Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Fetma hos barn

FÖRFATTARE

Professor Claude Marcus, Pediatrik/Karolinska Universitetssjukhuset/Solna

Barnläkare Annelie Thorén, Barn och ungdomsmedicin/Sollefteå sjukhus

GRANSKARE

Professor Otto Westphal, Barnkliniken/Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus Göteborg

UPPDATERAD

2020-12-28

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL




BAKGRUND
 

Fetma hos barn är en av vår tids stora folkhälsoutmaningar. Antalet barn som drabbas har ökat kraftigt de senaste åren och utgör ett hot mot folkhälsan världen över. I Sverige är ca 15 % av fyraåringar överviktiga och 3-4 % har fetma. Bland tioåringar har cirka 9-10 % fetma. WHO har målsättningen att alla medlemsländer ska uppnå en en stabilitet där fetma inte ska öka bland barn fram till 2025 och Sverige bedöms ha 23 % chans att nå det målet. Risken att fetma hos barn kvarstår i vuxen ålder är hög och leder i förekommande fall till en förkortad genomsnittlig medellivslängd. Dödligheten redan före trettio års ålder är tre gånger högre än för normalbefolkningen. Det är därför angeläget att förebygga barnfetma och sätta in behandling tidigt. Övervikt hos barn är vanligare vid sämre socioekonomiska förutsättningar, samt på landsbygden.

BMI är inte oberoende av längd och därmed inte heller av ålder. Man kan därför inte använda samma definitioner av övervikt och fetma för barn och ungdomar som för vuxna. Hos barn definieras övervikt och fetma med iso-BMI. Iso-BMI baseras på en beräkning som tar hänsyn till ålder och kön. Iso-BMI 25 motsvarar övervikt och Iso-BMI 30 motsvarar fetma hos barn.


 

ORSAKER


Det finns flera bidragande orsaker till att risken för fetma utvecklas hos barn:
 

  • Matvanor
  • Fysisk inaktivitet
  • Ärftlighet
  • Epigenetik
  • Socioekonomi
  • Ett flertal sjukdomar
  • Läkemedel


Matvanor

Den enda direkta orsaken till fetma är en obalans mellan energiintag och energiförbrukning. Intaget av energirik mat med mycket fett och socker är ofta för högt. Faktorer som kan bidra är stora portioner, hög konsumtion av läskedrycker, måltidsordningen är ofta oregelbunden, både som följd av att både föräldrar och barn har många inplanerade aktiviteter och på grund av den stora tillgängligheten av godis och snabbmat dygnet runt. Kontrollen över energiintaget försvåras i sådana situationer. Ofta äter överviktiga barn för lite frukt och grönsaker. Sockersötade drycker är en direkt orsak till viktökning bland barn och en av de viktigaste orsakerna till fetma hos barn.

Det går inte att kompensera ett stort intag av energirik kost med ökad fysisk aktivitet, vi är alltför energieffektiva.


Fysisk aktivitet

Många barn har idag tillgång till dataspel och TV dygnet runt och kan i och med detta tillgodose sina aktivitetsbehov utan att vara fysiskt aktiva överhuvudtaget. Svenska barn i 6-10 års ålder är mer aktiva under skoltid än under lektid på eftermiddagarna och/eller på lördag-söndag. Låg fysisk aktivitet är en hälsofara även om betydelsen för fetmautveckling är marginell.


Ärftlighet, epigenetik, socioekonomi m m

Fetma utvecklas till stor del hos barn med genetiska förutsättningar som exponeras för vissa omgivningsfaktorer. Den genetiska risken är mer eller mindre uttalad hos olika individer, men kunskapen om arvsanlagens betydelse är viktig för vårt förhållningssätt i arbetet med fetma hos barn.

S k monogen fetma, d v s att man har en klassisk genetisk skada på bara en gen är ovanligt men förekommer. Den vanligaste är MC4R mutationer där heterozygoter får en måttlig till allvarlig fetma och monozygoter en mycket allvarlig fetma.

Epigenetik, d v s tidig prägling under fosterlivet, kan påverka senare utveckling av fetma. Vissa förkylningsvirus påverkar också fettcellerna och ökar risken för att fetma utvecklas. På samma sätt kan tarmbakterier påverka energiintaget så att vissa typer av tarmbakterier medför ökad risk för fetmautveckling.

Socioekonomiska faktorer är också av betydelse. Fetma vid fyra års ålder är tre-fyra gånger vanligare i socioekonomiskt utsatta stadsdelar i Stockholm än i socioekonomiskt starkare Stockholmsområden.

Barn till föräldrar med fetma löper en mycket högre risk att utveckla fetma före 7 års ålder. Orsakerna till detta är komplexa och inte helt utredda. Sannolikt bidrar både genetik, epigenetik och socioekonomiska faktorer till den kraftigt förhöjda risken.

Även om ovanstående faktorer påverkar risken för att fetma uppstår är den enda direkta orsaken till att fetma utvecklas att individen äter för mycket och rör sig för lite. Fetma kan dock också utvecklas på grund av hypotalamuspåverkan. Sådan påverkan ses vid ett flertal genetiska rubbningar, exempelvis Prader Willis Syndrom (PWS), samt tumörer i hypotalamusområdet, exempelvis kraniofaryngeom. Tumörerna kan ibland ge en snabb fetmautveckling som debutsymtom, men även i dessa fall beror fetman på ett för stort energiintag. Barnets tillväxtkurva kan ge värdefull information (se nedan).

Barn med neuropsykiatriska tillstånd som ADD och autism lider i ungefär dubbelt så stor utsträckning av fetma som normalbefolkningen. Dessa barn behöver ofta extra stöd. Eftersom läkemedelsbehandling ofta påverkar barnets mättnad och måltidsordning behöver råd och stöd kring ätmönster anpassas kring detta.

Vissa läkemedel som används vid epilepsi och depression kan leda till ökad risk för fetma. Dessutom kan kortison, både när det ges som läkemedel i höga doser, och vid en endogen överproduktion såsom vid Cushings sjukdom, leda till ökad aptit och därmed fetmautveckling i kombination med retarderad längdtillväxt.


Tillväxtavvikelser vid fetma

Vanlig fetma som inte beror på något syndrom eller någon specifik bakomliggande orsak börjar ofta i 2-5 års ålder när viktkurvan börjar gå uppåt. Normalt börjar också längden att accelerera efter något år av viktökning. Barn med fetma är således normalt generellt storvuxna före puberteten. Under puberteten så växer barn med fetma mindre än normalviktiga barn så att slutlängden blir densamma som för normalviktiga.

För mer information, var god se:
 

Tillväxtavvikelser, storvuxna barn



 

KOMPLIKATIONER


Barn med fetma löper tidigt en ökad risk för sjuklighet i form av:
 

  • Dyslipidemi
  • Fettlever med förhöjda transaminaser
  • Nedsatt insulinkänslighet
  • Förändrad hormoninsöndring med låga nivåer av tillväxthormon
  • Påverkan på hjärt-kärlsystemet med tendens till förhöjt blodtryck redan från 5-6 års ålder
  • Kraftigt sänkta nivåer av vitamin D, S-25(OH)-vitD, ibland med kompensatoriskt förhöjda PTH-nivåer
  • Ökad risk för fraktur
  • Inflammation, med stegrat CRP
  • Parodontit och karies
  • Ledbesvär
  • Astma
  • Depression och ångest
  • Ätstörningar

Under puberteten utvecklar flickor ofta PCO-syndrom och pojkar får ofta gynekomasti p g a förhöjda nivåer av östradiol. Fetman leder senare till sjuklighet och ökad risk för tidig död i hjärt-kärlsjukdom, metabolt syndrom och typ 2 diabetes. Fetma har även visats öka risken för många cancersjukdomar.

Ätstörningar som orsak till fetma är mycket ovanligt hos barn. Däremot så kan fetma leda till ätstörning, fr a bland flickor i tonåren som inte får ett adekvat stöd från sjukvården.

Barn med fetma har ofta sämre livskvalitet. De har ofta dåligt självförtroende och mobbning är inte ovanligt. Barn med fetma löper betydligt större risk att inte klara av skolan och det är därför viktigt att både skolhälsovården och lärarna är beredda att ge barn med fetma extra stöd.


