Ansiktstrauma, Orbitafrakturer

Vid pyramidens spets kommer synnerven n. opticus och a. oftalmica in. Kranialnerverna III, IV, V och VI kommer in från mellersta skallgropen genom fissura orbitalis superior. N. infraorbitalis kommer in från fossa infratemporalis genom fissura orbitalis inferior och löper genom benkanalen i orbitagolvet.

 

Frakturtyper
 

”Blow-out” fraktur (Bild 1 A och B): Delar av en eller flera orbitaväggar trycks ut; till exempel in i sinus maxillaris, ethmoidalis eller främre skallgropen. Vid ren ”blow-out” är orbitaramen intakt. Vanligast är att mediala delen av orbitabotten är engagerad.

”Blow in” fraktur: Orbitavägg pressas in i orbitan. Hos vuxna ses intryckt lateral orbitavägg som del av zygomaticomaxillär fraktur. Blow-in av orbitataket är den vanligaste orbitafrakturen hos små barn utan utvecklade käkhålor.

Orbitafrakturer är ofta en del i större ansiktsfrakturer. Zygomaticomaxillära frakturer engagerar ofta orbitans golv och laterala vägg. Den mediala väggen kan skadas vid frakturer mot näspyramiden, och taket är oftast involverat vid frakturer mot pannan.

 

Bild 1A. Blow-out av orbitagolvet. Sagittal rekonstruktion

 

Bild 1B. Blow-out av orbitagolvet höger sida. Koronar rekonstruktion


 

KLINISKA FYND
 

• Periorbitala hematom (Bild 2)
   
• Frakturhak på orbitans ram
   
• Inskränkt ögonrörlighet (Bild 2)
   
• Ipsilateral hypoestesi, dysestesi eller hyperalgesi i nedre ögonlock, kind, näsvinge och överläpp
   
• Blefaroptos
   
• Synnedsättning, bulbskada, upphävd pupillreflex
   
• Muskelentrapment kan ge vasovagal reaktion vid rörelse av ögat
   
• Enoftalmus (Bild 3)/exoftalmus/hypoglobus/medialförskjutning. Ödem av ögonlock gör detta svårbedömt i tidigt skede.
   
• Dubbelseende (diplopi) vid engagemang av orbitan som orsakas av ändrad position av ögonbulben till följd av volymförändring av orbitan eller svullnad av periorbital vävnad. Bidragande orsak är inklämning eller svullnad av extraokulär muskulatur med inskränkt ögonrörlighet (Bild 2).
  
  

Bild 2. M. rectus inf fastklämd på höger sida, patienten tittar vertikalt uppåt.

 

Bild 3. Vänstersidig enoftalmus

 

Komplicerade orbitaskador
 

Frakturer i orbitataket kan skapa trängsel i fissura orbitalis superior (N. III, IV, VI, V1) och ge ett så kallat fissura orbitalis superior syndrom (SOF). Detta innebär dilaterad och ljusstel pupill, pares av alla ögonmuskler, känselnedsättning av övre ögonlock samt panna och är oftast associerat med smärta. Vid samtidig blindhet talar man om orbita apex syndrom där frakturen även påverkar n. opticus.

Samma symtomkomplex kan också ses vid retrobulbärt hematom där tryckeffekten ger intensiv smärta. En akut lateral kantotomi kan ge omedelbar tryckavlastning av det retrobulbära hematomet. Detta bör utföras akut i lokalbedövning via en liten hudincision vid laterala ögonvrån i väntan på definitiv utrymning av hematomet på operationsavdelning.

Frakturer av orbitataket kan penetrera dura mater och ge upphov till likvorläckage.

Övriga strukturer som kan skadas är tårapparat, ögonlock och ögonbulb.


 

UTREDNING
 

Radiologisk

CT med 1,25 mm axiala snitt, samt med sparat ben och mjukdelsalgoritm. Dessa bilder kan lätt användas för högkvalitativa datortomografiska rekonstruktioner och tredimensionella bilder för fin diagnostik.


Klinisk

Se symtom/kliniska fynd. Patienter med misstänkt fraktur med engagemang av orbitan bedöms också oftast av ögonspecialist.


 

BEHANDLING
 

Indikationen för kirurgi är att återställa orbitaramen och orbitans volym för att förhindra framtida posttraumatisk deformitet och funktionsbortfall. Operationen bör ske inom två veckor under förutsättning att det inte föreligger någon akut komplikation som kräver tidig åtgärd.

Dubbelseende är i sig inte en indikation för operation då det kan bero på mjukdelssvullnad i orbitan och runt ögonmusklerna, vilket således kan ge vika när ödemet lagt sig. Likaså är isolerad känselnedsättning motsvarande n. infraorbitalis vid odislocerad fraktur ej indikation för operation, utan följs upp med återbesök efter ett par månader.

Kvarstående känselbortfall kan bero på tillklämd nerv och bör föranleda neurolys.

Vid operation görs öppen reposition och osteosyntes av orbitaramen och rekonstruktion av orbitavägg med biomaterialimplantat. Kirurgisk access till orbitans väggar sker via nedre ögonlocket (transkonjunktival eller subciliär) mediala ögonvrån (transkarunkulär)och bikoronär friläggning. Begränsad åtkomst till laterala väggen kan fås via incision lateralt i övre ögonlocket eller lateralt om ögonbrynet.

Vid behov av rekonstruktion av mediala orbitaväggen kan friläggning av orbitan transkonjunktivalt-transkarunkulärt kombineras med endonasal endoskopisk kirurgi för att guida placering av implantat. Andra hjälpmedel för att öka precisionen vid orbitarekonstruktion är kirurgisk navigation och intraoperativ CT.

Vid bulbskador opereras patienten initialt av ögonspecialist och rekonstruktionen av orbitans väggar får anstå efter inrådan av ögonspecialisten. Detta för att undvika all åverkan på bulben som kan förvärra skadan.
 

Skyndsam handläggning krävs vid:
 

• SOF
• Apexsyndrom
• Retrobulbärt hematom
• Bulbskador
  
  

Resttillstånd/komplikationer
 

• Enoftalmus, exoftalmus eller på annat sätt felpositionerad ögonbulb
• Dubbelseende
• Blindhet
• Oftalmoplegi
• Ektropion/entropion/retraktion av ögonlock (Bild 4)
• Tårkanalspåverkan
• Blefaroptos
• Sensibilitetsnedsättning n. infraorbitalis
  
  

Bild 4. Entropion och retraktion


 

Referenser
 

T-G Henriksson, J-M Hirsch. Ansiktstraumatologi, Studentlitteratur 1999

Sullivan WG. Trauma to the Face, In Wilson RT, Walt AJ eds.: Management of Trauma: Pitfalls and Practice, 2nd ed. Lippincott,Williams & Wilkins 1996

Della Rocca RC, Nassif JM. Blowout fractures. In Linberg JV, ed. Oculoplastic and Orbital Emergencies. Appleton & Lange; 1990:155-165

Goodall KL, Brahma A, Bates A, Leatherbarrow B: Lateral canthotomy and inferior cantholysis: an effective method of urgent orbital decompression for sight threatening acute retrobulbar haemorrhage. Injury 1999 Sep; 30(7): 485-90. Länk