Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Korneal erosion

FÖRFATTARE

Professor emeritus, överläkare Jan Ygge, S:t Eriks Ögonsjukhus/Stockholm

GRANSKARE

Med dr, spec i allmänmedicin Jessica Freudenthal, Kungsholmsdoktorn/

UPPDATERAD

2023-01-20

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL

SAMMANFATTNING

  • Pinne, nagel mot ögat vanliga orsaker

  • Smärta, tårflöde, blefarospasm, fotofobi vanliga symtom

  • Undersök efter droppbedövning

  • Fluoresceinfärga

  • Seidels test (se nedan)

  • Salva (ev antibiotika) och förband – aldrig skicka med droppbedövning hem

  • Återbesök om ej besvärsfri inom tre dagar

  • Bakteriell keratit alltid en risk

 

 

 

BAKGRUND

 

Korneal erosion är troligen den vanligaste orsaken till ögonbesvär på en akutmottagning. De flesta erosioner är banala men bör undersökas och behandlas noggrant då det alltid finns en risk för en perforation av kornea samt en risk för keratit i efterförloppet.

Kornea är ca 0,5 mm tjock och består av fem olika lager, ytterst ett flerradigt epitel (5–6 cellager), ett basalmembran (Bowmans membran), stromat som är den tjockaste delen av kornea. Djupt om stromat ligger Descemets membran som är basalmembranet till det enlagriga endotelet närmast främre kammaren. Kornea är försedd med enbart smärtfibrer vilket gör att det inte finns någon egentlig beröringskänsel i kornea utan bara smärtförnimmelser. Det är därför som man inte kan nudda sin egen kornea utan smärta och det är därför som alla skador i kornea är så smärtsamma. De flesta korneala erosioner drabbar bara epitelet som då läker ganska snabbt. Om traumat varit kraftigare kan erosionen ge upphov till en skada i kornealstromat och då kan en ärrbildning uppkomma p g a en rubbning i den symmetriska organisationen av de stromala fibrerna i kornea. Kornea har inga blodkärl utan får sin försörjning av näringsämnen och syre via kammarvattnet och i viss mån tårvätskan.



Etiologi

All form av mekanisk påverkan på epitelet kan resultera i en korneal erosion. Vanliga skador är:

  • Att peta sig eller bli petad i ögat
  • Att böja sig ner i en buske, mot en kvist eller gren
  • Petad i ögat av djurtass
  • Papperskant mot ögat
  • Mascaraborste
  • Sand och damm som blåser in i ögat
  • Kontaktlinsanvändning speciellt när linsen suttit i länge
  • Isättning eller uttagande av kontaktlins, speciellt vid användning av hårda kontaktlinser
  • Pepparspray exponering
  • För få blinkningar speciellt när man läser länge eller lång tids användning av läsplatta
  • Airbag som utlösts vid en kollision
  • Främmande kropp under ögonlocket
  • Exponering av kornea p g a Bells pares
  • Värmeexponering såsom cigarett eller tändsticka
  • UV-ljus exponering – s k fotoelektrisk keratit se separat PM
  • Efter ögonlockskirurgi där suturer skaver mot ögat
  • I samband med generell anestesi där kornea exponeras vid anestesin och anestesin gör att kornealreflexen uteblir
  • I samband med argonlaser trabekuloplastik då terspegellins används
  • I samband med tonometri speciellt om ögat rör sig under mätning med applanationstonometri eller om desinfektionsmedlet (alkohol) inte avdunstat tillräckligt innan mätningen
  • Diabetes mellitus är en riskfaktor då detta tillstånd intefererar med hemidesmosomerna som binder kornealepitelet till basalmembranet (Bowmans membran) och detta gör att epitelet lättare kan lossna och även ett lindrigt trauma kan ge upphov till en korneal erosion

 

 

 

SYMTOM
 

  • Smärta
    Svår smärta och ”främmande kroppskänsla”. Ingen lindring av smärtan med vare sig stängt eller öppet ögonlock. Känslan är precis som om man fått en främmande kropp i ögat. Kornea är ju bara försedd med smärtfibrer vilket gör att smärtan är uttalad vid en korneal erosion.

  • Epifora
    Tårflöde som kan vara ymnigt.

  • Fotofobi
    Ljuskänslighet.

