepfer A, Straumann A; International EOS-1 Study Group. Efficacy of Budesonide Orodispersible Tablets as Induction Therapy for Eosinophilic Esophagitis in a Randomized Placebo-Controlled Trial. Gastroenterology. 2019 Jul;157(1):74-86.e15. Länk
Straumann A, Lucendo AJ, Miehlke S, Vieth M, Schlag C, Biedermann L, Vaquero CS, Ciriza de Los Rios C, Schmoecker C, Madisch A, Hruz P, Hayat J, von Arnim U, Bredenoord AJ, Schubert S, Mueller R, Greinwald R, Schoepfer A, Attwood S; International EOS-2 Study Group. Budesonide Orodispersible Tablets Maintain Remission in a Randomized, Placebo-Controlled Trial of Patients With Eosinophilic Esophagitis. Gastroenterology. 2020 Nov;159(5):1672-1685.e5. Länk
Lucendo AJ, Arias Á, Molina-Infante J. Efficacy of Proton Pump Inhibitor Drugs for Inducing Clinical and Histologic Remission in Patients With Symptomatic Esophageal Eosinophilia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016 Jan;14(1):13-22.e1. Länk
Arias A, Gonzalez-Cervera J, Tenias JM, Lucendo AJ. Efficacy of dietary interventions for inducing histologic remission in patients with eosinophilic esophagitis: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2014; 146(7): 1639-48. Länk