 

DIAGNOS
 

Diagnosen baseras på BMI för ålder och kön. Som ovan nämnts är BMI inte längdneutralt. Detta medför att långvuxna barn i 3-4 års åldern kan få ett BMI som ligger över gränsen för fetma trots att de inte har sjukdomen fetma. På samma sätt kan kortvuxna barn, framförallt i 9-12 års åldern, ha en fetma trots att deras BMI ligger under den definierade fetmagränsen.

Det finns en spridd föreställning att så länge barnet äter sunt och har en god fysisk aktivitet så har mängden/ portionsstorleken mindre betydelse och om barnet har för mycket vikt så är det inte så farligt under dessa omständigheter. Det är dock viktigt att komma ihåg att sjuklighet hänger ihop med fetma och inte vad som orsakat fetman, d v s även sund mat i stora mängder är kopplat till sjuklighet om det leder till fetma.


 

UTREDNING


Anamnes
 

  • Kost - Måltidsordning, portionsstorlekar, måltidsvanorvanor, val av dryck och intag av kaffebröd, glass, sötsaker m m.
     
  • Fysisk aktivitet - Rörelse/motion i både barnets vardag och fritid. Hur mycket tid framför mobil, dator och TV? Förekommer ledvärk, smärta vid rörelse?
     
  • Ärftlighet - Förekomst av fetma hos familj och släktingar, samt förekomst av diabetes inklusive graviditetsdiabetes, hjärt-kärlsjukdom, hyperlipidemi, hypertoni drogmissbruk eller psykisk sjukdom.
     
  • Övrig sjuklighet - Annan sjukdom? Menstruationer? Tecken till neuropsykiatriska problem?
     
  • Sömnvanor - Misstanke om sömnapné? Samtliga familjer bör tillfrågas om barnet snarkar eller har andningsuppehåll. Vid misstanke om sömnapné bör remiss till ÖNH-läkare övervägas.

Undersökning
 

  • Tillväxtmönster - Barn med 'vanlig' fetma har oftast en accelererad längdtillväxt. Om längdtillväxten avtar samtidigt som vikten ökar är detta ett alarmerande fynd som ska föranleda brådskande remiss till barnendokrinologiskt kunnig barnläkare.
     
  • Acanthosis nigricans - Gråbrun hudförändring som vanligen ses i axill, nacke och ljumskar. Är associerad med insulinresistens.
     
  • Gynekomasti - Pojkar med fetma i puberteten utvecklar ofta gynekomasti.
     
  • Pubertetsstatus - Bröstutveckling hos flickor, liksom testikelvolym hos pojkar, bör följas.
     
  • Kroppsmått - Längd, vikt, BMI.
     
  • Blodtryck - Om förhöjt för ålder och längd bör även 24h-blodtrycksmätning genomföras.
     
  • Sköldkörtel
     
  • Buk - (Leverförstoring)
     
  • Tandhälsa


Provtagning från nio års ålder
 

  • Blodstatus
  • Tyreoideastatus (TSH, T4, TPO)
  • Leverstatus (ASAT, ALAT)
  • Blodfetter (fastande)
  • Högsensitiv CRP
  • fS-insulin
  • fP-glukos
  • HbA1c

Så länge tillståndet föreligger bör proverna i princip tas årligen. Se Svenska Barnfetmaföreningens hemsida för mer detaljerade anvisningar.


 

PREVENTION
 

Preventiva insatser är grunden i arbetet mot övervikt och fetma. Alla barn bör ha hälsosamma matvanor och undvika en stillasittande livsföring. Barn med etablerad fetma är i behov av adekvat behandling för att minska risken för följdsjukdomar. Men för många barn med fetma kan preventiva råd räcka för att en vikt under fetmagränsen ska uppnås.

Preventiva insatser från flera instanser såsom barnhälsovård, skolhälsovård och barn- och ungdomsmedicinsk klinik är central för att förhindra ökning av barnfetma.

BVC har en viktig uppgift att förebygga fetma hos barn och kan tidigt använda sig av tillväxtkurvan som verktyg för att skapa en dialog med familjen om hälsosamma matvanor till det växande barnet. En tidigt accelererande viktutveckling bör här uppmärksammas och åtgärder vidtas för att minska risken för övervikt och fetma.

För BVC är detta en svår och viktig roll särskilt när föräldrar har en etablerad fetma och det är därför viktigt att utveckla en strategi för hur man tar upp och bemöter ämnet utan att samtidigt kränka vederbörande. Vid kvarstående fetma efter 6 månader, efter att föräldrar uppmärksammats och givits råd, bör BVC remittera barnet vidare till sjukvård.

SHV har till uppgift att följa barn och ungdomars tillväxt och viktutveckling vid återkommande mätningar. Skolan har möjlighet att verka för goda mat- och motionsvanor under hela uppväxten. Genom samverkan av skolpersonal, skolledning och elever kan förutsättningar för bra mat, tid för rörelse och god miljö, inklusive utbud i skolkafeteria, påverkas i hälsosam riktning. Skolan har även en viktig roll i att uppmärksamma utanförskap och mobbing till följd av övervikt/fetma.


 

BEHANDLING
 

Till skillnad från prevention, så innebär behandling av fetma hos barn en reducering av energiintag. Tidigt insatt behandling är avgörande för resultatet. Fetma hos barn är därför viktigt att uppmärksamma hos yngre barn. Behandling av barnfetma kräver långsiktighet, konsekvens, ett tydligt mål och regelbunden uppföljning. Vårdutbudet varierar över landet och vissa regioner erbjuder ingen organiserad behandling över huvud taget. Resultaten från BORIS-registret (se nedan) och Öppna Jämförelser visar att en kompetent genomtänkt strategi och utbildad personal leder till bra resultat.

All behandling oavsett om det är fetmakirurgi, läkemedel eller allmänna råd är avsedd att minska energiintaget och öka den fysiska aktiviteten, det finns inget annat sätt att minska övervikten. Det är svårt att genomföra detta i praktiken för många familjer och de behöver kraftfullt och långvarigt stöd från ett kompetent team. Det är viktigt att tydligt förmedla föräldrarnas och barnets ansvar och delaktighet i behandlingen. Beakta barnets ålder; små barn har betydligt mindre inflytande över vad och när det äts jämfört med äldre barn och ungdomar. Förskola, skola och fritids bör också involveras i behandlingen, samt ibland även andra familjemedlemmar om barnet ofta vistas hos dem.

För yngre barn (6-7 års ålder) finns idag god evidens för beteendeinriktad behandling. För lite äldre barn (tonåringar) är resultaten sämre. Tidig beteendemodifiering avseende både kost och motion är därför viktig. Läkemedel och kirurgi kan bli behandlingsalternativ för äldre barn.

Vägningar är väl utvärderat och har inte visats kopplat till ätstörningar. Vägningar ska göras med hänsyn till barns integritet och med stor respekt.


Kostråd

Barn behöver stödjas i att skaffa sig sunda matvanor. Föräldrar har genom att bestämma vad som serveras goda möjligheter att påverka kosten. En bra grund är regelbunden måltidsordning med tre måltider dagligen och begränsning till en portion varje måltid. Måltidsdryck i form av vatten, alternativ lättmjölk för att säkra intag av kalciumbehovet, rekommenderas. Grunden för kostråden bör vara de nordiska näringsrekommendationerna, NNR.
 

  • Öka andelen frukt och grönsaker
  • Ät frukost
  • Välj gärna nyckelhålsmärkta livsmedel
  • Ät fisk ofta
  • Begränsa intaget av snabbmat, godis, kakor, glass och läsk
  • Begränsa till en portion mat vid måltider

Fysisk aktivitet

Daglig fysisk aktivitet om minst 60 minuter på minst måttlig intensitetsnivå är den nordiska rekommendationen för barn. Motionen kan delas upp i flera pass under dagen. Efterhör deltagande i skolgymnastiken och eventuella upplevda hinder. Uppmuntra till rörelse som en naturlig del av vardagen och låt gärna barnet komma med förslag på aktiviteter. Eget intresse ökar chanserna för en långvarig förändring. Begränsa tid framför TV och dator.

För många barn är det svårt att hitta aktiviteter som är lustfyllda. För dessa barn är det ännu viktigare att skapa vardagsrutiner med familjen som innehåller fysisk aktivitet, exempelvis promenad till skolan, promenad till butiker för inköp, gå i trappor istället för att åka hiss e t c.


Beteendemodifikation

Syftet med alla insatser är att utbilda och stödja familjerna i arbetet att förändra livsstilen så att graden av övervikt minskar, det vi kallar för beteendemodifikation. Vid beteendeterapi, som bland annat ges som motiverande samtal, får familjen information om övervikt och fetma, samt stöd för att genomföra beteendeförändringar. Genom att medvetandegöra dåliga matvanor i kombination med kontinuerligt stöd kan kontroll över energiintaget uppnås.


Gruppbehandling

Gruppbehandling, exempelvis föräldrautbildningar och viktskola, kan vara ett gynnsamt komplement. Syftet med föräldrautbildning är att motivera och engagera föräldrar när enbart information inte är tillräckligt. Träffar med diskussioner och genomgång av hemuppgifter kan bli ett värdefullt forum för att lyssna till andras erfarenheter och få råd kring livsstilsförändringar.

En viktskola kombinerar ofta fysisk aktivitet, lektioner, diskussioner och hemuppgifter för barn. Lämpligen åldersanpassas grupperna. Träffar kan t ex hållas en gång i veckan.


Interventionens omfattning

För barn med måttliga problem kan mycket begränsade insatser ge goda resultat, framför allt för yngre barn. För äldre barn och för de med mer uttalad fetma krävs betydande stödjande insatser. I en stor genomgång av US Preventive Services Task Force där man gick igenom ett mycket stort antal internationella studier slår man fast att minst 26 timmars behandling per år (besök på kliniken var annan vecka i ett år) krävs för att säkerställa ett rimligt behandlingsresultat.

Digitala stödprogram av olika slag testas för närvarande. Det är inte osannolikt att dessa ska kunna minska den tidsåtgång som fetmabehandling kräver idag för att vara effektiv.


Allvarlig fetma i tonåren

Ovanstående behandlingsalternativ har visat sig ha en begränsad effekt för tonåringar med fetma. För denna grupp kan därför fetmakirurgi bli ett alternativ. Ungdomar 14-18 år gamla med mycket uttalad fetma eller med co-morbiditet kan bli föremål för operation efter bedömning som görs nationellt.

Det enda registrerade läkemedlet mot fetma idag är orlistat (Xenical), en lipashämmare som minskar upptag av fett från tarmen. Preparatet har en begränsad effekt men relativt mycket biverkningar varför preparatet används i liten utsträckning. Diabetesläkemedlet metformin (Glucophage) är ett behandlingsalternativ för ungdomar med metabolt syndrom eller prediabetes (förhöjt fasteglukos eller sänkt glukostolerans) men effekten på vikten är marginell. GLP-1 agonisten Saxenda är godkänd för behandling av fetma för vuxna i EU och ansökan är inlämnad under 2020 till EMA för godkännande för ungdomar.


Biverkan av behandling

Professionell behandling av barnfetma leder sällan till biverkningar. En vanlig oro är att behandlingen ska leda till ätstörningar men omfattande studier har visat att behandlingen, om något, minskar riskerna för ätstörningar. Däremot så kan fetma leda till ätstörning, fr a bland flickor i tonåren som inte får ett adekvat stöd från sjukvården. Ätstörningar som orsak till fetma är mycket ovanligt hos barn.

Snabb och kraftig viktnedgång vid mycket uttalad fetma som exempelvis efter fetmakirurgi kan leda till bland annat något minskad längdtillväxt och ökat håravfall. Uppföljning efter fetmakirurgi är viktig och bör skötas i samråd med specialist på området.


Följdsjukdomar

Om tecken till följdsjukdomar ses, exempelvis förhöjt blodtryck i relation till ålder och längd, IFG (förhöjt fasteglukos, > 6,1 mmol/L), bör behandlingen intensifieras och kontakt med specialist i barnfetma/barnendokrinologi övervägas. Kombinationen av HbA1C > 38 och fasteblodsocker > 6,0 mmol/L innebär en kraftigt ökad risk för snabb utveckling av typ 2 diabetes. Generellt förefaller fetmarelaterade följdsjukdomar som hypertoni och hyperlipidemi att underbehandlas bland ungdomar både i Sverige och utomlands.

Inte sällan sviktar motivationen någon gång under behandlingen som kan uppfattas som alltför svår att genomföra i praktiken. Det är viktigt att i sådana situationer inte avskriva patienten helt. Erbjud årliga läkarbesök med kontroller av utvecklingen av vikt, längd och blodtryck, samt blodprover.


BORIS

BORIS är ett nationellt webbaserat kvalitetsregister för barnobesitas, vars grundläggande syfte är att följa behandling av barnfetma i Sverige. Många landsting kräver att barn som behandlas mot fetma registreras i BORIS. Förutom att kontrollera kvaliteten av den vård som ges bidrar detta till möjligheten att öka kunskapen om vilka behandlingsformer som är effektiva. Resultaten finns tillgängliga på www.e-boris.se och vissa resultat publiceras i öppna jämförelser.


 

ICD-10

Fetma orsakad av kaloriöverskott E66.0
Läkemedelsutlöst fetma E66.1
Annan specificerad fetma E66.8
Fetma, ospecificerad E66.9

 

Referenser

Danielsson P, Kowalski J, Ekblom Ö, Marcus C. Response of Severely Obese Children and Adolescents to Behavioral Treatment. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, first online 29 October 2012.

L Lindberg, P Danielsson, M Persson, C Marcus, E Hagman. Association of childhood obesity with risk of early all-cause and cause-specific mortality: A Swedish prospective cohort study. PLOS Medicine Mar 18;17(3): e1003078. 2020. Länk

Cole T J, Bellizzi M C, Flegal K M. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. British Medical Journal, 2000:320(7244), s 1240-3. Länk

Marcus C, Nyberg G, Nordenfelt A, Karpmyr M, Kowalski J, Ekelund U. A four-year, cluster randomised controlled childhood obesity prevention study; STOPP Int J Obesity 33 (4) 408-17 2009. Länk

G Nyberg, A Nordenfelt, U Ekelund, and C Marcus. Physical Activity Patterns Measured by Accelerometry in 6-10 Year Old Children. Medicine and Science in Sports & Exercise. 41 (19) 1841-8 2009. Länk

E Hagman, P Danielsson, L Lindberg and C Marcus. Pediatric obesity treatment during 14 years in Sweden: Lessons from the Swedish Childhood Obesity Treatment Register – BORIS. Pediatric Obesity Jul;15(7): e12626. E-Pub 2020. Länk

Reinehr T, Wiegand S, Siegfried W, Keller KM, Widhalm K, L'allemand D, Zwiauer K, Holl RW. Comorbidities in overweight children and adolescents: do we treat them effectively? Int J Obes (Lond). 2012 Nov 13. doi: 10.1038/ijo.2012.184. Länk

Jebeile, H., et al., Treatment of obesity, with a dietary component, and eating disorder risk in children and adolescents: A systematic review with meta-analysis. Obes Rev, 2019. 20(9): p. 1287-1298. Länk

Thorén A, Janson A, Englund E, Silfverdal S-A. Development, implementation and early results of a 12-week web-based intervention targeting 51 children age 5-13 years and their families. Obesity Science & Practice [Internet]. 2020. Länk

Linnea Johansson, Emilia Hagman and Pernilla Danielsson A novel interactive mobile health support system for pediatric obesity treatment: a randomized controlled feasibility trial. BMC Pediatrics (2020) 20:447. Länk

Olbers T, Beamish AJ, Gronowitz E, Flodmark CE, Dahlgren J, Bruze G, Ekbom K, Friberg P, Göthberg G, Järvholm K, Karlsson J, Mårild S, Neovius M, Peltonen M, Marcus C. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in adolescents with severe obesity (AMOS): a prospective, 5-year, Swedish nationwide study. Lancet D/ E Mar;5(3):174-183. 2017. Länk

A S Kelly, P Auerbach, M Barrientos-Perez, I Gies, P M Hale, C Marcus, L D Mastrandrea, N Prabhu, S Arslanian. A Randomized, Controlled Trial of Liraglutide for Adolescents with Obesity. N. Eng J Med. May 28;382(22):2117-2128 2020. Länk

Atlas of Childhood Obesity. October 2019. World Obesity Federation. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev