BAKGRUND
Ärftliga näthinnesjukdomar är den vanligaste orsaken till grav synskada hos personer i arbetsför ålder. Idag finns det cirka 5000 personer i Sverige med dessa sjukdomar. Ärftliga näthinnesjukdomar uppträder ofta tidigt i livet och är i de flesta fall långsamt progredierande. Till skillnad från många andra ögonsjukdomar är synproblematiken ofta komplex och problem med mörkerseende, bländning, färgseende, synfält och synskärpa kan variera. Prognosen vid sjukdomarna är mycket skiftande.
ORSAKÂ
Synskadan vid dessa sjukdomar orsakas av genetiska förändringar, vilka medför skador på något av de hundra olika proteiner som finns i näthinnan. Olika proteindefekter kan skada näthinnans tappar och stavar på olika vis och därmed orsaka olika sjukdomar. Det finns över 100 (kanske 3-400) olika former av ärftliga näthinnesjukdomar som ger olika former av synhandikapp och som har varierande prognos. Sjukdomarna ärvs oftast autosomalt recessivt (> 50 %), men de kan också ha autosomalt dominant eller X-bunden (könsbunden) ärftlighetsgång. Hos en mindre del av patienterna kan näthinnesjukdomen vara förknippad med andra medicinska symtom och ingå i syndrombilder. Hörselnedsättning är det vanligaste associerade symtomet, men i princip kan de flesta organ i kroppen vara inblandade vid olika former av mer sällsynta syndrombilder.
SYMTOM
Symtombilden kan variera beroende på ålder och typ av näthinnesjukdom. Barn och unga har ofta svårt att uppfatta sitt synhandikapp då de inte vet vad som är normalt. Patienten uppfattar sig som klumpig och råkar ut för små och stora olyckor i vardagen. Hon/han förstår inte att detta beror på ett långsamt försämrat synfält.
Vanliga symtom är:
- Ljuskänslighet
Typiskt med svårighet att vistas i solljus eller i rum med stark belysning.
 - Förlust av delar av synfältet
Ofta uppfattar patienten sig som klumpig och råkar ut för små och stora olyckor i vardagen.
 - Försämrat mörkerseende
För många patienter är detta första symtomet och många saknar helt ledsyn i mörker.
Synskärpan kan under många år vara normal, men kan variera från fall till fall.
DIFFERENTIALDIAGNOSER
Neurooftalmologiska sjukdomar som drabbar synbanor och synkortex kan ibland ge liknande symtom.
UTREDNING
Det är viktigt för den enskilde patienten, men också för familjen, att tidigt få klar diagnos och besked beträffade synhandikapp och prognos. Detta underlättar ofta planering av skola, utbildning och yrke.
Anamnes
Finns det släktingar med synnedsättning eller känd ögonsjukdom?
Har patienten haft tilltagande problem med mörkerseende, ljuskänslighet, klumpighet eller osäkerhet vid nedsatt belysning?
Status
Kliniskt rutin-ögonstatus och om möjligt synfältsundersökning och ögonbottenfoto är värdefulla parametrar att starta med.
Det är viktigt att veta att större delen av dessa patienter har god synskärpa i sitt kvarvarande synfält och därför är vanlig synprövning oftast inte vägledande i diagnostiken av sjukdomarna. Vid oklara synproblem, uttalad ljuskänslighet eller dåligt mörkerseende, eller om det finns släktingar med ögonsjukdom, är det lämpligt med remiss till ögonklinik för utredning.
Beroende på vilka sjukdomar man misstänker kan det bli aktuellt med:
- Full-fälts ERG
Mäter näthinnans totala funktion avseende tappar och stavar.
 - Multifokal-ERG
Mäter gula fläckens funktion avseende tappar och stavar.
 - Multifokal VEP
Mäter synbanans funktion.
 - Optisk coherence tomografi, OCT
Visar strukturen av näthinnans cellager.
Idag kan barn undersökas under narkos med elektrofysiologi (full-fälts ERG och multifokalt ERG) redan före ett års ålder. På så sätt får man tidigt klarlagt på vilket sätt barnet kan vara synhandikappat och därmed ges möjlighet till tidiga synrehabiliterande insatser. Elektrofysiologiska undersökningar är viktiga eftersom man vid en vanlig ögonundersökning hos barn med dessa sjukdomar oftast inte kan se några förändringar i näthinnan. Synliga näthinneskador som pigmentinlagringar och kärlpåverkan ses ofta inte förrän långt senare i livet.