  • Blefarospasm
    Patienten kniper ihop ögonlocken p g a smärtan. Detta gör att det blir svårt att undersöka om man inte ger en droppe lokalbedövning innan undersökningen (se nedan).

  • Vanligen ingen visusförlust men kan vara svårt att få en uppfattning om synfunktionen p g a att patienten är så smärtpåverkad. Efter en droppe lokalbedövning brukar dock patienten kunna öppna ögat och visus mätas/uppskattas.


Vanligen ensidiga symtom men kan vara bilateral vid t ex fotoelektrisk keratit (se separat PM) eller kemisk skada, kontaktlinskomplikation liksom om patienten har en korneal dystrofi i bakgrunden.

 

 

 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Korneal främmande kropp – precis samma symtom och oftast en anamnestisk uppgift om att något kommit in i ögat.

  • Konjunktival främmande kropp – samma symtom med främmande kroppskänsla men ingen fotofobi och lite mindre tårflöde och ljuskänslighet.

  • Keratit – infekterat sår i kornea orsakat av bakterier eller virus.

  • Intraokulär främmande kropp som penetrerat kornea och befinner sig inne i ögat. Kan leda till att patienten inte har så stora besvär i form av värk men anamnesen skall göra att man misstänker en intraokulär främmande kropp.

  • Fotoelektrisk keratit – ”svetsblänk” – samma symtom men ingen främmande kropp.

  • Irit – liknande rodnad/kärlfyllnad men en djupare, dov smärta från ögat. Både ljuskänsligheten och blefarospasmen kan vara lika.

  • Kemisk ögonskada – samma symtom men borde dock finnas anamnestiska uppgifter om detta.

  • Herpes zoster oftalmikus – symtom som främmande kropp.

 

 

 

UTREDNING
 

Anamnes

  • ”Flisanamnes”?
    Fråga efter om traumat föregåtts av att patienten hamrat metall mot metall eller metall mot sten e t c då det finns risk för främmande kropp i kornea.

  • Fotofobi?
    Även svaga ljuskällor kan vara smärtsamma.

  • Tårflöde?
    Det vanligaste är att patienten hela tiden måste torka ögat då det rinner konstant.

  • Blefarospasm?
    Patienten kommer med ögat stängt/knipande och vill inte på anmaning öppna det p g a smärta.

  • Speciell försiktighet vid korneala erosioner hos kontaktlinspatient då detta kan leda till Pseudomonas-keratit med risk för perforation p g a nedsmältning av kornea vid denna infektion.

  • Risk för svampkeratit om erosionen uppkom i samband med kontakt med jord eller växter.

 

 

Status

  • Visus
    Försök att få en uppfattning om hur bra patienten ser. Detta får oftast föregås av en droppe bedövning enligt nedan för att minska blefarospasmen och fotofobin. Om du inte har tillgång till visustavla så kan man dokumentera visus med att skriva t ex ”läser tidningstext på 30 cm avstånd med det skadade ögat”.

  • Rodnad i ögat
    Vanligen perikorneal injektion d v s kärlen i konjunktiva är mest påtagliga närmast korneakanten och ögat är blekare mer perifert.

  • Fotofobi
    Ljuskänslighet. Patienten har svårt att hålla ögat öppet p g a ljuset. Även ganska svaga ljus kan vara obehagligt.

  • Epifora
    Tårflöde. Kan vara mycket ymnigt.

  • Blefarospasm
    niper med ögonlocken dels p g a smärtan och dels p g a ljuskänsligheten. Detta gör ögat svårundersökt och man bör oftast droppa en droppe lokalbedövning (Oxibuprocain) så att blefarospasmen och smärtan släpper för att man skall kunna undersöka. Denna droppe bör vara steril d v s tas ur en ny Minims eller droppflaska då det kan finnas risk för att man droppar in något infektiöst agens i ögat om man använder en redan tidigare öppnad förpackning.

  • Fluoreceinfärga med en droppe fluorescein. Vid fluoresceinfärgning kan man se att färg tas upp av områden på kornea som saknar epitel och då exponerar basalmembranet som tar färg och lyser grönt i blått ljus (Fig. 1).

Figur 1. Korneal erosion som fluoresceinfärgats

 

  • Evertera ögonlocket för att se om det finns någon främmande kropp under ögonlocket. Detta kan eventuellt misstänkas redan vid fluoresceinfärgningen då man ofta kan se vertikala epiteldefekter på kornea som ett tecken på att en främmande kropp sitter under det övre ögonlocket och river i epitelet varje gång man blinkar.

  • Uteslut ljusväg
    Mycket sällsynt om det inte har skett en perforation av ögat (se nedan).

  • Pupillreaktioner
    Sällsynt men en korneal erosion kan någon gång ge upphov till en reaktiv mios.

  • Uteslut perforation
    Görs genom den s k Seidels test (Fig. 2) som innebär att man färgar ögat med en droppe fluoresceinfärg som sprider ut sig i tårfilmen. Om det finns en perforation kommer det läcka ut kammarvatten genom perforationen och detta kammarvatten kommer att kunna ses som en rännil neråt av kammarvätska utan fluoresceinfärg på kornea. Ofta blir också den främre ögonkammaren grundare vid en perforation vilket dock är svårt att avgöra om man inte har tillgång till biomikroskop. Om misstanke om perforation finns bör man överväga att göra en CT för att diagnosticera och lägesbestämma den intraokulära främmande kroppen.

     

Figur 2. Positivt Seidels test. Notera läckage av kammarvatten nedom perforationen.

  • Ögonlocksödem kan förekomma om patienten gnuggat sig mycket i ögat speciellt om det passerat en del tid sedan skadan.

 

Labb

Inga labprover är aktuella i detta fall.


Bilddiagnostik

Försök att i journalen dokumentera storleken på den korneala erosionen samt dess läge på kornea samt övriga fynd som injektion, e v ljusväg etc. Läget anges enklast med att ange mm från limbus (övergången mellan sklera och kornea) och klockslag som t ex ”ett ca 3x3 mm stor fluoresceinfärgat område beläget 2 mm innanför limbus kl. 10”. Det är viktigt med dokumentationen av ögat då det kan bli ett försäkringsärende och då vill man alltid veta hur ögat såg ut när patienten anlände till sjukvården.

 

 

BEHANDLING
 

Akut

  • Mjukgörande salva är förstahandspreparat vid en korneal erosion. Oculentum simplex x 5 i drabbat ögat. Om man bedömer att det finns en risk för infektion bör man ge Kloramfenikol salva 10 % x 2 istället men inte till kontaktlinspatienter utan de skall få levofloxacin (Oftaquix) x 4 p g a denna droppes förmåga att även ta Pseudomonasbakterien som är en riskfaktor vid kontaktlinsbärande. Om Oftaquix ges bör man komplettera med mjukgörande salva som oculentum simplex då denna gör att man kan blinka lättare utan att påverka kornealepitelet för mycket.

  • Extra försiktighet rekommenderas när den korneala erosionen sitter centralt på kornea då om ett ärr skulle uppkomma så kan det vara synstörande.

  • Man ska absolut inte förse patienten eller skriva ut droppar med lokalbedövning vid hemgång då dessa är hämmande för nybildningen av kornealepitelet och det dessutom kan ge upphov till att man får in en främmande kropp i ögat eller gnuggar sig så kraftigt så att man får en ytterligare korneal erosion så länge ögat är bedövat.   

  • Om patienten är kontaktlinsbärare bör han/hon inte sätta in kontaktlinsen på det skadade ögat igen förrän en vecka efter symtomfrihet. Detta för att kornealepitelet skall hinna läka och bilda stabila cellförband. Risken är annars stor att man med kontaktlinsen orsakar en kornealerosion som kan vara svårläkt.

  • Patienten bör förses med en ocklusionslapp för det skadade ögat innan hemgång. Detta p g a att ögat fortfarande är bedövat och man kan lätt åsamka sig en främmande kropp eller korneal erosion på väg hem (blåst in i ögat, gnuggning etc). Observera att patienten inte får köra bil med lapp för ena ögat utan måste få hjälp att ta sig hem. Om det inte finns möjlighet till det och patienten känner sig OK kan han/hon ha lappen på tills han/hon kommer till bilen, ta av den och köra hem för att sedan sätta på lappen innan han/hon kliver ur. Barn kan vara hjälpta av en lapp för ögat den närmaste dagen för att undvika att gnugga och då orsaka en ny skada.

