Bakteriell konjunktivit

BAKGRUND

Bakteriell konjunktivit (eng "pink eye") är en oftast självbegränsande sjukdom i konjunktiva. Ögats yta koloniseras normalt av en flora bestående av streptokocker, stafylokocker och Corynebakterier. Vid en bakteriell konjunktivit sker oftast en obalans i den normala floran och ibland i samband med en rubbning i den naturliga barriären som utgörs av konjunktivalepitelet och tårfilmen. En dylik rubbning kan uppkomma genom extern kontamination (exempelvis kontaktlinsanvändning eller simning) alternativt genom spridning från annan infektiös härd (som när man gnuggar ögonen med en infektion på fingrarna).

Bakteriella konjunktiviter förefaller vara vanligare på vintern och våren medan virusorsakade konjunktiviter är vanligare på sommaren. Eftersom bakteriell konjunktivit är en självbegränsande sjukdom skall man undvika behandling med speciellt antibiotika. Det finns studier (van Weert et al. 2014) som visat att av de patienter som söker för konjunktivit är 30 % orsakade av bakterier men 80 % antibiotikabehandlas!


 

ORSAKER

Infektion i konjunktiva vanligen orsakad av:

• Stafylokocker (S. Epidermidis, S. Aureus)
• Haemophilus influenzae (särskilt vanligt hos barn)
• Streptokocker, Pneumokocker
• Neisseria
• Moraxella
• Corynebakterier

Om hyperakut insjuknande med mycket pus - tänk på gonokockkonjunktivit!

Hos patienter i sexuellt aktiv ålder skall man tänka på klamydiakonjunktivit!
 

Visa översikt: "Klamydiakonjunktivit"

RISKFAKTORER 

Bakteriell konjunktivit uppkommer oftast hos friska personer. Riskfaktorer är frekvent exposition för infekterade individer, kontaktlinsanvändning, ÖNH-infektion, och immunosuppression.


 

SYMTOM

Startar ofta i ena ögat med:

• Purulent sekretion
• Lätt skavkänsla
• Rodnad i konjunktiva
• Lätt ögonlocksödem
• Ihopklistrade ögonlock speciellt efter uppvaknandet

Efter något dygn även i andra ögat. Föregås ofta av förkylning.


 

ANAMNES

Epidemiologisk anamnes viktigast!

• Personer i närmiljön med samma besvär? (Inkubationstid ca 2-3 dagar). Tänk pÃ¥ skola, dagismiljö där bakteriella konjunktiviter är vanliga.
   
• Syn? Skall vara normal hos patient med bakteriell konjunktivit. Kan dock ha grumlad syn som normaliseras efter blinkning p g a pus pÃ¥ kornea som kan störa strÃ¥lgÃ¥ngen.
   
• FöregÃ¥ende förkylning?
   
• Hos speciellt äldre patienter kan genomgÃ¥ngen eller pÃ¥gÃ¥ende urinvägs- eller luftvägsinfektion vara vägledande när det gäller agens.
   
• Främmande kropp?
   
• Typ av sekret? Det typiska sekretet vid bakteriell konjunktivit är purulent, gul-vitt. Mer trÃ¥ddragande eller vattnigt sekret tyder pÃ¥ allergisk respektive viruskonjunktivit.
   
• Skavkänsla? Finns vanligen inte vid bakteriell konjunktivit utan skall föra misstanken mot främmande kropp/korneal erosion alternativt keratit.
   
• Kontaktlinsanvändning/-problem?
   
• Uni-/bilateralt? Bakteriell konjunktivit startar oftast i ett öga men efter nÃ¥got dygn är bägge ögonen engagerade.
   
• Ljuskänslighet? Finns vanligen inte hos patienter med bakteriell konjunktivit och differentierar därför mot allvarligare Ã¥kommor (sÃ¥som irit och korneaproblem).
   
• Allergi? Tänk pÃ¥ patient med allergiska reaktioner mot ögondroppar (speciellt konserveringsmedlet i dem) eller yttre agens.
   
• FrÃ¥ga efter duration och om andra behandlingsförsök redan har gjorts – i sÃ¥ fall med vad?
   
• Vissa patienter reagerar pÃ¥ kemoterapi med en konjunktivitretning.

Hos nyfödda skall alltid klamydiakonjunktivit misstänkas. Observera att de flesta nyfödda ofta är lite kladdiga i ögonen dagarna efter förlossningen utan att detta skall föranleda misstanke om att man bör remittera/behandla. Inkubationstiden för en klamydiakonjunktivit som överförs vid förlossningen är vanligen minst 5 dagar varför detta agens inte är aktuellt hos nyfödda före denna ålder.

Vid recidiverande konjunktiviter hos barn skall tårvägsobstruktion misstänkas.


 

KLINISKA FYND

• Normalt visus och ingen fotofobi (ljuskänslighet som oftast förekommer vid irit och korneaengagemang sÃ¥som keratit och främmande kropp i kornea).
   
• Svullna ögonlock – ofta mÃ¥ttlig svullnad. Vid kraftig svullnad skall detta föra misstanken mot gonokockkonjunktivit.
   
• Oftast bilateralt engagemang
   
• Purulent sekret
   
• Konjunktival injektion som kännetecknas av att konjunktiva är mest kärlfylld i periferin och mindre närmare kornea.
   
• Papillär reaktion i konjunktiva – denna kännetecknas av att man i biomikroskopet kan se smÃ¥ upphöjningar i konjunktiva där ett kärl kommer upp i centrum. Denna typ är vanligare vid bakteriell och allergisk konjunktivit. Utseendet skiljer sig frÃ¥n den follikulära reaktionen där man oftast ser smÃ¥ konjunktivala kärl som slingrar runt basen pÃ¥ en liten upphöjning i konjunktiva. Den follikulära reaktionen är vanligare vid konjunktiviter orsakade av virus och klamydia.
   
• Speciellt barn kan ha en mollusk pÃ¥ ögonlockskanten som utsöndrar virus och dÃ¥ orsakar en konjunktivit.
   
• Inga färgbarheter pÃ¥ kornea vid fluoresceinfärgning
   
• Ingen ljusväg i främre kammaren
   
• Ev kemos (ödem i konjunktiva)
   
• Ev preaurikulära adeniter – ganska ovanligt vid bakteriell konjunktivit men förekommer ofta vid t ex viralt orsakad konjunktivit och gonokockkonjunktivit.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Viral konjunktivit – vanligen s k epidemisk keratokonjunktivit
• Klamydiakonjunktivit
• Gonokockkonjunktivit
• Blefarit – mer svullna ögonlockskanter och mindre reaktion i konjunktiva
• Allergisk konjunktivit – mer vattnigt sekret och klÃ¥da
• Keratit – ger positiv färgning vid fluoresceinfärgning
• Kontaktlinsproblem som kan visa sig som ett eller flera smÃ¥ kornealsÃ¥r
• Herpes simplex-keratit – typiskt fynd vid fluoresceinfärgning i form av s k dendritika d v s grenliknande färgbarheter i kornealepitelet.
• Herpes zoster – typiska hudutslag
• Hordeulum – vagel kan ge konjunktivitretning. Patienten har oftast en ömmande punkt i ögonlocket.
• Trikiasis – felväxande hÃ¥r/cilier frÃ¥n ögonlockskanterna som skrapar mot konjunktiva/kornea – ger färgbarheter med fluoresceinfärgning och typisk främmande-kroppskänsla.
• Episklerit som ger en lokaliserad rodnad i konjunktiva som vid palpation smärtar (bra differentialdiagnostiskt tecken).

Om unilateral konjunktivit (speciellt hos barn) fundera även på andra diagnoser såsom:

• Främmande kropp eller korneal erosion
• TÃ¥rvägsstenos
• Irit
• Keratit

UTREDNING

• Visus-undersökning - skall vara normal
• Yttre inspektion
• Inspektion med oftalmoskop/spaltlampa med fluoresceinfärgning
• Palpera preaurikulära körtlar
• Evertering av övre ögonlocket
• Leta ljusväg – skall inte ses vid bakteriell konjunktivit
• Odling - enbart vid terapisvikt eller vid speciella fall sÃ¥ som misstanke om gonokockkonjunktivit (extremt purulent), immunosupprimerad patient, patient som nyligen genomgÃ¥tt ögonkirurgi, patient med MRSA (methicillinresistent S. Aureus)

BEHANDLING

Initialt:
 

• Ingen antibiotikabehandling initialt
   
• Tvätta med ljummet vatten och bomull, ge information och hygienrÃ¥d
   
• Om ingen förbättring inom 4-5 dagar, ny vÃ¥rdkontakt och behandling enligt nedan.
   
• Om patienten använder kontaktlinser skall man avstÃ¥ frÃ¥n dessa under infektionen samt ett par dagar ytterligare.

Eventuellt behandling med:
 

• Fusidinsyra (Fucithalmic - ögonsalva 1 %, doseras 1 drp x 2, finns i engÃ¥ngspipetter). Har god effekt mot stafylokocker men ocksÃ¥ mot andra vanliga patogener.  
  
  
• Kloramfenikol (Kloramfenikol - ögondroppar 10 ml och 30 st endospipetter samt ögonsalva 3,5 g. Ögondropparna doseras 4-8 gÃ¥nger per dygn, salvan 1-2 gÃ¥nger per dygn).
   
• Behandla i ca 5 dagar. Sker ingen förbättring, ny vÃ¥rdkontakt och eventuellt odling och terapibyte enligt nedan.
   
• OBS! BÃ¥de Fucithalmic och Kloramfenikol har bensalkoniumklorid som konserveringsmedel vilket kan leda till allergiska reaktioner hos vissa individer.
  
  
• Inget terapibyte utan ny undersökning! (Det finns iriter som behandlats som konjunktivit under lÃ¥ng tid innan korrekt diagnos ställs)

Tänk på att droppar oftast ger ett bättre visus då salva ofta stör synen. Salvbehandling kan dock vara fördelaktigt till kvällen då salvan har längre duration i konjunktiva.

I andra hand eller vid terapiresistens (dessa läkemedel skall endast ges efter kontakt med och diskussion med ögonläkare):
 

• Levofloxacin (Oftaquix 5 mg/ml, ögondroppar 10 ml och 30 st endospipetter, doseras 1–2 droppar i det infekterade ögat/ögonen varannan vaken timme upp till 8 gÃ¥nger per dag under de första 2 dagarna, och därefter 4 gÃ¥nger om dagen under dag 3 till och med 5). Brett antibakteriellt spektrum. En ökande resistensutveckling ses för detta preparat. Bensalkonkloridium som konserveringsmedel.
  
  
• Moxifloxacin (Vigamox 5 mg/ml, ögondroppar 5 ml doseras 1 droppe 3 gÃ¥nger dagligen). Brett antibakteriellt spektrum.
  
  
• Ciprofloxacin (Ciloxan 3 mg/ml, ögondroppar 5 ml som doseras 1–2 droppar i det infekterade ögat varannan timme under den vakna delen av dygnet, därefter 1–2 droppar var 4:e timme tills
  infektionen avklingat och ögonsalva 3 mg/g, som doseras genom att applicera en salvsträng om 1,25 cm i konjunktivalsäcken 3 gånger dagligen under de första två dagarna och därefter 2 gånger dagligen under de följande 5 dagarna.). Brett antibakteriellt spektrum. En ökande resistensutveckling ses för detta preparat.
  
  
• Azitromycin (Azyter 15 mg/g, ögondroppar, lösning i endosbehÃ¥llare). Ej verksamt mot Pseudomonas men mot klamydia. Inget konserveringsmedel i flaskan.

I undantagsfall och efter kontakt med ögonläkare:
 

• Gentamicin (Gentamicin APL 1,8 % ögondroppar, apotekstillverkat)
  
  
• Tobramycin (Tobrex 3 mg/ml, ögondroppar, apotekstillverkat)

Behandling med systemisk antibiotika är förbehållet de med klamydiakonjunktivit och gonokockkonjunktivit.


 

UPPFÖLJNING OCH FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE

• Ã…terbesök endast om försämring eller terapisvikt.
  
  
• Om ej bättre efter ett par dagar till en vecka - Ã¥terbesök och vanligen konjunktivalodling. Provet tas genom att skrapa med en bomullspinne i nedre fornix konjunktiva.
  
  
• Ej byte av antibiotikum utan ta reda pÃ¥ varför behandlingen ej verkar - kan dÃ¥ vara annan Ã¥komma än banal bakteriell konjunktivit.
  
  
• Patienten skall inte använda samma handduk som övriga familjemedlemmar under behandling/tillfrisknande.
  
  
  

ICD-10

Mukopurulent konjunktivit H10.0
Konjunktivit, ospecificerad H10.9

 

Referenser

van Weert HC, Tellegen E, Ter Riet G. A new diagnostic index for bacterial conjunctivitis in primary care. A re-derivation study. Eur J Gen Pract. 2014 Sep. 20 (3):202-8. Länk

Sheikh A, Hurwitz B, van Schayck CP, McLean S, Nurmatov U. Antibiotics versus placebo for acute bacterial conjunctivitis. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12. 9:CD001211. Länk

Høvding G. Acute bacterial conjunctivitis. Acta Ophthalmol. 2008 Feb. 86 (1):5-17. Länk

Narayana S, McGee S. Bedside Diagnosis of the 'Red Eye': A Systematic Review. Am J Med. 2015 Nov. 128 (11):1220-1224.e1. Länk

SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering. Antibiotikabehandling vid bakteriell infektion i ögats bindhinna (bakteriell konjunktivit). 2013-10-29. Länk.

Jackson WB, Low DE, Dattani D, Whitsitt PF, Leeder RG, MacDougall R. Treatment of acute bacterial conjunctivitis: 1% fusidic acid viscous drops vs. 0.3% tobramycin drops. Can J Ophthalmol. 2002 Jun;37(4):228-37; discussion 237. Länk

Hvidberg J. Fusidic acid in acute conjunctivitis. Single-blind, randomized comparison of fusidic acid and chloramphenicol viscous eye drops. Acta Ophthalmol (Copenh). 1987 Feb;65(1):43-7. Länk