Förändringar i näthinnans cellager kan idag studeras med OCT. Denna undersökning kan göras före 1 års ålder under narkos och den utgör ett viktigt komplement till de elektrofysiologiska undersökningarna. Utöver dessa undersökningar är en genetisk analys med blodprov mycket viktig för att få en säker diagnos och därmed tidigt förstå synhandikapp, prognos och ärftlighetsgång. Den genetiska kartläggningen är dessutom en förutsättning för framtida möjligheter att behandla denna patientgrupp med genterapi (se nedan).
Vi känner idag till över 300 olika gener, i vilka mutationer kan ge upphov till ärftliga ögonsjukdomar. De genetiska undersökningsmetoderna har utvecklats snabbt under senare år och vi kan idag klargöra den genetiska diagnosen för allt fler familjer. Ett exempel på detta är att nästan alla svenska familjer med dominant och könsbunden retinitis pigmentosa nu är klarlagda och uppgifterna runt detta finns samlade i RP-registret (Specialmottagningen för Ärftliga Ögonsjukdomar, SUS/Lund).
Bild 1. Ögonbottenfoto vid olika ärftliga näthinnesjukdomar
BEHANDLING
Idag finns ingen kurativ behandling för ärftliga näthinnesjukdomar, men för vissa patienter kan medicinering med A-vitamin (A-vitamin palmitat) möjligen förlångsamma sjukdomsprogressen.
Syncentraler och speciellt syncentraler för barn har visat sig vara av största värde för familjer där någon drabbats av ärftlig näthinnesjukdom. Med rätt hjälp kan skola och arbete hos många av dessa patienter fungera fram till pensionsåldern.
FRAMTIDEN
Både internationellt och i Sverige pågår omfattande kliniska forskningsprojekt för att hitta lämplig behandling. Sedan studier med genterapi påbörjades för cirka 12 år sedan har flera vetenskapliga publikationer visat att denna form av terapi idag är den enda kliniska behandling som kan ge möjlighet att behålla, och i en del fall delvis återfå, synfunktion. Idag har mer än 600 patienter med flera olika varianter av ärftliga näthinnesjukdomar behandlats med genterapi med lovande resultat.
I december 2017 godkände FDA i USA den första varianten av klinisk genterapi vid ärftlig näthinnesjukdom. Denna variant är baserad på adenovirus-associerad virus vektor (AVV) och den kan enbart användas på patienter med sjukdom som orsakas av mutationer i RPE65-genen, vilken är en ovanlig variant i Sverige. Läkemedlet godkändes inom EU under 2019. Det är ännu inte godkänt i Sverige, eftersom det kliniska värdet inte är helt övertygande för de enstaka patienter som kan bli aktuella för behandling (NT-rådet).
Â
Under senare år har en ny form av genterapi, kallad antisens-oligonukleotid terapi (ASO), blivit aktuell. Denna genterapi har tidigare använts vid vissa neurologiska sjukdomar. Det pågår nu kliniska fas III studier vid en form av tidigt debuterande Retina pigmentosa, som orsakas av mutation i CEP290-genen. Det pågår ytterligare ett par kliniska forskningsstudier med ASO terapi på andra varianter av ärftliga näthinnesjukdomar.
Vid sidan av genterapin pågår även forskningsprojekt som på sikt kan bli värdefulla alternativa terapier, såsom behandling med stamceller, näthinnetransplantationer, retinala chips, nanopartiklar och nervcellsskyddande läkemedel (neuroprotektion).
ICD-10
Hereditär retinaldystrofi H35.5
Sjuklig förändring i retina, ospecificerad H35.9
Referenser
Retinitis pigmentosa. Hartong DT, Berson EL, Dryja TP.Lancet. 2006 Nov 18;368(9549):1795-809. Review. Länk
Developments in molecular genetics and electrophysiology in inherited retinal disorders. Andréasson S.Acta Ophthalmol Scand. 2006 Apr;84(2):161-8. Review. Länk
Preclinical Dose-Escalation Study of Intravitreal AAV-RS1 Gene Therapy in a Mouse Model of X-linked Retinoschisis: Dose-Dependent Expression and Improved Retinal Structure and Function. Bush RA, Zeng Y, Colosi P, Kjellstrom S, Hiriyanna S, Vijayasarathy C, Santos M, Li J, Wu Z, Sieving PA. Hum Gene Ther. 2016 May;27(5):376-89. Länk
Safety and efficacy of gene transfer for Leber’s congenital amaurosis. Maguire, A.M., Simonelli, F., Pierce, E.A.,Pugh, E.N. Jr, Mingozzi, F., Benicelli, J. et al. (2008). N Engl J Med, 358:2240–8. Länk
Cost-effectiveness of Voretigene Neparvovec-rzyl vs Standard Care for RPE65-Mediated Inherited Retinal Disease.Johnson S, Buessing M, O'Connell T, Pitluck S, Ciulla TA.JAMA Ophthalmol. 2019 Jul 18. Länk
