Andningshinder, vuxna – differentialdiagnostik

BAKGRUND

Höga andningshinder medför svårigheter att andas. Andningspåverkan kan vara allt från lindrig till ett svårt, akut livshotande tillstånd.


Orsaker
 

• Infektion
• Allergi
• Mekaniskt hinder
• Trauma
• Tumör

För differentialdiagnostik vid höga andningshinder hos barn, se länk:

PM - Höga andningshinder hos barn - differentialdiagnostik

INFEKTION
 

AKUT EPIGLOTTIT
 

Vaccinationer mot H. Influenzae har medfört att akut epiglottit blivit allt ovanligare. Epiglottit ses numera också oftare hos vuxna än hos barn.

Tillståndet är oftast inte lika alarmerande hos vuxna som hos barn. I många, kanske de flesta, fall är orsaken en infekterad valleculacysta eller sänkningsabcess. I akutskedet kan dessa vara svåra att skilja från H. Influenzae infektion. Diagnos ställs ofta efter odlingsbesked.

Symtom och kliniska fynd

• Halssmärtor
• SväljningssvÃ¥righeter, ofta snabbt förlopp
• Rodnad och svullen epiglottis
• Vid tilltagande besvär; stridor vid sÃ¥väl in- som utandning

Utredning
 

• Larynxspegling
• Fiberskopi

Handläggning

Akut transport till närmaste ÖNH-klinik. Ring innan transport. Vid hotande tillstånd kan narkos och bakjour behöva tillkallas. I dylika fall bör sjukvårdspersonal följa med transporten.

Rutinprover och blododling tas. I samband med eventuell intubation tas odling från epiglottis.


Behandling

Inläggning och aktiv observation vid egen klinik om erfarenhet av behandling av patienter med höga andningshinder finns, eljest intensivvårdsavdelning. Vid tilltagande problem i form av ökande andningsbesvär och tilltagande trötthet kan intubering bli nödvändig. Vid svårigheter med intubation görs koniotomi alternativt trakeotomi. Ge antibiotika, t ex cefotaxim 2 g x 3.


 

MONONUKLEOS

Mononukleos är en virusinfektion som kan förekomma i tre olika varianter:

• Körtelfeber
• Anginös form
• Septisk form

Detta stycke berör den anginösa formen. För information om övriga former, var god se länk nedan.

För smittöverföring fordras relativt intim kontakt ("kissing disease"). Inkubationstiden är 4-10 dagar.


Symtom och kliniska fynd

• Nästäppa
• Grötigt tal
• Feber
• Svullna lymfkörtlar
• Halssmärtor
• Svullna tonsiller med beläggningar
• Lever/mjältförstoring
• AndningspÃ¥verkan

Differentialdiagnoser
 

• Tonsillit

Diagnos

Differentialbilden av perifert blodutstryk med atypiska lymfocyter ger definitiv diagnos. Snabbtest, som monospot, kan bidra till diagnos. I efterförloppet ger serologi ett definitivt svar.


Behandling

Symtomatisk behandling. Ge ej antibiotika såvida inte sekundärinfektion uppstår. Undvik ampicilliner, då dessa ger upphov till exantem hos mononukleospatienter. Uttalade fall av anginös mononukleos kan kräva inläggning och tonsillektomi.


Prognos

God. Dock ofta långvarigt förlopp, uttalad trötthet i efterförloppet.
 

Visa översikt Mononukleos (Körtelfeber)

TONSILLIT, PERITONSILLIT

Dessa tillstånd kan orsaka relativa andningshinder hos ungdomar. Kräver ej intubering, men vid uttalade besvär kan inläggning fordras.


Symtom och kliniska fynd

• SväljningssvÃ¥righeter och klumpkänsla i halsen
• Halssmärta
• Feber
• Trismus
• Vid peritonsillit kan smärtan ibland vara ensidig
• Ofta markerad svullnad peritonsillärt samt i mjuka gommen pÃ¥ den drabbade sidan

Behandling

Vid misstänkt eller manifest peritonsillit görs en provpunktion av den peritonsillära svullnaden med uppdragsnål. Inför punktion kan en liten kvaddel av lokalbedövningsmedel läggas. Om aspiration ger pus i utbyte; lägg en incision över svullnaden och debridera. Ge antibiotika, t ex fenoximetylpenicillin (T Kåvepenin).

Vid allmänpåverkan; överväg inläggning och penicillin intravenöst, exv bensylpenicillin.
 

Visa översikt "Faryngotonsillit och recidivtonsillit"

MUNBOTTENFLEGMONE

Infektion ofta från tänder.


Differentialdiagnoser

• Infekterad medial halscysta

Symtom och kliniska fynd

• Feber
• Trismus
• HÃ¥rd, rodnad och ömmande svullnad under hakan

Utredning

DT-hals/munbotten med och utan kontrast.


Behandling

Inläggning. Antibiotika i högdos, t ex bensylpenicillin 3g x 3 samt metronidazol (Flagyl) 500 mg x 3 eller cefotaxim 1-2 g x 3 i.v. i kombination med metronidazol (Flagyl) 500 mg x 3 i.v. Ev incision samt inläggning av drän. Sanering av infektion (tänder?) efter utredning.


 

ALLERGI

ALLERGISKT LARYNXÖDEM

Kan förekomma samtidigt med anafylaxi.
 

• Föda (ex nötter, skaldjur, frukt)
• Insektsstick
• Farmaka (ex antibiotika, salicylika)
• Allergiprovokation, hyposensibilisering (specifik immunoterapi)

Symtom och kliniska fynd

Ofta ses ett blekt, glansigt ödem i uvula, gombågar och larynxingång. Symtomen kan till en början verka obetydliga och i många fall avklingar de snabbt. I enstaka fall sker en snabb utveckling med anafylaxi. Symtom som talar för progress är:
 

• Generell klÃ¥da (hÃ¥rbotten, handflator)
• Irritation och klÃ¥da i svalget
• Allmän oro i förening med tryck över bröstet
• Buksmärtor
• Svimningskänsla

Behandling

Akut slemhinnesvullnad i munhåla, svalg och övre luftvägar kan behandlas med inhalation av adrenalin. Doseringen är individuell, men i många fall kan upp till 10 inhalationer behövas (i svåra fall upp till 20). Inhalationerna bör fördelas i omgångar om fem med ett andetag luft mellan varje puff och 1-2 min vila mellan varje omgång.


Vid hotande larynxödem
 

• Adrenalin (Jext, Emerade)
• I.v. infart
• Steroider, t ex betametason (Betapred) 8-12 tabletter per os.
• Hydrocortison, t ex Solu-Cortef 100-200 mg i.v. Upprepas vid behov.
• Inläggning

Vid manifest larynxödem
 

• Adrenalin 1 mg/ml 0,5-0,8 ml i.m eller s.c. I nödfall kan 1 ml adrenalin 1 mg/ml blandas med 9 ml NaCl och ges i i.v. infart. Ge 1-2 ml av blandningen (max 5 ml) i infarten. Kan upprepas var 5-10 min.
• Steroider, ex Betapred 4 mg = 1 ml i.v.

Allmän chockbild
 

• Höjd fotända
• Ge samma läkemedel som vid manifest larynxödem
• EKG
• Övervakning
• Tillkalla narkosläkare

Visa översikt "Anafylaxi - vuxna"

ANGIOÖDEM

Angioödem är en lokal svullnad som uppkommer genom extravasation av vätska till interstitell vävnad i hud eller slemhinna. I regel uppstår ett relativt välavgränsat "non-pitting" ödem som oftast drabbar:
 

• Ansikte
• Läppar
• Tunga/svalg
• Larynx
• Genitalia

Två olika mekanismer anses förklara uppkomsten av angioödem:

• Frisättning av mastcellsderiverade mediatorer
  Ofta associerat med urtikaria
   
• Frisättning av bradykinin och/eller brister i komplementsystemet
  Ger angioödem utan samtidig klåda eller urtikaria

Hereditära
 

1. Hereditärt angioneurotiskt ödem (HANÖ). Orsakas av brist på C1-esterashämmare (C1-INH). Debuterar i tidig ålder. Omfattar 85 % av de hereditära formerna.
    
2. Funktionell abnormitet i C1-esterashämmaren.
    
3. Faktor XII-brist (kan ha normalt C1-esteras)

Symtomen uppträder oftast i tonåren, men attacker kan även ses i yngre åldrar. Utlöses ofta efter trauma, infektion, tandbehandling eller stress. En typisk attack varar 2-5 dagar varefter besvären upphör spontant. Vilka symtom som uppkommer beror på vilket område som drabbats. Man bör ha i åtanke att även larynx kan drabbas, med risk för akut andningshinder, och informera patient och anhöriga om detta.


