Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Retinopathy of prematurity (ROP)

FÖRFATTARE

Professor, överläkare Gerd Holmström, Ögonkliniken/Akademiska sjukhuset, Uppsala

GRANSKARE

Professor, överläkare Jan Ygge, S:t Eriks Ögonsjukhus/Stockholm

UPPDATERAD

2020-04-16

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL




BAKGRUND
 

Retinopathy of prematurity (ROP) är ett tillstånd som drabbar omogna näthinnekärl i ögat hos för tidigt födda barn, och som i värsta fall kan leda till näthinneavlossning och blindhet. Populationsbaserade registerstudier i Sverige har visat att ca 30 % av barn födda före gestationsvecka 31 har någon form av ROP. Bland barn födda före vecka 27 var denna siffra 73 %.

I många fall går ROP-sjukdomen tillbaka spontant, medan en mindre del (totalt ca 6 % av för tidigt födda barn i Sverige) progredierar till mera avancerad ROP, som kan behöva behandling för att förhindra näthinneavlossning och bestående synhandikapp. Sannolikheten att behöva behandling stiger ju mer för tidigt född man är.


Patofysiologi

Uppkomsten av ROP föregås av att den normala vaskulariseringen av näthinnan upphör. ROP-sjukdomen har två faser, varav den första anses initieras av för höga syrenivåer, vilka resulterar i att kärlutvecklingen stannar upp. I den andra fasen uppstår en syrebrist i den perifera näthinnan, vilket stimulerar till produktion av tillväxtfaktor (”vascular endothelial growth factor” - VEGF) som i sin tur stimulerar tillväxt av patologiska och lättblödande kärl.


Etiologi

Etiologin är multifaktoriell. Den viktigaste orsaken är barnets omognad och låga födelsevikt. Syrgas är en känd riskfaktor för ROP, men man saknar idag kunskaper om vilka nivåer som skulle vara ofördelaktiga med avseende på sjukdomsutveckling.

Andra riskfaktorer för uppkomst av ROP är:
 

  • Postnatalt sänkta nivåer av insulin growth factor (IGF-1)
  • Bristande nutrition
  • Infektion
  • Blodtransfusion
  • Genetiska faktorer

Klassifikation

ROP indelas i fem olika stadier och dess lokalisation beskrivs genom att
indela näthinnan i tre zoner, som alla har sitt centrum vid synnerven, där zon I är mest central och innefattar ögats bakre pol. För fördjupning av klassifikationen, se länk.

Klassifikationen bygger på att näthinnans kärlförsörjning inte är fullt utvecklad förrän vecka 40, vilket ger möjlighet att gradera baserat på ögonbottenfynd.
 

  • Stadium 1
    En vit demarkationslinje kan ses mellan vaskulär och avaskulär näthinna.
     
  • Stadium 2
    Demarkationslinjen är upphöjd till en vall.
     
  • Stadium 3
    Fibrovaskulära proliferationer och blödningar kan ses på och invid vallen.
     
  • Stadium 4
    Partiell näthinneavlossning.
     
  • Stadium 5
    Total näthinneavlossning och blindhet på ögat.

Utöver de olika stadierna talar man också om s k plus-disease, vilket är ett illavarslande tecken med dilatation och ökad slingrighet av kärlen i ögats bakre pol. Plus-disease utgör en behandlingsindikation.

Hos de allra mest omogna barnen förekommer ibland en mycket svår form av ROP, s k aggressiv posterior ROP, som är snabbt progredierande och kan leda till blindhet om den inte behandlas i adekvat tid.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

ROP har ett mycket karakteristisk utseende och hos det för tidigt födda barnet är det därför extremt sällan aktuellt att överväga någon annan diagnos. I enstaka fall kan det förekomma blödningar i centrala ögonbotten av annan genes, t ex efter genomgången förlossning eller vid blödningsrubbningar.


 

UTREDNING
 

Idag screenas alla barn födda före vecka 30 eller tidigare med regelbunden ögonundersökning med avsikt att hitta behandlingskrävande ROP i tid. En ansvarig ögonläkare för ROP-screening bör finnas vid varje sjukhus med neonatalavdelning. Remiss för ögonundersökning skrivs av barnläkare på nyföddhetsavdelningen. Den första undersökningen sker vid ca 6 veckors ålder, som tidigast vid vecka 31 och upprepas med 1-2 veckors mellanrum tills barnet skulle ha varit fullgånget. Har barnet då inte utvecklat ROP avslutas kontrollerna. Vid tillkomst av ROP följs barnet med tätare kontroller till ROP går tillbaka. Vid behov genomförs behandling.


Anamnes

I samband med varje ögonundersökning är det viktigt att efterfråga i vilken mognadsvecka barnet är fött, i vilken mognadsvecka barnet befinner sig i just vid undersökningen, samt hur barnets allmänna hälsotillstånd är. Samtliga dessa faktorer påverkar risken att utveckla behandlingskrävande ROP och är viktiga att ta hänsyn till vid beslut om när nästa ögonundersökning ska ske.

 

Status
 

  • Ögonundersökning
    Före ögonundersökningen får barnet pupillvidgande ögondroppar (ofta en kombination av cyklopentolat 0,5 %/fenylefrin 0,5 %) som droppas 45 respektive 30 min före undersökningen. Indirekt oftalmoskopi (ögonspegling) med 20-30 dioptriers lins används av de flesta ögonläkare. Vid eventuell användning av ögonlockshake (blefarostat) och impression ges bedövningsdroppar. På ett flertal kliniker använder man i samband med ögonundersökningarna en portabel vidvinkelkamera, s k RetCam, för dokumentation och uppföljning av eventuell ROP.


BEHANDLING
 

Indikationerna för behandling av ROP är så kallad Typ I ROP (se länk), vilket innebär:
 

  • Zon I, alla stadier av ROP med plus disease
  • Zon I, ROP stadium 3 med eller utan plus disease
  • Zon II, ROP stadium 2 eller 3 med plus disease

Efter beslut om behandling bör den genomföras snarast, senast inom 48-72 timmar.


Kirurgisk behandling

Idag är laserbehandling av den perifera, avaskulära delen av näthinnan förstahandsalternativet i Sverige vid behandlingskrävande ROP. Behandlingen utförs på någon av landets universitetskliniker och sker vanligtvis i narkos. I de flesta fall har laserbehandling en god effekt, men ibland kan flera behandlingar behövas.

Om sjukdomen, trots behandling med laser, progredierar till stadium 4 eller mer, kan det bli aktuellt med glaskropps- och näthinnekirurgi, s k ”vitreo-retinal” kirurgi. I stadium 5, med total näthinneavlossning, är prognosen för användbar syn mycket dålig och man får i varje enskilt fall ta ställning till eventuell kirurgi.


Medicinsk behandling

Under de senaste åren har ett flertal författare rapporterat positiva effekter av injektion av tillväxthämmande substanser, s k anti-VEGF (bevacizumab (Avastin) eller ranibizumab (Lucentis)) i glaskroppen vid svår ROP och fr a vid aggressiv bakre ROP, där man bedömt att laserbehandling har sämre effekt. Denna behandling är dock kontroversiell och det råder stor osäkerhet om tidpunkt, dos och frekvens av behandlingen, liksom om den ska användas ensam eller i kombination med laser. Långtidseffekten, både på ögat och systemiskt, är inte heller känd. Tills vidare måste man därför inta en mycket restriktiv inställning till denna behandling.


 

UPPFÖLJNING
 

Konsensus för lämplig tidpunkt för uppföljning saknas både internationellt och i Sverige. Det finns dock enighet om att barn som behandlats för ROP och barn med neurologiska problem är uttalade riskgrupper som bör följas. Barnen kallas i dessa fall för poliklinisk undersökning till barnögonläkare och eventuellt ortoptist, för undersökning av:
 

  • Syn
  • Eventuell skelning
  • Ögonbottenundersökning
  • Bedömning av glasögonbehov


PROGNOS
 

För tidigt födda barn har en generellt ökad risk för syn- och ögonproblem. Förutom risken för ROP under nyföddhetsperioden föreligger ökad risk för utveckling av andra besvär under uppväxten, t ex:
 

  • Brytningsfel
  • Skelning
  • Besvär med synperception
  • Synnedsättning p g a näthinneförändringar eller hjärnskador

Barn med behandlad ROP och/eller neurologiska problem har störst risk för synproblematik, men även för tidigt födda barn utan ROP har en ökad förekomst av olika syn- och ögonproblem jämfört med barn födda i normal tid. Uppföljningsstudier av svenska för tidigt födda barn vid 10 års ålder har visat syn- och ögonavvikelser hos ca 25 % av barnen. Risken för problem ökar med ökad omogenhet vid födelsen och en nyligen publicerad svensk studie av extremt tidigt födda barn (EXPRESS-studien) visade att knappt 40 % av barnen födda före 27 mognadsveckor hade syn- och ögonavvikelser vid 6,5 år jämfört med 6 % av barn födda i normal tid.

I samband med att ögonbottenkontrollerna under nyföddhetsperioden avslutas, ges information till föräldrarna om den ökade risken för skelning, och de uppmanas därför att själva ta kontakt vid misstanke om sådan.


 

ICD-10

Prematuritetsretinopati H35.1

 

Referenser

Austeng D, Källen KB, Ewald UW, Jakobsson PG, Holmström GE. Incidence of retinopathy of prematurity in infants born before 27 weeks' gestation in Sweden. Arch Ophthalmol. 2009 Oct;127(10):1315-9. Länk

Austeng D, Källen KB, Ewald UW, Wallin A, Holmström GE. Treatment for retinopathy of prematurity in infants born before 27 weeks of gestation in Sweden. Br J Ophthalmol. 2010 Sep;94(9):1136-9. Länk

Ashton N, Ward B, Serpell G. Effect of oxygen on developing retinal vessels with particular reference to the problem of retrolental fibroplasia. Br J Ophthalmol. 1954; 38(7):397–432. Länk

Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Revised indications for the treatment of retinopathy of prematurity: results of the Early Treatment for Retinopathy of Prematurity randomized trial. Arch Ophthalmol. 2003; 121(12):1684-1694. Länk

The EXPRESS Group. Incidence of and risk factors for neonatal morbidity after active perinatal care: extremely preterm infants study in Sweden (EXPRESS). Acta Paediatr. 2010 Jul;99(7):978-92. Länk

Hellgren K, Hellström A,Tornqvist K, Jakobsson P, Lundgren P, Carlsson B, Källén K, Serenius F, Holmström G. Ophthalmologic outcome of extremely preterm infants at 6.5 years of age; Extremely Preterm Infants in Sweden Study (EXPRESS). JAMAOphthalmology 2016 Mar 24. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2016.0391. [Epub ahead of print] Länk

Holmström G, Larsson E. Long-term follow-up of visual functions in prematurely born children - a prospective population-based study up to 10 years of age. J AAPOS 2008;12:157-162). Länk

Holmström G, Hellström A, Jakobsson P, Lundgren P, Tornqvist K, Wallin A. Five years of treatment for retinopathy of prematurity in Sweden – Results from SWEDROP, a national quality register. Br J Ophthalmol. 2016 Mar 11. pii: bjophthalmol-2015-307263. doi: 10.1136/bjophthalmol-2015-307263. Länk

Holmström G, Hellström A, Gränse L, Saric M, Sunnqvist B, Wallin A, Tornqvist K, Larsson E. New modifications of Swedish ROP guidelines based on 10-year data from the SWEDROP register. Br J Ophthalmol. 2019 Nov 1. pii: bjophthalmol-2019-314874. Länk/pubmed>

International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. The International Classification of Retinopathy of Prematurity revisited. Arch Ophthalmol. 2005;123(7):991-999. Länk

Patz A, Hoeck LE, De La Cruz E. Studies on the effect of high oxygen administration in retrolental fibroplasia. I. Nursery observations. Am J Ophthalmol. 1952; 35(9):1248–53. Länk

Pierce E, Foley E, Smith L. Regulation of vascular endothelial growth factor by oxygen in a model of retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmology 1996;114:1219-28. Länk

State of the art dokument – Retinopathy of prematurity 2012.

Terry TL. Extreme prematurity and fibroblastic overgrowth of persistent vascular sheath behind each crystalline lens. Am J Ophthalmol. 1942; 25:203–204. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev