Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Retinoblastom

FÖRFATTARE

Docent, specialistläkare Gustav Stålhammar, /S:t Eriks Ögonsjukhus

GRANSKARE

Professor, överläkare Jan Ygge, S:t Eriks Ögonsjukhus/Stockholm

UPPDATERAD

2023-01-16

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

Retinoblastom är den vanligaste typen av malign tumör som kan uppstå inuti ögat hos barn. I Sverige drabbas i genomsnitt sex till åtta barn per år, och flickor och pojkar drabbas i liknande utsträckning. Just nu lever uppskattningsvis 600 personer i landet med diagnosen. De flesta får endast en tumör, men en tredjedel av de drabbade får tumörer i båda ögonen. Barn med ensidig tumör (en tumör i ett öga) är oftast runt två år gamla när tumören utvecklas. Denna grupp utgör cirka 60 % av de drabbade. Barn med dubbelsidigt eller multifokalt retinoblastom (båda ögon drabbade, eller flera tumörer i ett öga) är i genomsnitt ett år gamla vid insjuknandet. Denna grupp utgör cirka 40 % av de drabbade. De senare har ofta en ärftlig mutation i retinoblastomgenen (RB1). Det är mycket ovanligt att barn som är äldre än fem år drabbas.

 

Sjukdomen beskrevs redan 1597 av holländaren Petrus Pavius. Genom att vissa av de barn som drabbades överlevde och fick barn med likadana tumörer förstod man att sjukdomen kunde vara ärftlig. Retinoblastom har tjänat som modell för att förstå mekanismerna för ärftliga tumörsjukdomar, enligt en teori som beskrevs av den amerikanska genetikern Alfred G. Knudson.

 

Alla barn i Sverige med misstänkt retinoblastom remitteras till S:t Eriks Ögonsjukhus i Stockholm för undersökning och behandling.

 

 

 

Etiologi

Tumören bildas ur omogna näthinneceller. Båda kopior av RB1 måste vara inaktiverade för att tumören ska uppstå. För barn med en germinalcellsmutation av RB1 räcker det med en ytterligare mutation på den intakta allelen för att en tumör ska uppstå. För barn utan germinalcellsmutation behöver båda alleler drabbas av en mutation i samma cell för att en tumör ska uppstå, vilket innebär att dessa i regel bara utvecklar en enda tumör.

 

I ungefär 75 % av fall med dubbelsidigt retinoblastom har germinalcellsmutationen uppstått i en frisk förälders könsceller (ägg eller spermier), och uttrycket ”ärftligt” retinoblastom innebär därför inte att barnet nödvändigtvis har en förälder med retinoblastom. 90 % av alla barn som utvecklar retinoblastom är de första i sina familjer att drabbas. I en liten andel av fallen beror tumörutvecklingen på mutationer i MYCN. Miljöfaktorer har ingen väsentlig roll i etiologin för retinoblastom. Detta inkluderar livsstilsfaktorer, kost, UV-ljus och ljus från skärmar.

 

 

 

SYMTOM

 

Det första och vanligaste tecknet på retinoblastom är ett en förälder eller läkare tycker att ena pupillen ser annorlunda ut. Ofta ersätts den röda reflexen från ögonbotten av en mer vitaktig reflex (leukokori), vilket syns tydligast i fotografier tagna med blixt. Ett annat vanligt debutsymtom är att ett barn börjar skela. Det senare har dock oftare annan orsak, inklusive vanligt synfel.

 

Retinoblastom i ett barns högra öga. Den normala pupillreflexen har ersatts med en vitaktig tumörmassa.

 

 

 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Intraokulär inflammation eller blödning
  • Kärlsjukdomar i ögonbotten, t ex Coats sjukdom
  • Medfödd gråstarr (kongenital katarakt)
  • Medfödd retinopati (Retinopathy of prematurity, ROP)
  • Korioidalt kolobom
  • Myeliniserade nervfibrer
  • Infektiösa tillstånd eller parasiter, t ex toxocara
  • Benigna näthinnetumörer, t ex astrocytiskt hamartom

 

 

 

UTREDNING OCH REMISS

 

Diagnostik och behandling av retinoblastom är i Sverige centraliserad till S:t Eriks Ögonsjukhus i Stockholm. I nedanstående stycken beskrivs de utredningsåtgärder som bör vidtas på hemkliniken, och den information som bör samlas innan barnet remitteras.

 

 

Anamnes

Eventuell förekomst av retinoblastom eller annan cancer hos föräldrar och syskon. Uppgifter om eventuella avvikelser i graviditet och förlossning, andra sjukdomar, läkemedel, kirurgiska ingrepp i ögonen. Debutsymtom och symtomduration. Beskriv även vilka undersökningar som redan genomförts, inklusive radiologiska dito, och bifoga alltid tillgängligt bildmaterial (t ex exteriörbilder och ögonbottenfoton) med remissen. Uppgifter om barnets längd, vikt och eventuella allergier är viktiga inför narkos. Namn och kontaktuppgifter till föräldrar underlättar vidare handläggning och logistik.

 

 

Status

Vilka statusundersökningar remittenten bör genomföra beror på barnets ålder, status och samarbetsvilja.

 

  • Försök om möjligt avgöra visus och tryck

  • Undersök barnet i biomikroskop eller med handhållet mikroskop

    • Beskriv röda reflexen

    • Främre segmentet
      Ses tumörförändringar i främre kammaren? Avvikande kärl i konjunktiva eller iris?

    • Bakre segmentet i båda ögonen
      Beskriv tumörförändringens/tumörförändringarnas antal, utseende, färg, storlek och läge, och eventuella andra fynd såsom blödningar och inflammationstecken.

 


Labb

Labprover är inte av vikt för den initiala utredningen på hemkliniken.

 


Bilddiagnostik

 

Om möjligt att genomföra är bilddokumentation med ögonbottenkamera eller vidvinkelkamera av stort värde för fortsatt handläggning. MR-undersökning av hjärna (barn med bilateralt retinoblastom har ungefär 5 % risk att utveckla så kallat trilateralt retinoblastom med pineoblastom i epifysen) och orbitae brukar genomföras i ett tidigt skede, när retinoblastomdiagnosen bekräftats. Om misstanken om retinoblastom är stark hos remittenten, är det av nytta om MR-undersökningen kan göras redan på hemorten.

 

 

 

BEHANDLING

På S:t Eriks Ögonsjukhus undersöks barnet vanligen i narkos. Här mäts trycket i ögonen, undersöks främre segmentet inklusive gonioskopi och bakre segmentet med operationsmikroskop alternativt indirekt oftalmoskopi och Retcam. Ultraljudsundersökning används som komplement. Syftet är att fastställa diagnos och kartlägga tumören/tumörernas antal, storlek och läge. Detta har stor vikt för fortsatt behandling.

 

Alternativen inkluderar:

 

  • Laserbehandling (transpupillär termoterapi, TTT)
  • Frysbehandling
  • Intravitreala injektioner med cytostatika
  • Intraarteriell behandling i ögonartären (genomförs av neurointerventionist)
  • Lokal strålbehandling (brachyterapi)
  • Extern strålbehandling (numer ovanligt)
  • Kirurgiskt avlägsnande av ögat (enukleation).

 

Vilket alternativ som väljs beror till stor del på om det rör sig om ensidigt eller dubbelsidigt (”ärftligt”) retinoblastom, på tumörens/tumörernas storlek, antal och läge, och svar på tidigare behandlingar. Vid dubbelsidigt retinoblastom, ensidigt stort retinoblastom, eller om histologiska riskfaktorer påvisas efter enukleation behandlas barnet i regel med systemisk kemoterapi (kombinationer av vinkristin, etoposid och cyklofosfamid, VEC).

 

Om barnet har drabbats av en stor tumör i enbart ett öga enukleeras ofta detta öga. Om barnet har en liten tumör, eller om det dyker upp nya tumörer efter avslutad systemisk behandling, används mer vanligen något av de lokala behandlingsalternativen, t ex TTT eller frysbehandling. Om det finns tumörceller i glaskroppen får barnet i regel intravitreala injektioner med Melfalan.

 

 

 

UPPFÖLJNING

 

Barn som diagnosticerats med retinoblastom följs med täta kontroller i narkos på S:t Eriks Ögonsjukhus. Intervall och omfattning av dessa undersökningar beror på patientens ålder, pågående och tidigare genomförd behandling, behandlingssvar, tumörstorlek, och om det rör sig om ensidig eller dubbelsidig sjukdom. Ett generellt uppföljningsprogram som är giltigt för alla barn kan därmed inte anges. Grovt sett kan en uppföljning exemplifieras enligt:

 

  • Första året efter diagnos: Var tredje till var fjärde vecka.
  • Andra året efter diagnos: Varje sjätte till var åttonde vecka.
  • Tredje året efter diagnos: Var tionde till var tolfte vecka.
  • Fjärde året efter diagnos: Var sextonde vecka.
  • Femte året efter diagnos: Var sjätte månad.

När barnet inte längre får aktiv behandling och kan medverka till undersökning i vaket tillstånd kan man övergå till undersökningar på mottagning.

 

 

 

PROGNOS

 

Risken för spridning av retinoblastom utanför ögat beror bland annat på tumörernas storlek (läge och antal) och på genetiska och kromosomala avvikelser. I fattigare länder är retinoblastom fortfarande en dödlig cancer, där en väsentlig andel av barn med diagnosen utvecklar metastaser och avlider. I västvärlden är det numer mycket ovanligt att retinoblastom sprider sig utanför ögat. Prognosen för synen på ett tumördrabbat öga är däremot sämre. Beroende på tumörernas antal, storlek, läge kan hela eller delar av synen på ögat drabbas. Systemisk kemoterapi kan bl a påverka barnets hörselutveckling.

 

Barn med dubbelsidigt retinoblastom har ökad risk att utveckla annan cancer i vuxen ålder, och bör erbjudas livslång uppföljning.

 

 

 

ICD

 

Malign tumör i retina C69.2 

 

 

Referenser

Dimaras H, Corson TW, Cobrinik D, et al. Retinoblastoma. Nat Rev Dis Primers 2015;1:15021. Länk 

 

Seregard S, Lundell G, Svedberg H, Kivela T. Incidence of retinoblastoma from 1958 to 1998 in Northern Europe: advantages of birth cohort analysis. Ophthalmology 2004;111(6):1228-32. Länk

 

Blixt MKE, Hellsand M, Konjusha D, et al. MYCN induces cell-specific tumorigenic growth in RB1-proficient human retinal organoid and chicken retina models of retinoblastoma. Oncogenesis 2022;11(1):34. Länk

 

Rushlow DE, Mol BM, Kennett JY, et al. Characterisation of retinoblastomas without RB1 mutations: genomic, gene expression, and clinical studies. Lancet Oncol 2013;14(4):327-34. Länk

 

Edward DP, Mafee MF, Garcia-Valenzuela E, Weiss RA. Coats' disease and persistent hyperplastic primary vitreous. Role of MR imaging and CT. Radiol Clin North Am 1998;36(6):1119-31, x. Länk

 

Stålhammar G, Yeung A, Mendoza P, et al. Gain of Chromosome 6p Correlates with Severe Anaplasia, Cellular Hyperchromasia, and Extraocular Spread of Retinoblastoma. Ophthalmology Science 2022;2(1):1-10. Länk

 

Liu J, Ottaviani D, Sefta M, et al. A high-risk retinoblastoma subtype with stemness features, dedifferentiated cone states and neuronal/ganglion cell gene expression. Nat Commun 2021;12(1):5578. Länk

 

Mendoza PR, Specht CS, Hubbard GB, et al. Histopathologic grading of anaplasia in retinoblastoma. Am J Ophthalmol 2015;159(4):764-76. Länk

 

Sastre X, Chantada GL, Doz F, et al. Proceedings of the consensus meetings from the International Retinoblastoma Staging Working Group on the pathology guidelines for the examination of enucleated eyes and evaluation of prognostic risk factors in retinoblastoma. Arch Pathol Lab Med 2009;133(8):1199-202. Länk

 

Shields CL, Shields JA, Baez KA, et al. Choroidal invasion of retinoblastoma: metastatic potential and clinical risk factors. Br J Ophthalmol 1993;77(9):544-8. Länk

 

Global Retinoblastoma Study G, Fabian ID, Abdallah E, et al. Global Retinoblastoma Presentation and Analysis by National Income Level. JAMA Oncol 2020;6(5):685-95. Länk

 

Tomar AS, Finger PT, Gallie B, et al. A Multicenter, International Collaborative Study for American Joint Committee on Cancer Staging of Retinoblastoma: Part I: Metastasis-Associated Mortality. Ophthalmology 2020;127(12):1719-32. Länk

 

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

E-posta synpunkter till författaren info@internetmedicin.se

Prenumerera på våra nyhetsbrev