  • Patienten kan ta cykloplegiska droppar (e x Cyclogyl ögondroppe 1 %, cyclopentolat ögondroppe 1 %) i det drabbade ögat någon dag för att minska pupillens rörlighet vid ljusinsläpp vilket kan vara förenat med smärta.

  • Vanliga analgetika kan användas mot smärtan som kommer efter det att lokalbedövningen släppt och patienten skall förberedas på detta. Smärtan första dygnet kan vara lika intensiv som i det akuta skedet.

  • Patienten bör vara besvärsfri inom två dagar annars åter till ögonmottagningen för undersökning.

  • Patienter med Diabetes mellitus har en längre läkningstid p g a att sjukdomen interfererar med hemidesmosomerna som binder epitelet till basalmembranen (Bowmans membran) och dessa patienter löper en ökad risk att drabbas av recidiverande korneala erosioner. Långsam läkning av kornealepitelet är ett speciellt problem när det gäller diabetespatienter som genomgår vitrektomi där man ibland är tvungen att abradera epitelet för att få god insyn till ögats inre.

 

 

Kronisk

Vissa patienter blir inte besvärsfria inom tiden ovan och detta kan bero på en defekt läkning av kornealepitelet. I dessa fall bör man på ögonmottagningen göra en kornealabrasio över det skadade området. Patienten har då en tydlig oregelbundenhet i kornealepitelet vid fluoresceinfärgning eller det kan finnas en korneal erosion som rest. I lokalbedövning enligt ovan görs en begränsad avskrapning av kornealepitelet runt det drabbade området så att epitelet får läka in från ett friskt område. Detta ger upphov till samma smärtsamma tillstånd under en eller ett par dagar som själva ursprungsskadan.

 


REMISS
 

Aktuellt med remiss till ögonmottagning om erosionen inte läkt på två dygn efter skadan eller om man har misstanke på en perforation (då akutremiss).


 

UPPFÖLJNING
 

Patienten skall inte behöva följas upp men med rekommendationen att höra av sig om tillståndet inte är påtagligt förbättrat inom tre dagar. Risken för en keratit föreligger alltid.


 

PROGNOS
 

Prognosen är naturligtvis beroende på skadans djup och läge. Ytliga och perifert belägna erosioner har en mycket god prognos och patienten bör vara besvärsfri inom tre dagar. Även djupare och mer centralt belägna erosioner har en god prognos men kräver eventuellt en ytterligare kontroll. Om epitelet inte läker finns alltid en risk för keratit eller risk för ett recidiverande kornealsår som kan vara besvärligt att behandla. Recidiverande kornealsår uppkommer vanligen dagar till en vecka efter läkningen då patienten kanske nuddar ögat och epitelet som ännu ej fått stabila cellförband bryts upp på nytt. Detta kan hända i sömnen och patienten vaknar med en ny korneal erosion. Det finns dock en risk för recidiverande erosioner flera år efter den initiala skadan.  

Om ett ärr uppkommer centralt i kornea kan det leda till synnedsättning.


ICD-10

Skada på konjunktiva och avskrapning på kornea utan uppgift om främmande kropp S05.0 

 

Referenser

DelMonte DW, Kim T. Anatomy and physiology of the cornea. J Cataract Refract Surg. 2011 Mar;37(3):588-98. Länk

Ahmed F, House RJ, Feldman BH. Corneal Abrasions and Corneal Foreign Bodies. Prim Care. 2015 Sep;42(3):363-75. Länk

Lin SR, Aldave AJ, Chodosh J. Recurrent corneal erosion syndrome. Br J Ophthalmol. 2019 Sep;103(9):1204-1208. Länk

Han SB, Yang HK, Hyon JY. Influence of diabetes mellitus on anterior segment of the eye. Clin Interv Aging. 2018 Dec 27;14:53-63. Länk

Bourges JL. Corneal dystrophies. J Fr Ophtalmol. 2017 Jun;40(6):e177-e192. Länk


Wilson SA, Last A. Management of corneal abrasions. Am Fam Physician. 2004 Jul 1;70(1):123-8. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

E-posta synpunkter till författaren info@internetmedicin.se

Prenumerera på våra nyhetsbrev