Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.
Vissa delar av vår nya webbplats är fortfarande under färdigställande och beräknas vara klart inom kort, vi ber om ert tålamod med eventuella störningar.
Vill du komma i kontakt med oss kan du maila till hej@internetmedicin.se.

Makulablödning

FÖRFATTARE

Specialistläkare Bengt Schepke, Processansvarig Bakre Segment Kirurgi / Sahlgrenska universitetssjukhuset

GRANSKARE

Professor, överläkare Jan Ygge, S:t Eriks Ögonsjukhus/Stockholm

UPPDATERAD

2019-11-26

SPECIALITET
INNEHÅLL

BAKGRUND
 

En makulablödning är en blödning under centrala delen av näthinnan (makula) och innebär en plötslig och dramatisk synförsämring i ett oftast redan synskadat öga.


Etiologi

Den allra vanligaste orsaken till en makulablödning är exudativ åldersrelaterad makuladegeneration (AMD) och drabbar därmed äldre patienter. I sällsynta fall kan även en kärlanomali (makroaneurysm) eller ett trauma ligga bakom en makulablödning. Vid en massiv makulablödning som omfattar hela bakre polen, d v s från synnervshuvudet (papillen) till övre och nedre kärlbågen, står patienten oftast på behandling med orala antikoagulantia. En annan orsak till makulablödning som oftast drabbar yngre personer är trubbigt våld mot ögat. I dessa fall är det vanligt med blödningar även ovanpå näthinnan och i glaskroppsrummet.


 

SYMTOM
 

  • Plötslig förlust av centrala delen av synfältet (centralskotom)
     
  • Oförmåga att känna igen ansikten eller kunna läsa text
     
  • Ledsynen är bevarad, d v s perifera synfältet är inte påverkat
     
  • Ingen obehagskänsla eller värk från ögat



DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Retinal grenventrombos
  • Retinal artärembolus
  • En preretinal blödning efter exempelvis en kraftig valsalvamanöver



UTREDNING
 

Anamnes
 

  • När debuterade synnedsättningen?
     
  • Finns känd AMD?
     
  • Synskärpa innan blödningen?
     
  • Synskärpa på andra ögat?
     
  • Orala antikoagulantia?
     
  • Har patienten ett oreglerat blodtryck?


Status

Diagnosen ställs genom en ögonbottenundersökning i farmakologisk mydriasis (efter att vidgande ögondroppar har getts). Blodet syns då som en mörk fläck genom den transparenta näthinnan.
 

makulablödning_högra_ögat.jpg



Bilddiagnostik

Bilddiagnostikens gold standard är en optical coherence tomography-undersökning, OCT. Med denna undersökningsteknik kan makulablödningen avbildas i hög förstoring antingen motsvarande ett histologiskt tvärsnitt eller i 3D. Man kan även integrera en fluoresceinangiografi (FA) i OCT-undersökningen för att kartlägga blodflödet i makulaområdet. En tjock blödning påverkar dock möjligheten att visualisera näthinnans anatomi på djupet.

En OCT-undersökning är snabb (< 60 sekunder) och icke-invasiv. Ibland behöver man ge mydriatika (pupillvidgande ögondroppar).

 

BEHANDLING
 

För att handlägga makulablödningen har storleken betydelse. Man skiljer stora från mindre blödningar och använder sig av papillen som referens.

En makulablödning som är mindre än 2 papillarea och som är sekundär till en exsudativ AMD behandlas så fort som möjligt med en anti-VEGF injektion (se länk till PM om AMD nedan). I dessa fall är blodmängden oftast för liten för att kunna flyttas mekaniskt från foveaområdet.

Är blödningen större än 2 papillarea kan man göra ett behandlingsförsök och trycka blodet mot periferin. Detta kan åstadkommas med hjälp utav 2 stycken intravitreala injektioner. En injektion med Actilyse som löser upp koaglet och en injektion med långverkande gas som kan mjölka bort blodet från foveaområdet, under förutsättning att patienten intar en huvudposition med ansiktet nedåt i två till tre dagar. På det viset kan centralskotomet minska och synen återhämta sig något. Men blodets hemoglobin innehåller järn och på grund av järnets retinotoxicitet brukar synen dock aldrig bli lika bra som den var innan blödningen.

Ibland ges en kombination av ovanståendet, beroende på bakomliggande patologi.

Andra kirurgiska metoder har prövats, t ex makulatranslokation. Under denna operation förflyttas hela näthinnan inklusive makula till ett friskare pigmentepitel. Dessa försök får dock anses som experimentell kirurgi.


 

REMISS
 

En patient som har en känd AMD och klagar över ett nytillkommet centralskotom ska omgående remitteras till en ögonklinik. Duration och ungefärlig omfattning av synnedsättning bör nämnas i remissen.


 

UPPFÖLJNING
 

Uppföljning sker på ögonmottagning med visus-kontroller (inklusive närvisus) och OCT-undersökningar.


 

PROGNOS
 

Prognosen för visusutvecklingen efter en makulablödningen är tyvärr inte god, oavsett om en Actilyse- och gas-injektion eller en anti-VEGF-injektion har getts. Dels för att blodet är direkt retinotoxisk och för dels för att subretinalt blod alltid initierar en mer eller mindre uttalad fibrotiseringprocess och därmed en rubbad pigmentepitelfunktion.

 

ICD-10

Retinal blödning H35.6

 


Referenser

Submacular hemorrhage in neovascular age-related macular degeneration: A synthesis of the literature. Dinu Stanescu-Segall, MD, PhD, Florian Balta, MD, PhD, Timothy L. Jackson, PhD, FRCOphthc. Survey of Ophthalmology, 2016. Volume 61, Issue 1, Pages 18–32. Länk

Treatment for submacular hemorrhage associated with neovascular age-related macular degeneration. Shultz RW1, Bakri SJ. Semin Ophthalmol. 2011 Nov;26(6):361-71. Länk
 

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev