Obesitas, utredning och behandling i primärvården

BAKGRUND

Världshälsoorganisationen (WHO) beskriver den rådande situationen som en pågående global fetmaepidemi. I princip ökar fetma hos bägge könen, i alla åldrar, alla etniska grupper och alla samhällsklasser. I den vuxna svenska befolkningen har andelen gott och väl fördubblats sedan 1980-talet och är enligt senast tillgängliga objektivt uppmätta siffror nu 19 %. Fetma är en mycket vanlig, kronisk, försummad och tabubelagd sjukdom.

Socialstyrelsen utarbetar för närvarande nationella riktlinjer för obesitasvården. 


Klassifikation av fetma enligt WHO

Dessa klassificeringsgrunder gäller vuxna av båda könen och är oberoende av ålder.


Klassifikation av bukfetma enligt WHO

Bukomfång mäts med patienten i stående efter normal utandning, mitt emellan revbensbågen och höftbenskammen.


Risk för fetmarelaterade metabola komplikationer

Praktisk, klinisk tillämpning av bukmått

Fett lokaliserat visceralt är mer metabolt aktivt med ökad lipolys. Bukfetma är en oberoende riskfaktor för metabola och kardiovaskulära komplikationer.


 

ORSAKER

Fetma uppstår endast om energiintaget långsiktigt överstiger energiutgifterna, se figur nedan.

Det finns en betydande genetisk komponent vars detaljer ännu är ofullständigt kända. I storleksordningen 50 % av all fetma (variation i kroppsvikt) i befolkningen kan förklaras av genetiska faktorer.

Åtminstone resterande hälft av fallen är således att hänföra till påverkbara samhälls- och livsstilsfaktorer.

Observera att ett flertal läkemedelsgrupper är relaterade till viktuppgång t ex neuroleptika, antidepressiva, antiepileptika, insulin, sulfonureider, tiazolidindioner, glukokortikoider, betablockerare m fl.
 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND

Beakta sambandet mellan fetma och:

• Diabetes typ 2
• Högt blodtryck
• Lipidrubbningar (förhöjda triglycerider, lÃ¥gt HDL-kolesterol)
• Metabola syndromet
• Hjärtkärlsjukdom
• Obstruktiv sömnapné
• Leversteatos
• Gallsten
• Artros
• Cancer
• Infertilitetsproblem
• Psykosociala problem, inklusive depression, Ã¥ngest och relativt lÃ¥g hälsorelaterad livskvalitet

UTREDNING/PROVTAGNING

• Längd, vikt, BMI och bukomfÃ¥ng
• Blodtryck (bred manschett vid behov), fP-glukos, lipidstatus
• Eventuellt tas även HbA1c, leverstatus, tyroideastatus

BEHANDLING

Basen i behandlingen av fetma är

• Mat
• Fysisk aktivitet, eventuellt stegräknare
• Beteendeförändring

Vid behov adderas farmakologisk behandling och i utvalda fall kan obesitaskirurgi vara indicerat.

Det är viktigt att påpeka att en viktminskning i storleksordningen 5-15 % är tillräcklig för att förbättra flertalet kardiovaskulära riskfaktorer, även om vikten fortfarande skulle vara för hög.


Mat

Följande råd är hörnstenar i all fetmabehandling:

• Ät mat tre gÃ¥nger dagligen
• Ät en portion per mÃ¥ltid
• Ät frukt och grönt varje dag
• Rör pÃ¥ dig varje dag

Enligt de svenska näringsrekommendationerna (SNR) bör vi varje dag få i oss livsmedel från kostcirkelns samtliga sju grupper (grönsaker/baljväxter, frukt/bär, potatis/rotfrukter, mjölk/ost, kött/fisk/ägg, bröd/spannmål, matfett).

Ett praktiskt hjälpmedel i behandlingen är tallriksmodellen som visar proportionerna av olika livsmedel vid en måltid. Notera att Livsmedelsverket nyligen gjort om tallriksmodellen.

Normalt energiintag för en vuxen normalviktig man är 2500-3000 kcal per dag, för en kvinna 2000-2500 kcal per dag. Vid fetma är det dagliga energiintaget/behovet ofta betydligt större.

Notera att tallriksmodellen i sig inte är en garant för att maten är kalorisnål. Livsmedelsval, tillagningssätt och mängd är givetvis av betydelse. Utgå från patientens vanliga portionsstorlek och minska gradvis.

Energiberäkningar är inte nödvändiga under behandling. Regelbunden vägning och viktnedgång ger svaret på om gjorda förändringar är tillräckliga.

SBU har nyligen gått igenom det vetenskapliga underlaget för kostbehandling av fetma. På kort sikt (6 månader) är lågkolhydratkost effektivare än lågfettkost medan det på längre sikt (1 år) inte verkar finnas några skillnader mellan olika kostregimer.

För mer information, se behandlingsöversikt - Kostråd vid övervikt och fetma

Fysisk aktivitet

Uppmuntra till åtminstone en halvtimmes daglig fysisk aktivitet. Överlämna information till patienten om lämplig fysisk aktivitet t ex kommunala aktiviteter, Korpen, Viktväktarna, Friskis & Svettis, dansaktiviteter m m. Ge patienten möjlighet att själv ta ansvar för val av lämplig aktivitet.

För många patienter är fysisk aktivitet initialt rejält jobbigt av rent mekaniska skäl samt att det ofta finns en stor psykologisk tröskel mot att gympa i publik miljö.
 

Beteendemodifikation

Beteendemodifikation går ut på att visa och medvetandegöra patienten om sina vanor och möjlighet till förändringar.

Se behandlingsöversikt - Obesitas - beteendemodifikation

Farmakologisk behandling

Det finns i nuläget tre receptbelagda läkemedel tillgängligt pÃ¥ den svenska marknaden. Orlistat (Xenical), liraglutid (Saxenda) och bupropion/naltrexon (Mysimba) är indicerade vid fetma (BMI ≥ 30 kg/m²) och vid övervikt (BMI ≥ 27 kg/m²) vid samtidig komplicerande sjukdom eller förhöjd kardiovaskulär risk.

För orlistat finns diabetespreventiv förmÃ¥ga visad vid behandling av fetma med samtidig nedsatt glukostolerans (IGT). Orlistat är rabattberättigat vid uttalad fetma (BMI ≥ 35 kg/m²) och vid BMI ≥ 28 kg/m² vid samtidig diabetes. Liraglutid och Bupropion ingÃ¥r inte i läkemedelssubventionen utan patienten fÃ¥r själv stÃ¥ för hela kostnaden vid eventuell förskrivning. Det förtjänar att framhÃ¥llas att farmakologisk behandling ges som tillägg till kost och fysisk aktivitet och inte som ersättning för livsstilsförändringar.


Orlistat (Xenical)

En kapsel (120 mg) till frukost, lunch och middag. Xenical verkar i magtarmkanalen genom att hämma lipasenzymer, vilket leder till att cirka 30 % av det intagna fettet inte absorberas utan passerar ut med feces.


Liraglutid (Saxenda)

Liraglutid är en GLP-1-analog och påverkar aptit och födointag. Liraglutid injiceras subkutant en gång per dag i dos i dosen 0,6-3,0 mg.


Bupropion/altrexon (Mysimba)

Bupropion/naltrexon utövar sin effekt i CNS och verkar aptithämmande. Doseringen trappas stegvis upp under en fyraveckorsperiod från 1 x 1 till 2 x 2 tabletter.

 

Kirurgi

Kirurgisk behandling kan vara indicerat vid BMI ≥ 40 kg/m² eller vid BMI ≥ 35 kg/m² vid samtidigt förhöjd kardiovaskulär risk/komorbiditet. Den svenska SOS-studien (Swedish Obese Subjects) har i en lÃ¥ngtidsuppföljning visat att kirurgisk behandling av uttalad fetma leder till en minskad total mortalitet, vilket inte finns vetenskapligt visat för andra behandlingsmodaliteter.

Visa behandlingsöversikt - Obesitas, kirurgi

UPPFÖLJNING/FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE

Fetma är en kronisk sjukdom och kräver som andra kroniska sjukdomar, exempelvis diabetes typ 2 och hypertoni, kontinuerlig uppföljning och behandling.



 

ICD-10

Fetma E66

 

Referenser

Torgerson J, Rössner S. Fetma. I Dahlström U, Kechagias S, Stenke L (eds). Med. Liber. Stockholm, 2018.

Larsson I, Rössner S. Fetma i primärvården. Studentlitteratur. Lund, 2015

SBU. Mat vid fetma – en systematisk litteraturöversikt. 2013. Länk

Fetma – Från gen- till samhällspåverkan. Lindroos AK, Rössner S (eds). Studentlitteratur. Lund, 2007.