Behandling

• Korttidsprofylax
  Ges inför planerad åtgärd där man riskerar attack. Ges i form av ikatibant (Firazyr, bradykininreceptorantagonist), C1-INH-koncentrat (Berinert)
   
• LÃ¥ngtidsprofylax
  Tranexamsyra, androgen behandling eller C1-INH koncentrat

Förvärvade

1. Idiopatiskt (vanligast)
    
2. Lymfatiska sjukdomar (KLL)

ACE-hämmare kan medföra ökade bradykininnivåer vilka kan ge upphov till angioödem. Symtom på angioödem kan uppstå veckor efter insättandet eller manifestera sig efter flera år av medicinering.

Akut allergiskt ödem kan uppstå efter intag av födoämnen och läkemedel eller efter insektsstick. Uppkommer i regel minuter efter exponering. NSAID framför allt COX1 kan ge upphov till urtikaria och angioödem hos vissa patienter.


Behandling

• Mastcellsmedierade angioödem
  Vid tecken på svullnad i luftvägarna eller blodtrycksfall ges adrenalin. Vid akut allergiskt angioödem som inte hotar luftvägar ges antihistamin och kortison. Vanligen svarar patienter med allergiskt angioödem snabbt på insatt behandling till skillnad från patienter med angioödem av andra orsaker.
   
• Akutbehandling vid C1-INH-brist
  Hos patienter med andningsproblem utgör säkring av luftvägen den första och viktigaste åtgärden. Direkt intubation vid tecken på stridor eller andningströtthet. C1-INH-koncentrat (Berinert) ges i dosen 20E/kg kroppsvikt. Alternativt kan vid akuta anfall ge ikatibant (Firazyr). Firazyr är en bradykinin 2-receptor-antagonist och ges i dosen 30 mg. Om dessa inte finns tillgängliga kan man pröva 2 enheter färskfrusen plasma.

MEKANISKT HINDER

FRÄMMANDE KROPP

Lokalisationen beror på den främmande kroppens storlek och konsistens. I 65-80 % av fallen utgörs den främmande kroppen av vegetabiliskt material, t ex en jordnöt eller ärta. Aspirationen inträffar inte sällan i samband med alkoholförtäring. Ofta hamnar den främmande kroppen i högerbronken, vilken har ett rakare förlopp än den vänstra.


Symtom och kliniska fynd

• Initialt
  Hosta och cyanos. Efter en stund släpper laryngospasmen och den främmande kroppen kan glida längre ned i bronkträdet. I och med detta inträder ofta ett symtomfritt intervall. Den främmande kroppen kan dock vid en hoststöt slungas upp mot rima glottidis och orsaka totalt andningshinder.
   
• Sensymtom
  LÃ¥ngvarig hosta, recidiverande pneumonier

Handläggning

Akut

• Heimlichs manöver
• Känn bak i svalget med fingrarna
• Mun-mot-munandning
• Koniotomi

På ÖNH-klinik

• Noggrann anamnes
• Inspektion, auskultation, försiktig indirekt laryngoskopi
• Lungröntgen: ange om föremÃ¥let är röntgentätt. FrÃ¥ga efter mediastinal pendling? Invers diafragmarörelse? Atelektas? Överväg CT
• Inläggning, bronkoskopi

PARADOXAL STÄMBANDSRÖRLIGHET (Vocal Cord Dysfunction)

Ett problem som lätt förväxlas med ansträngningsutlöst astma. Drabbar framför allt ungdomar som sysslar med vinteridrott. Tillståndet har uppmärksammats på senare år varför incidenssiffror är osäkra. Många av de drabbade kan dessutom samtidigt ha problem med ansträngningsutlöst astma.


Symtom och kliniska fynd

Andningsbesvär i samband med idrott. Tycks drabba kvinnliga idrottsutövare i större utsträckning. Besvären går snabbt över i vila. Till skillnad från astma är besvären av inspiratorisk typ. Detta kan vara svårt att få fram då besvären snabbt klingar av vid vila och då patienten ofta är besvärsfri när sjukvård uppsökes. Anamnesen är därför synnerligt viktig vid diagnosställande. Beta-(2) stimulerare och kortison hjälper ej och många av de drabbade har redan prövat det.


Utredning

Ansträngningsutlösta andningsbesvär som klingar av snabbt (inom minuter) efter det att aktiviteten upphört. Utlösande orsak är ofta hård fysisk aktivitet men även andra faktorer som kall luft, starka dofter, kan ge problem. Besvären är av inspiratorisk typ vilket kan vara svårt få fram vid anamnesupptagandet.

Inspektion av larynx med spegel eller fiberskop avslöjar normala stämband. För säker diagnos bör larynx inspekteras i samband med maximal fysisk ansträngning vilket i praktiken kan vara svårt att genomföra. Undersökning efter provokation vid löpband kan ge diagnos.


Differentialdiagnos

Ansträngningsutlöst astma


Behandling

Noggrann undersökning och gärna dokumentation av patologiskt fynd. Andningsteknik i samverkan med logoped och ev sjukgymnast.


 

BILATERAL RECURRENSPARES

Orsaker

• Malign tumör
• Thyroideakirurgi
• Idiopatiskt

Symtom och kliniska fynd

• Inspiratorisk stridor vid minsta ansträngning
• Stämbanden i paramedian ställning

Behandling

• Akut
  Intubering eller trakeotomi
   
• I lugnt skede
  Kashimas operation eller variant av denna. Vid operationen görs i princip en laserexstirpation av bakre omfånget av stämbandsfästet. Laterofixation av stämbanden ger bättre lufttillgång, men försämrar talet.

ARTRIT I ARYBROSKREGIONEN

(cricoarytenoid ankylos)


Orsaker

• Reumatoid artrit
• Posttraumatiskt
• StrÃ¥lbehandling

Flertalet fall av bilateral recurrenspares utgörs av reumapatienter med en låsning i arybroskregionen.


Symtom och kliniska fynd

• DÃ¥lig rörlighet i stämbanden
• Hes, svag röst
• Inspiratorisk stridor
• Ansträngningsdyspné

Behandling

Kashimas operation eller variant av denna.


 

TRAUMA

KEMISKT TRAUMA

Orsaker

• Syra- eller lutskada
• Inhalation av retande gaser, t ex ammoniak eller formaldehyd

Symtom och kliniska fynd

• Allt frÃ¥n mÃ¥ttlig slemhinnepÃ¥verkan till livshotande besvär med uttalad svullnad i svalg-larynxomrÃ¥det.
• Laryngo-bronkospasm

Behandling

• Inläggning
• Inhalationssteroider
• Antibiotika
• Bronkdilaterande medel (t ex Combivent)

LARYNXTRAUMA

Trauma mot larynx är ganska sällsynt och ofta svårt att bedöma. Symtomen kan variera vilket gör handläggningen besvärlig. Det omedelbara målet är att identifiera de som kan kräva omedelbart omhändertagande. Snabb handläggning kan vara nödvändig då svåra andningsproblem plötsligt kan uppstå. De bör således bedömas av specialist. Man kan skilja på:

• Trubbigt vÃ¥ld i samband med sportutövning, övervÃ¥ld, trafikolycka

• Peneterande vÃ¥ld som vid knivstick

Anatomiskt kan larynxtrauma indelas i:

• Supraglottisk lokalisation
• Glottisk lokalisation
• Subglottisk lokalisation

Inspiratoriska stridor: kan tyda på supraglottiskt våld

Expiratoriska stridor: kan tyda på subglottiskt våld

Symtom

Ömhet över larynxregionen, röstförändring i form av heshet, dysfoni, afoni, dyspnoe, sväljningsbesvär, krepitationer, hematom över larynxregionen, subcutant emfysem. Då larynx har nära relation till esofagus bör, inte minst vid penetrerande våld, eventuell skada på esofagus uppmärksammas.

Utredning

• Fiberskopi
• Direkt skopi
• CT

Handläggning

Etablera och fastställ säker luftväg. Beroende på skadans natur kan indelas i:

• Lindrigt trauma: 
  Normal anatomi
  • Bedömning: Fiberskopi
    
    
  • Behandling:
    • Röstvila
    • Ev steroider
    • Vid oklarhet inläggning och observation
• MÃ¥ttligt till svÃ¥rt trauma:
  Ömhet över larynx, hematom, till synes normal anatomi
  • Bedömning:
    • CT
    • Fiber- och/eller rak-skopi
    • Bedöm status upprepade gÃ¥nger ty skadan kan förvärras med tiden
  • Behandling:
    • Inläggning
    • Ev steroider
    • Ev operation
      
      
• Allvarligt trauma:
  Ödem, mucosarifter, blottat brosk, fraktur
  • Bedömning:
    • Fiber- och/eller rak-skopi
    • CT
  • Behandling:
    • Exploration, vid allvarliga fall kan stent vara nödvändigt
    • Tracheostomi kan krävas men kan vara svÃ¥rt att genomföra
    • I efterförlopper av svÃ¥ra och allvarliga fall fodras ofta logopedkontakt

INSTRUMENTELLT TRAUMA

Orsaker

• Intubation
• Svalgkirurgi

Symtom och kliniska fynd

Skada och ödem i slemhinnan. Stridor och cyanos vid uppvaknande/extubering.

Behandling

• Reintubering
• Steroider
• Ev antibiotika

SENFÖRLOPP VID TRAKEOTOMI

En del patienter kan i sällsynta fall utveckla granulationer/stenos efter trakeotomi. Orsaken till detta är okänt.


Symtom och kliniska fynd

Dekanyleringsförsök misslyckas. Efter dekanylering uppträder dyspné vid ansträngning. I samband med ÖLI kan bilden akutiseras.


Behandling

Retrakeotomi. Dessa patienter kan vara svåra att intubera. Man kan försöka dilatera stomat eller rekonstruera larynx.


 

STRÃ…LTERAPI

Strålterapi

Patienter som strålbehandlats för cancer i larynx, hypofarynx eller svalg kan utveckla ett postradiologiskt ödem i epiglottis och larynxingång. Detta kan orsaka akuta andningsproblem, fr a i samband med ÖLI.


Behandling

• Steroider
• Trakeotomi

POSTOPERATIV BLÖDNING

Kan ses efter karotis-, tumör- eller tyroideakirurgi.


Symtom och kliniska fynd

• Snabbt tilltagande svullnad pÃ¥ halsen
• Dyspné
• Stridor
• Cyanos

Handläggning

• Urakut tillstÃ¥nd! Tillkalla kirurg och narkosläkare. Operationsanmäl.
• Patienten skall sitta upp.
• Eventuell ges syrgas.
• Snabb intubering om möjligt, ev fiberintubering. Ibland är det sÃ¥ svullet i larynxingÃ¥ngen att intubering är omöjlig. Gör högst ett försök.
• Klipp upp suturer sÃ¥ att hematomet töms utÃ¥t.
• Koniotomi eller trakeotomi. Trakea kan p g a blödning vara kraftigt förskjuten och den normala halsanatomin oigenkännlig. Säkra i första hand luftväg, därefter Ã¥tgärdas blödningar.

TUMÖRER

BENIGNA

T ex larynxpapillom.

Ofta debut i unga år. Spontan regress kan ske. Utpräglad recidivtendens.


Orsaker

• Virus

Symtom och kliniska fynd

• Heshet
• Sällan andningspÃ¥verkan

Behandling

Mikrolaryngoskopi. Noggrann atraumatisk exstirpation.


 

MALIGNA

• Tyroideatumörer
• Larynxcancer
• Hypofarynxcancer
• Lymfkörtelmetastaser

Dessa patienter söker ibland först när andningshinder utvecklats. Tumörväxten kan då vara långt framskriden.


Symtom och kliniska fynd

Andnöd. Kan vara svåra att intubera p g a mekaniskt hinder.


Behandling

• DÃ¥ det ofta finns ett inflammatoriskt inslag kan steroider ha en avsvällande effekt
• Koniotomi eller trakeotomi under lokalbedövning kan bli nödvändigt
• Radioterapi, kirurgi och/eller cytostatika

ICD-10

Mononukleos orsakad av cytomegalvirus B27.1
Malign tumör i glottis C32.0
Malign tumör i tyreoidea C73.9
Sekundär malign tumör i lymfkörtlar i huvudet, ansiktet och halsen C77.0
Defekter i komplementsystemet D84.1
Inflammation och abscess i munregionen K12.2
Streptokocktonsillit J03.0
Halsböld J36.9
Förlamning av stämbanden och struphuvudet J38.0
Akut epiglottit J05.1
Subglottisk stenos efter kirurgiskt eller medicinskt ingrepp J95.5
Icke specificerad lokalisation av malign tumör i hypofarynx C13.9
Främmande kropp i bronk T17.5
Främmande kropp i larynx T17.3
Främmande kropp i trakea T17.4
Larynxödem J38.4
†T784 Allergi, ospecificerad

Larynxödem J38.4
†T784 Allergi

 

Referenser

Isakson M. Hugosson S. Akut epiglottit nu vuxensjukdom främst orsakad av pneumococker. Läkartidningen 2007 vol. 104. Länk

Skaug N, Berge TI, Bårdson A. Akuta infektioner. Tandläkartidningen 2005, 97. Länk

Björck G, Bergström H, Nygren U, Hedlin G. Vocal cord dysfunction - differentaildiagnos till astma. Läkartidningen 2006 vol 103, nr 48. Länk