Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Makuladegeneration, åldersrelaterad (AMD)

FÖRFATTARE

Med dr, specialistläkare, Post-doc, FEBO Hammurabi Bartuma, S:t Eriks Ögonsjukhus/Karolinska Institutet

GRANSKARE

Professor, överläkare Jan Ygge, S:t Eriks Ögonsjukhus/Stockholm

UPPDATERAD

2020-09-20

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL




BAKGRUND


Åldersrelaterad makuladegeneration (eng. Age-related Macular Degeneration, AMD) är den vanligaste orsaken till central synnedsättning hos individer över 60 år i västvärlden. AMD betraktas numera som en ärftlig sjukdom med sen debut (vanligen efter 50 års ålder), där funktionsnedsättningen förefaller påverkbar av diet- och omgivningsfaktorer.


Klassifikation

I den nuvarande klassifikationen uppfattas AMD i strikt mening som en undergrupp av åldersrelaterad makulopati (eng. Age-Related Maculopathy, ARM):
 

  • Tidig ARM (även kallad torr AMD) karaktäriseras av mjuka drusen, ibland kombinerat med hyper-/hypoplasi av det retinala pigmentepitelet.
     
  • Sen ARM (motsvarar sen AMD) inkluderar:
    - Slutstadiet av torr AMD; geografisk (eller areolär) atrofi av pigmentepitelet.
    - Korioidal neovaskularisation (eng: chorioidal neovascularisation, CNV), även kallad våt- (eller exsudativ) AMD.

Nedan kommer begreppet AMD att användas i dess vidsträckta betydelse, vilket även innefattar tidig ARM.

I den kliniska klassificeringen av AMD för att identifiera risken för progress av sjukdomen hos individer äldre än 55 års ålder indelas AMD i fyra grupper:
 

  • Ingen AMD (normalt åldrande) – Inga eller små drusen (≤63 μm), inga pigmentförändringar. Inte associerat med någon ökad risk att utveckla sen AMD
     
  • Tidig AMD – Medium stora drusen (>63 and ≤125 μm), inga pigmentförändringar. Vanligen inte associerad med någon synförlust eller andra symtom som är typiska för AMD. Associerat med ökad risk att utveckla sen AMD.
     
  • Intermediär AMD – Stora drusen >125 μm och/eller pigmentförändringar associerade med AMD. Ökad risk att utveckla sen AMD
     
  • Sen AMD – Antingen geografisk atrofi eller exsudativ AMD

90 % av patienterna med AMD har den tidiga och intermediära typen och av dessa hamnar 15 % i slutstadiet geografisk atrofi. 10-20 % av den tidiga och intermediära typen progredierar till exsudativ AMD. Även en del av de geografiska atrofierna kan progrediera till våt AMD.
 

AMD_bild_1.JPG

Bild 1. Progression vid torr AMD. Fördelning av AMD, där 90 % utgörs av den torra varianten, vilka progredierar till slutstadium geografisk atrofi i 15 % och 10-20 % till den våta. En andel av de geografiska atrofierna kan utvecklas till den våta formen.


Epidemiologi

Förekomsten av AMD är högre hos ljuspigmenterade och äldre individer. En korrekt uppskattning av prevalens och incidens försvåras av att skilda kriterier för definition av AMD använts och att populationer med olika sammansättning studerats.

I den välkända Framingham Eye Study anges prevalensen av AMD (även inkluderande mycket tidig, icke-symtomgivande ARM) till 1,6 % i åldern 52-64 år, 11 % i åldern 65-74 år och 27,9 % vid 75-85 års ålder. Prevalensen för sen AMD ökar påtagligt med ökande ålder i samtliga studier. I Beaver Dam Eye Study var prevalensen 7,8 % för sen AMD hos personer över 75 års ålder.

Incidensen varierar mellan olika etniska grupper. Etniska västerlänningar löper ungefär dubbelt så stor risk att drabbas som mörkhyade. Japaner och övriga östasiater har en lägre incidens än västerlänningar men prevalensen ökar. Inuiter på Grönland har en högre incidens än västerlänningar.


 

RISKFAKTORER
 

  • Ärftlighet (genetisk disposition genom polymorfism i vissa gener på kromosom 1, 6 och 10) har på senare år visat sig vara den viktigaste faktorn för utveckling av AMD.
     
  • Hög ålder är den viktigaste riskfaktorn för att utveckla AMD.
     
  • Andra faktorer som vid upprepade tillfällen har kunnat visas öka risken för AMD:
    - Rökning - dubblerar risken. Även efter rökstopp kvarstår en nästan lika hög riskökning

    - Övervikt – självständig riskfaktor för utveckling av AMD.

    - Kön - flera stora populationsbaserade studier indikerar att kvinnor har en högre risk att utveckla våt AMD jämfört med män.

    - Tidigare neovaskulär AMD i ett öga ökar risken för AMD-utveckling i det andra ögat avsevärt, 7-87 % risk beroende på funduskaraktäristika (främst förekomst av mjuka drusen med relativ risk 2,1 och hyperplasi av pigmentepitelet med relativ risk 2,0). Genomsnittsrisken (5 år) för utveckling av korioidal kärlnybildning är över 40 %.
     
  • Mer omstridda faktorer, sannolikt av mindre betydelse, för att utveckla korioidal neovaskularisation:
    - Hög halt av melanin i uvea har sannolikt en skyddande effekt (incidensen av AMD tycks vara lägre hos mörkpigmenterade individer).

    - Kostintag (kost rik på grönsaker har i någon studie visats minska risken för utveckling av AMD).

    - Djurexperimentella studier talar för att en ökad ljusexposition ökar risken för att utveckla AMD. Detta har dock ej entydigt kunnat verifieras epidemiologiskt.

    - Kataraktextraktion har ibland associerats med en ökad risk. Huruvida detta skulle bero på operationstraumat eller en ökad ljusexposition (särskilt för energirikt blått ljus) när den åldrade, gultingerade och kataraktomvandlade linsen ersätts av en syntetisk intraokulärlins är oklart. Enstaka tillverkare tillhandahåller svagt gultonade intraokulärlinser i syfte att filtrera bort energirikt blått ljus.

    - Hypertoni och hjärtsjukdom har inte i stora studier visats medföra ökad risk för AMD.


HISTOPATOLOGI och PATOGENES


Histopatologi

Tidig ARM karaktäriseras av s k drusen lokaliserade mellan retinala pigmentepitelets (RPE) basalmembran och Bruchs membran (innersta lagret av korioidea - åderhinnan).

Drusen är gulvita inlagringar, oftast små (63 µm) och mer oskarpt avgränsade (s k mjuka drusen). En större mängd mjuka drusen, vilket kan ses i sena stadier av AMD, kan även sammansmälta och ge upphov till en s k drusenoid pigmentepitelavlossning.


Torr AMD

Vid geografisk atrofi ses atrofi av pigmentepitelet samt underliggande koriodala cirkulationen och överliggande fotoreceptorerna.


Exsudativ (våt) AMD

Kärlnybildning utgången från korioidea kännetecknar den exsudativa (våta) varianten av AMD. Senare i förloppet bryter de nybildade kärlen igenom Bruchs membran och ibland även igenom pigmentepitelet till det subretinala rummet. Ofta uppträder exsudation av plasma och ibland även blödningar. Det är oftast först då kärlnybildningen spridit sig som den kan påvisas kliniskt.

Förekomsten av makrofager i anslutning till defekter eller sprickbildning i Bruchs membran har på senare tid väckt frågan om den inflammatoriska komponentens betydelse för utveckling av exsudativ AMD.

I slutstadier av exsudativ AMD ses fibrovaskulär cellfattig ärrbildning (s k disciformt ärr - ledande till permanent central synförlust).

 

Patogenes

Metabolismen i ögats makularegion är den högsta i kroppen. Rikligt med ljus och en hög ämnesomsättning skapar en uttalat oxidativ miljö. Den oxidativa stressen leder, särskilt i det åldrande ögat, till intracellulär bildning av lipofuscin (ålderspigment) och ackumulation av lipidrika drusen i anslutning till Bruchs membran.

Den exakta uppkomstmekanismen för korioidal kärlnybildning är okänd. Ett flertal s k angiogena faktorer överuttrycks emellertid i ögat vid den exsudativa varianten av AMD, bl a VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor). VEGF tros vara en av de viktigaste substanserna för kärlnybildning och utgör den centrala angreppspunkten för den idag effektivaste behandlingen av AMD (se avsnitt "Behandling" nedan). En inflammatorisk process där leukocyter och makrofager invaderar drusen skulle kunna spela en roll för att bereda väg för kärlnybildningens utbredning.


 

SYMTOM


I tidiga stadier uppvisar AMD inga eller begränsade symtom; ibland uppträder en smärtfri, långsamt (ibland över flera år) tilltagande, jämförelsevis begränsad, nedsättning av synskärpan. Ofta kan patienten berätta att far eller mor haft dålig syn (p g a AMD).

Första symtomen är ofta svårigheter med mörkerseendet och att det är svårt att växla från ljus omgivning till mörk. Mörkeradaptationen tar också längre tid.

AMD-patienten rapporterar ofta fluktuationer i synen (bättre en dag och sämre nästa). Ofta upplevs synen betydligt sämre än vad synskärpevärdet indikerar, troligen p g a dessa fluktuationer i synfunktionen. Problem med läsning och ansiktsigenkänning (prosopagnosi) kan vara tidiga symtom.

Vid övergång till den exsudativa varianten av AMD uppträder ofta en förvridning av det centrala synfältet (metamorfopsi). Denna synförändring är oftast avsevärt snabbare progredierande än den torra typen.

Vid mer uttalad exsudation, blödningar och ärrbildning erfar patienten en mer markant nedsättning av synskärpan, vilken kan komma plötsligt. Vanligen åtföljs synskärpenedsättningen av ett centralt synfältsbortfall (skotom).

AMD leder till en livskvalitetsförsämring p g a synnedsättningen. Ökad incidens av fallolyckor och depression har beskrivits.

Det är viktigt att framhålla att det perifera synfältet i de flesta fall av AMD inte är påverkat. Detta innebär att patienten behåller sin navigeringssyn, speciellt i kända vardagliga situationer.


 

DIAGNOSTIK
 

  • Oftalmoskopi - de flesta förändringar som uppstår vid AMD kan påvisas vid fundusundersökning med oftalmoskopi. I flertalet fall är fynden typiska och torr AMD kan skiljas från den våta varianten utan mer omfattande utredning. Ser man alltså vid oftalmoskopi drusen och inga tecken till kärlmembran behöver ingen ytterligare utredning göras.
    - Drusen uppträder som små gulvita inlagringar under näthinnan.
    - Nybildade kärlmembran ses som något större gråaktiga strukturer associerade med exsudation av subretinal vätska, blödningar och ibland även pigmentepitelavlossning.
     
  • Visusbestämning - eftersom visus är den funktion som ofta drabbas mest dramatiskt är visusbestämning viktig.
     
  • Amslertest - ett enkelt test som patienterna kan genomföra själva. Testet går ut på att man fixerar en punkt mitt på ett rutnät med ett öga i taget. Man försöker iaktta om rutnätet är symmetriskt, om linjerna är raka och vinklarna mellan linjernas korsning är räta. Patienter som tränat på detta kan ofta detektera små förändringar i tillståndet, men specificiteten i testet är relativt låg då även dagliga fluktuationer kan ge upphov till förändringar i resultatet.
     
  • Lab - inga laboratorietester är av värde vid diagnostiken av AMD.


Klassificering av våt AMD

För en mer exakt lokalisation och klassificering av typen av våt AMD krävs utredning med:
 

  • Optisk koherenstomografi angiografi (eng: optical coherence tomography angiography, OCT-A) är en icke-invasiv avbildning av den retinala och korioidala mikrovaskulaturen. Ger en möjlighet att visualisera och diagnostisera CNV.
     
  • Optisk koherenstomografi (eng: optical coherence tomography, OCT) medger avbildning av ett tvärsnitt av näthinnan och pigmentepitelet. Kan identifiera drusen, RPE avlossning, subretinal- och intraretinalsvullnad, CNV och cystiskt makulaödem.
     
  • Intravenös fluoresceinangiografi. Vid behov kan denna angiografi kompletteras med intravenös administering av indocyaningrön, vilket ger bättre information om den korioidala cirkulationen. Bidrar till att identifiera, bekräfta och klassificera CNV.

Karaktärisering av kärlmembranen vid våt AMD med fluoresceinangiografi har möjliggjort indelning av membranen i olika subtyper, vilka har olika prognostisk valör och skilda terapeutiska tillvägagångssätt.

Den fluoresceinangiografiskt definierade klassiska neovaskularisationen uppträder som en välavgränsad membranstruktur medan den ockulta varianten är mer diffus. Blandformer mellan klassisk och ockult kärlnybildning är vanliga.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER


Oftast är diagnosen uppenbar vid oftalmoskopi - i synnerhet i beaktande av patientens ålder och förekomsten av mindre avancerad AMD även i det icke-symtomgivande ögat.

Under respektive fynd/diagnos listas tänkbara differentialdiagnoser i punktform:

Sen AMD
 

  • Korioretinal inflammation
  • Trauma
  • Fotokoagulation
  • Fundus flavimakulatus (sällsynt, kan simulera torr AMD)
  • Fundus flavialbipunctatus (sällsynt, kan simulera torr AMD)
  • North Carolina makular dystrofi
  • Mönster dystrofier
  • Centralt belägna korioidala nevi (kan behöva särskiljas från pigmenterad AMD)
  • Angioid streaks
  • Bests sjukdom
  • Toxisk retinopati, t ex klorokinretinopati och retinopati orsakad av tamoxifen
  • Retinal degeneration vid avancerad myopi


Korioidal kärlnybildning

Korioidal kärlnybildning kan förutom vid sen AMD även uppträda vid:
 

  • Retinal degeneration vid avancerad myopi med sekundär CNV
  • Presumed ocular histoplasmosis syndrome (POHS)
  • Toxoplasmos
  • Ärrbildning efter fotokoagulation
  • Korioidal inflammation
  • Korioidal ruptur


PROFYLAX


Zink och antioxidanter

AREDS-studien visade på ett övertygande sätt att peroralt intag av antioxidantia och zink gav en riskminskning på ca 25 % för individer med hög risk (företrädesvis rikligt med mjuka drusen eller korioidal kärlnybildning i ett öga) för att utveckla exsudativ AMD.

I studien användes en antioxidant-multivitaminterapi bestående av:
 

  • 25 000 IE vitamin A
  • 500 mg vitamin C
  • 80 mg zink
  • 2 mg koppar
  • 400 mg vitamin E

En minskning av antalet patienter som övergick från den torra till den våta typen av AMD observerades. Någon effekt av terapin hos de som hade mycket lindrig AMD eller profylaktisk effekt för personer utan AMD kunde inte påvisas. Studien visade även att vitamintillskotten inte förhindrade utvecklingen till geografisk atrofi.

Studien visade även en relativ ökad risk att utveckla lungcancer hos rökare och därmed byttes vitamin A/betakaroten mot en kombination av lutein och zeaxanthin (AREDS2). Resultaten för AMD var samma som ovan, men nu sågs ingen ökad risk att utveckla lungcancer hos rökare.

Mot bakgrund av AREDS-studien borde minst 10 000 svenskar med hög risk att utveckla neovaskulär AMD kunna undvika detta per 5-årsperiod med intag av antioxidantia och zink.

I en annan studie av drygt 5 000 kvinnor utan tecken på AMD gavs tillskott i form av 2,5 mg folsyra, 50 mg pyridinhydroklorid och 1 mg cyanokobalamin per dag. Man fann att risken för att utveckla synstörande och icke-synstörande AMD minskade med 40 %.


Övrigt

Ett flertal studier har analyserat effekten av laserbehandling av mjuka drusen för att minska risken för att utveckla exsudativ AMD. Någon reproducerbar gynnsam effekt har inte kunnat påvisas och inga resultat av randomiserade studier föreligger.


 

BEHANDLING


Det är viktigt att framhålla för patienten att torr AMD inte ger upphov till blindhet, då det perifera seendet inte påverkas. Även patienter med avancerad AMD av den torra typen har således god navigationsförmåga trots att den centrala synskärpan är nedsatt. Någon effektiv behandling mot torr AMD finns för närvarande inte. Efter det att man konstaterat torr makuladegeneration behöver patienten inte kontrolleras regelbundet, men man skall informera om att en försämring av synskärpan bör föranleda kontakt eftersom 10-20% av torr AMD övergår i exsudativ form. Den exsudativa formen av AMD kommer obehandlad leda till ett irreversibelt centralt disciformt ärr som ger en bestående svår central synförlust.


Anti-angiogena farmaka

Anti-angiogena farmaka har under senare år revolutionerat behandlingen av våt AMD. Annan behandling (se nedan) ges endast i begränsad omfattning. Både djurstudier och kliniska studier har påvisat att VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) är en viktig faktor vid kärlnybildning i ögat, både normalt och vid AMD. Dagens mest använda substanser, Lucentis, Avastin, Eylea, Beovu och Macugen, blockerar eller neutraliserar VEGF.

Mycket forskning pågår med syfte att hitta nya droger med:
 

  • Samma eller bättre effekt som de nuvarande anti-VEGF drogerna
  • Mindre riskfyllda administrationsvägar
  • Färre behandlingstillfällen

Ranibizumab (Lucentis) är en vidareutveckling av drogen bevacizumab (se nedan). Ranibizumab är ett rekombinant humant monoklonalt antikroppsfragment som verkar genom att binda till alla isoformer av VEGF och är idag en vanlig behandling vid våt AMD. Den första studien (MARINA; Rosenfeld P et al. 2006) av Lucentis effekt inkluderade drygt 700 patienter som fick månatliga intravitreala injektioner av Lucentis eller placebo och vid 12 månaders uppföljning hade 95 % av patienterna stabil eller förbättrad synskärpa medan placebogruppens patienter hade detta i bara 62 % (p < 0,001). Dessutom visade det sig att 34 % av patienterna som fick Lucentis hade en minst 15 bokstävers förbättring av synskärpan som bibehölls efter två år.

Detta var första gången en behandling mot våt AMD kunde visas förbättra och inte bara bromsa en försämring av synskärpan för patienterna. Flera uppföljningsstudier har stadfäst behandlingseffekten av Lucentis.

Både den s k PIER-studien (Genentech Press release, 2008) och EXCITE-studien (Schmidt-Erfurth U et al. 2011) visade senare att effekten inte var lika god vid tremånadersinjektioner som vid månatliga injektioner. Säkerhetsaspekter vid intravitreal injektion av Lucentis undersöktes i den s k SECURE-studien (Silva R et al. 2012) och ingen ökad risk för systembieffekter av Lucentis under tre års behandling kunde konstateras.

I klinisk praxis idag används vanligen tre-månaders initial behandling med injektioner varje månad följt av en behandlingsfrekvens beroende på synskärpa, klinisk undersökning och OCT-fynd. En studie (Holz FG et. al, 2010; (SUSTAIN-studien)) använde synförlust på 5 bokstäver eller OCT-tjockleken på centrala retina som indikator för fortsatt behandling och behandlingsintervallet.

Fler och fler kliniker har gått över till ”treat and extend” metoden. Detta innebär att patienter behandlas med injektioner varje månad under tre månader följt av gradvis förlängda injektionsintervall tills man når en tidsintervall där makula kan hålla sig torr. Detta skräddarsyr behandlingen för patienterna, då det optimala tidsintervallet hittas.

Lucentis är i dagsläget godkänt för behandling av exsudativ AMD, nedsatt syn p g a diabetiskt makulaödem, proliferativ diabetesretinopati, koroidal neovaskularisering, samt för nedsatt syn p g a makulaödem till följd av retinal venocklusion.

En nackdel med Lucentis (liksom med alla anti-VEGF behandlingar) är administrationen. Drogerna måste injiceras intravitrealt. Infektion (endoftalmit), ökat intraokulärt tryck, traumatisk katarakt och näthinneavlossning tillhör de vanligaste (om än ovanliga) komplikationerna.

En annan nackdel med Lucentis är det höga priset (se nedan).


Bevacizumab (Avastin) var en kommersiellt tillgänglig anti-VEGF-drog före ranibizumab, lanserad redan 2004, men hade metastaserande kolorektal cancer som indikation. Vissa oftalmologer använde dock Avastin tidigt mot våt AMD - med varierande resultat. Till skillnad från ranibizumab är Avastin en hel monoklonal antikropp.

Avastin är idag godkänt för behandling av ett flertal typer av cancer. Det finns inget godkännande av Läkemedelsverket för användning inom ögon trots att det används på flera ställen i landet ”off-label” p g a ekonomiska aspekter (se nedan).

SANA-studien (Michels S et al. 2005) inkluderade ett litet antal patienter med koroidal neovaskularisation där man evaluerade effekten av systemiskt administrerad Avastin och fann en signifikant förbättring av synskärpan, en minskning av retinaltjockleken samt ett minskat läckage från retinala kärl (med fluoresceinagngiografi) efter 12 veckor.

Det har pågått en animerad diskussion i den vetenskapliga litteraturen angående vilken som är den bästa behandlingen av våt AMD; Lucentis eller Avastin. Det skulle gå att vinna mycket ekonomiskt på att använda Avastin istället för Lucentis, då den sistnämnda är ca 40 ggr dyrare per dos än Avastin. Den s k CATT-studien (Martin DP et al. 2011) visade på att de båda substanserna skulle vara lika effektiva vad gäller förbättring och bevarande av synskärpan i upp till två år

Bevacizumab administreras på samma sätt som Lucentis men levereras som en lösning som måste dispenseras i mindre doser innan injektion varför en viss risk för kontamination föreligger jämfört med Lucentis som är färdigdispenserat vid leverens.


Aflibercept (Eylea) är ett fusionsprotein designat att binda till alla former av VEGF-A och placentatillväxtfaktor (PlGF). Fördelen med Eylea är att det behöver administreras mindre frekvent än Lucentis eller Avastin. I studierna VIEW 1 och VIEW 2 (Regeneron announces FDA approval of Eylea, 2011), inkluderades nästan 2500 patienter. Efter en tre månaders uppladdning med månatliga doser använde studierna injektioner varannan månad med Eylea och injektioner varje månad för Lucentis. Studierna kunde konstatera en liten ytterligare synskärpeförbättring efter 12 månader, trots färre injektioner, jämfört med Lucentis (Brown DM et al, 2011; Heier JS et al. 2011).


Brolucizumab (Beovu) är den senast lanserade (2020) anti-VEGF-drogen mot våt AMD och är något dyrare än Eylea. Drogen är en humaniserat monoklonalt enkelkedjigt Fv-antikroppsfragment som binder till isoformer av VEGF-A.

FDA godkände preparatet efter två stora studier med 1817 patienter; HAWK och HARRIER (Dugel et al, 2020). Studierna jämförde Beovu med Eylea och vid vecka 48 var de båda läkemedlena lika effektiva gällande bästa korrigerade synskärpa. Vid vecka 16 var sjukdomsaktiviteten statistiskt signifikant bättre för Beovu kontra Eylea (24 % mot 35 % i HAWK, p=0,001; 23 % mot 32 % i HARRIER, p=0,002).


Pegaptanib (Macugen) är ytterligare en VEGF-hämmare som liknar ranibizumab och bevacizumab. Pegaptanib injiceras intravitrealt var 6:e vecka. Den används troligen inte alls i Sverige idag då den är avregistrerad.

 

Fotodynamisk terapi

Mot slutet av 1990-talet visade flera randomiserade studier att ljusaktivering av en intravenöst administrerad fotosensibiliserande substans, verteporfin (Visudyne), bromsade förlusten av synskärpa vid s k korioidal kärlnybildning med övervägande klassisk komponent. En enstaka studie har också visat effekt vid rent ockult neovaskularisation.

Drogen injiceras intravenöst och efter en latens på ett par minuter belyser man retina med en diodlaser (689 nm) i någon minut. Laserenergin aktiverar den ljuskänsliga drogen som stimuleras till aktivitet mot kärlnybildning. Verteporfin försvinner snabbt ur kroppen, men en svag ljuskänslighet i huden märks dagarna efter behandlingen.

Metoden har idag en begränsad klinisk användning, men används ibland i kombination med anti-angiogena läkemedel.


Fotokoagulation

Fotokoagulation av extrafoveal korioidal kärlnybildning med argonlaser var den första behandling av exsudativ AMD där effekten på ett övertygande sätt kunde demonstreras i en randomiserad kontrollerad studie. Dessvärre recidiverade hälften av kärlmembranen, oftast i den foveanära delen. En statistiskt säkerställd effekt kunde också visas vid direkt fotokoagulation av subfoveala kärlmembran, men här var resultaten otydligare.

Få patienter med AMD behandlas enbart med fotokoagulation i Sverige idag. Behandlingen är dessutom i första hand förbehållen de som har kärlnybildning långt perifert från makulaområdet.


 

BILDER
 

AMD_bild_2.JPG

Bild 2. Ögonbottenbild på makula med talrika drusen, de ljusa fläckarna utspridda centralt i bilden, av växlande storlek hos patient med tidig, torr AMD. Bild dr Urban Amrén, Ögonläkare S:t Eriks Ögonsjukhus.

 

AMD_bild_3.JPG

Bild 3. Ögonbottenbild på makula med central geografisk atrofi, vilket är ett slutstadium av torr AMD. Eftersom en del av retina och åderhinnan gått förlorad ses nu den underliggande cirkulationen i åderhinnan. Bild dr Urban Amrén, Ögonläkare S:t Eriks Ögonsjukhus.

 

AMD_bild_4.JPG

Bild 4. Ögonbottenbild på makula med stor subretinal- och intraretinal blödning (pilar) och exudat (pilhuvud) hos patient med våt AMD. Bild dr Urban Amrén, Ögonläkare S:t Eriks Ögonsjukhus.

 

AMD_bild_5.JPG

Bild 5. OCT bild på klassiskt CNV. A) Ögonbottenbild som visar var genomskärningen har skett. B) Optisk koherenstomografi (OCT), av misstänkt kärlnybildning (pil), intra- och subretinal svullnad (pilhuvud). Bild dr Urban Amrén, Ögonläkare S:t Eriks Ögonsjukhus.

 

AMD_bild_6.jpg

Bild 6. Optisk koherenstomografi angiografi OCT-A. A) Normal OCT-A med den retinala cirkulationen runt fovea samt avsaknad av retinal cirkulation centralt (foveal avaskulär zon). B) Klassisk kärlnybildning (CNV) som växer ut vid fovea. Bild dr Urban Amrén, Ögonläkare S:t Eriks Ögonsjukhus.

 

AMD_bild_7.jpg

Bild 7. A) Ögonbottenbild på makula med utbredd submakulär fibros (det ljusa området centralt i bilden) hos patient med genomgången obehandlad CNV (slutstadium av våt AMD), och B) Optisk koherenstomografi (OCT) av den submakulära fibrosen, där man ser den stora subretinala fibrosen (pil) samt rester av exsudatet (pilhuvud). Bild dr Urban Amrén, Ögonläkare S:t Eriks Ögonsjukhus.



 

ICD-10

Degeneration i bakre polen H35.3

 

Referenser

Age-Related Eye Disease Study Research Group. A randomized, placebo-controlled clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E, beta carotene and zinc for age-related macular degeneration and vision loss: AREDS Report No. 8 Arch Ophthalmol 2001;119:1417-1436. Länk

Age-Related Eye Disease Study Research Group. Potential public health impact of age-related eye disease study results: AREDS Report No. 11 Arch Ophthalmol 2003;121:1621-1624. Länk

Algvere PV, Seregard S. Age-related maculopathy: pathogenic features and new treatment modalities. Acta Ophthalmol Scand 2002;80:136-143. Länk

Algvere PV, Seregard S. Drusen maculopathy – a risk factor for AMD. Can we prevent visual loss? Acta Ophthalmol Scand 2003;81:427-429 (editorial). Länk

Ambati J, Ambati BK; Yoo SH, Ianchulev A, Adamis AP. Age-releated macular degeneration: etiology, pathogenesis and therapeutic strategies. Surv Ophthalmol. 2003 May-Jun;48(3):257-93. Länk

American Academy of Ophthalmology (AAO) Retina/Vitreous Panel. Age-related macular degeneration. AAO; San Francisco, Calif; 2020.

Bird AC, Bressler NM, Bressler SB, et al. An international classification and grading system for age- related maculopathy and age-related macular degeneration. The International ARM Epidemiological Study Group. Surv Ophthalmol 1995;39:367–374. Länk

Brown DM, Heier JS, Ciulla T, Benz M, Abraham P, Yancopoulos G, et al. Primary Endpoint Results of a Phase II Study of Vascular Endothelial Growth Factor Trap-Eye in Wet Age-related Macular Degeneration. Ophthalmology. Jun 2011;118(6):1089-97. Länk

Christen WG, Glynn RJ, Chew EY, Albert CM, Manson JE. Folic acaid, pyridoxine, and cyanocobalamin combination treatment and age-related macular degeneration in women: the Women's Antioxidant and Folic Acid Cardiovasacular Study. Arch intern Med. Feb 2009;169(4):335-41. Länk

Dashti N, McGwin G, Owsley C, Curcio CA. Plasma apolipoproteins and risk for age related maculopathy. Br J Ophthalmol. 2006 Aug. 90(8):1028-33. Länk

Dugel PU, Koh A, Ogura Y, Jaffe GJ, Schmidt-Erfurth U, Brown DM, et al. HAWK and HARRIER: Phase 3, Multicenter, Randomized, Double-Masked Trials of Brolucizumab for Neovascular Age-Related Macular Degeneration. Ophthalmol. Jan 2020;127(1):72-84. Länk

Evans JR, Lawrenson JG. Antioxidant vitamin and mineral supplements for preventing age-related macular degeneration. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jun 13. 6:CD000253. Länk

Genentech Press Release. Preliminary Results from a Phase IIIb Study Showed Patients with Wet AMD Treated with Lucentis Quarterly Experienced a 16-Letter Benefit over the Control Group at One Year. Länk

Heier JS, Boyer D, Nguyen QD, Marcus D, Roth DB, Yancopoulos G, et al. The 1-year Results of CLEAR-IT 2, a Phase 2 Study of Vascular Endothelial Growth Factor Trap-Eye Dosed As-needed After 12-week Fixed Dosing. Ophthalmology. Jun 2011;118(6):1098-106. Länk

Holz FG, Korobelnik JF, Lanzetta P, Mitchell P, Schmidt-Erfurth U, Wolf S, et al. The effects of a flexible visual acuity-driven ranibizumab treatment regimen in age-related macular degeneration: outcomes of a drug and disease model. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010 Jan. 51(1):405-12. Länk

Kini MM, Leibowitz HM, Colton T, Nickerson RJ, Ganley J, Dawber TR. Prevalence of senile cataract, diabetic retinopathy, senile macular degeneration, and open-angle glaucoma in the Framingham eye study. Am J Ophthalmol. 1978;85(1):28-34. Länk

Klein R, Davis M, Magli Y, Segal P, Klein B, Hubbard L. The Wisconsin age-related maculopathy grading system. Ophthalmology 1991;98:1128–1134. Länk

Klein R, Klein BE, Linton KL. Prevalence of age-related maculopathy. The Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology. 1992;99(6):933-43. Länk

Klein R, Rowland ML, Harris MI. Racial/ethnic differences in age-related maculopathy. Third National Health and Nutrition Examination Survey. Ophthalmology. 1995;102(3):371-81. Länk

Maller J, George S, Purcell S, et al. Common variation in three genes, including a noncoding variant in CFH, strongly influences risk of age-related macular degeneration. Nat Genet. Sep 2006;38(9):1055-9. Länk

Martin DF, Maguire MG, Ying GS, Grunwald JE, Fine SL, Jaffe GJ. Ranibizumab and bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. May 19 2011;364(20):1897-908. Länk

Michels S, Rosenfeld PJ, Puliafito CA, et al. Systemic bevacizumab (Avastin) therapy for neovascular age-related macular degeneration twelve-week results of an uncontrolled open-label clinical study. Ophthalmology. Jun 2005;112(6):1035-47. Länk

Regeneron announces FDA approval of Eylea™ (aflibercept) injection for the treatment of wet age-related macular degeneration; 18 November 2011. Länk

Rosenfeld P, Rich RM, Lalwani GA. Ranibizumab: Phase III clinical trial results. Ophthalmology Clinics of North America. 2006;19:361-72. Länk

Schmidt-Erfurth U, Eldem B, Guymer R, Korobelnik JF, Schlingemann RO, Axer-Siegel R, et al. Efficacy and Safety of Monthly versus Quarterly Ranibizumab Treatment in Neovascular Age-related Macular Degeneration: The EXCITE Study. Ophthalmology. May 2011;118(5):831-9. Länk

Silva R, Axer-Siegel R, Eldem B, Guymer R, Kirchhof B, Papp A, et al. The SECURE Study: Long-Term Safety of Ranibizumab 0.5 mg in Neovascular Age-Related Macular Degeneration. Ophthalmology. Sep 25 2012. Länk

 

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev