Polyneuropati och multipel mononeuropati

BAKGRUND

Polyneuropati är en heterogen sjukdomsgrupp som medför en symmetrisk, oftast distal, funktionsnedsättning i de perifera nerverna. Ett stort antal orsaker kan ligga bakom och sjukdomsprocessen kan i varierande grad drabba myelin eller axon, motoriska eller sensoriska fibrer, respektive grova eller tunna nervfibrer. Även autonom neuropati kan föreligga. I många fall omfattar sjukdomen även sensoriska neuron, nervrötter och nervplexus.

Multipel mononeuropati innebär att flera enskilda perifera nerver är skadade, vanligen genom lokal ischemi till följd av diabetes eller kärlinflammation (vaskulit). I avancerade fall kan symtomen vara så utbredda, att en generell polyneuropatibild uppstår.


 

POLYNEUROPATI

Exempel på orsaker

A. Akut/subakut polyneuropati
 

• Guillain-Barrés syndrom (GBS):
  Immunmedierad, ofta postinfektiös polyradikuloneuropati.
  Progredierande uppåtstigande pareser, areflexi och ofta sensoriska störningar. Respiratorbehov hos 15-20 %. Ofta autonom dysfunktion. Stegrat spinalprotein.
  
  Konduktionsblockad i flera nerver och nedsatt nervledningshastighet är typiska fynd vid elektroneurografi. Flertalet har segmentell demyelinisering. Primärt axonal skada hos 5 %.
  
  Mortaliteten är < 5 %. Påtagliga restsymtom hos ca 20 %.
  
  
• Diabetes mellitus (flera former)
• Borrelios
• Hiv
• Alkoholism (brist på vitamin B1)
• 'Critical illness'-polyneuropati (med eller utan myopati)
• Läkemedel
  - Amiodaron (Cordarone)
  - Cisplatin
  - Metronidazol (Flagyl)
  - Statiner
  - Talidomid
  - Flera cytostatika
  - Vissa medel mot hiv
  - Nitrofurantoin (Furadantin)
  - Linezolid (Zyvoxid m fl - se FASS
  
  

• Toxin (lösningsmedel, tungmetaller e t c)
• Subakut sensorisk neuronopati (paramalignt, autoimmunt eller idiopatiskt angrepp på dorsalrotsganglierna)
• Porfyri (främst motoriska symtom)
• Difteri

B. Kronisk polyneuropati
 

• Diabetes mellitus
   
• Alkoholism (brist på vitamin B1)
   
• Ärftliga (hereditära) neuropatier. Stor och heterogen grupp. De som har tydliga motoriska och sensoriska distala symtom hänförs till Charcot-Marie-Tooths syndrom (CMT). Familjär amyloid polyneuropati räknas ej till CMT.
   
• Kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati (CIDP)
   
• Paraproteinemi (monoklonal gammopati), ev med amyloidos. POEMS (polyneuropati, organomegali, endokrinopati, M-komponent och 'skin changes') är ett ovanligt syndrom som dock ingår i differentialdiagnostiken.
   
• Systemsjukdom, ofta med vaskulit. T ex:
  
  - Behcets syndrom
  - Churg-Strauss-syndromet
  - Polyarteritis nodosa
  - Reumatoid artrit
  - Sarkoidos
  - Sjögrens syndrom
  - Granumolatös polyangiit (Wegners sjukdom) m fl
   
• Kryoglobulinemi med småkärlsvaskulit (ev vid hepatit B eller C)
   
• Hypotyreos
   
• AL-amyloidos
   
• Malignitet (småcellig lungcancer, karcinom, lymfom m fl)
   
• Brist på vitamin B12 (ger främst myelopati)
   
• Annan malabsorption
   
• Multifokal motorisk neuropati (ofta asymmetrisk, kan likna ALS. Multipla konduktionsblock vid elektroneurografi. Ofta IgM-antikroppar mot gangliosid GM 1)
   
• Uremi
  
  
• Hos ca 25 % finner man ingen orsak, s k kryptogen eller ”idiopatisk” polyneuropati

Symtom och kliniska fynd vid polyneuropati
 

• Distal, symmetrisk fördelning, ofta först i framfötter
• Sensibilitetsstörning (dysestesi, hypestesi, ev neurogen smärta)
• Reflexnedsättning
• Muskelsvaghet övervägande distalt (undantag vid Guillain-Barrés syndrom, CIDP [kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati] och porfyri även proximalt)
• Muskelatrofi i kroniska fall
• Ev autonoma symtom (vid diabetes, amyloidos och GBS)
• Pes cavus (höga fotvalv) vid hereditära polyneuropatier med motorisk komponent

MULTIPEL MONONEUROPATI

Exempel på orsaker
 

• Diabetes mellitus
• Borreliainfektion
• Vaskulit (ofta vid inflammatorisk bindvävssjukdom)
• Kryoglobulinemi
• Leukemi
• Lymfom
• Multifokal motorisk neuropati
• Ärftlig neuropati med tendens till tryckpareser
• Lepra (vanlig i vissa länder)

Symtom och kliniska fynd
 

• Symtom inom utbredningsområdet för ett antal identifierbara perifera nerver, samtidigt eller sekventiellt.
• Kranialnerver kan drabbas
• Ofta akut debut, ibland med smärta
• I avancerade fall övergång till polyneuropatibild, ev med asymmetri

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Vid akuta polyneuropatibilder, främst Guillain-Barrés syndrom, bör man överväga andra störningar i perifera nervsystemet, elektrolytrubbning, neuromuskulär transmissionsrubbning, muskelsjukdom och ryggmärgspåverkan:

• Meningeal carcinomatos med nervrotpåverkan
• Hyperkalemi
• Hypokalemi
• Hyperkalcemi
• Periodisk paralys
• Myastenia gravis
• Botulism
• Poliomyelit
• Akut myopati
• Ryggmärgskompression, ev med spinal chock
• Myelit

Vid subakuta övervägande sensoriska polyneuropatier, speciellt om symtom från centrala nervsystemet (CNS) också föreligger, bör bakomliggande malignitet misstänkas. Uppföljning under 4-5 år bör övervägas.

Lätt sensibilitetsstörning och reflexbortfall är vanligt hos äldre och motiverar vanligtvis inte någon särskild utredning.


 

UTREDNING OCH PROVTAGNING

För att skilja polyneuropati från andra tillstånd är en ingående anamnes och noggrant somatiskt och neurologiskt status av största vikt.

Neurofysiologisk undersökning kan bekräfta eller avfärda den kliniska misstanken, ange typ och omfattning av nervskada eller ge differentialdiagnostiska ledtrådar.

Laboratorieprover kan bidra till att klarlägga orsaken, som dock i ca 25 % av fallen förblir oklar (s k idiopatisk polyneuropati).

Akuta, svåra eller oklara fall remitteras till specialist. Patienter med misstänkt Guillain-Barrés syndrom remitteras akut till sjukhus.

 

Anamnes
 

• Förlopp: Akut? Kronisk? Recidiverande?
• Hereditet?
• Alkohol? Läkemedel? Toxisk exponering? Yrke?
• Bakomliggande sjukdom: Diabetes? Systemsjukdom? Malignitet?
• Infektion nyligen?

Status
 

• Objektiva fynd förenliga med diagnosen?
• Tecken till annan sjukdom?

Neurofysiologisk undersökning
 

• EMG, elektroneurografi om ej kliniskt typisk bild och uppenbar orsak (diabetes, alkohol)

Orienterande laboratorieprover
 

• CRP (SR)
• Blodbild, även MCV
• fP-Glukos, HbA1c (långtidssocker)
• Na, K, Kreatinin
• Ca, albumin
• P-elektrofores (M-komponent?)
• Leverstatus, CDT eller PEth (alkoholöverkonsumtion)
• CK
• Borreliaserologi främst i akuta och subakuta fall (helst även i likvor)
• Lumbalpunktion (speciellt i akuta fall). Bedömning av ev blodnerv-barriärskada och cellstegring.
• TSH, T4
• Vitamin B12 (homocystein, metylmalonsyra), folsyra

Exempel på prover som kan vara relevanta vid mer omfattande utredning, ev i samband med specialistbedömning:
 

• Glukosbelastning
• Förnyad borreliaserologi någon månad efter symtomdebuten (helst även i likvor)
• WR, VDRL
• Hiv-prov
• Kollagenos- och vaskulitprover
• Ögonkonsult, biopsi av läppspottkörtel (Sjögrens syndrom?)
• U-elektrofores (Bence-Jones proteinuri?)
• Kryoglobulin
• Antikroppar mot glykolipider och myelinassocierat glykoprotein (MAG) (Serumprov till Neurokemiska laboratoriet, Mölndals sjukhus eller till Wieslab AB, Malmö))
• 'Paraneoplastiska antikroppar' riktade mot onkoneurala antigen, särskilt anti-Hu, anti-Ri, anti-amfifysin och anti-CV2 (serumprov till Immunologiska laboratoriet, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg, eller till Wieslab AB, Malmö). Dessa analyser kan vara en del i, men ej ersätta, en malignitetsutredning.
• ACE
• Lungröntgen (ev CT thorax)
• Malignitetsutredning (ev. upprepade utredningar)
• Skelettröntgen och hematologisk utredning om M-komponent påvisats
• Fettvävsbiopsi eller rektalbiopsi (amyloidos?)
• Vitamin E
• Porfyriprover (U-PBG, U-ALA)
• Genetisk testning efter neurofysiologisk undersökning och i samråd med patient, neurolog och klinisk genetiker.
• Pb, Hg, tallium
• Nervbiopsi (vanligen i n suralis, sällan indicerat): Inflammation? Vaskulit? Amyloid? Avvikande morfologi?
• Undersökning av föräldrar och syskon vid misstanke om hereditär polyneuropati

BEHANDLING VID OLIKA FORMER AV POLYNEUROPATI

• Guillain-Barrés syndrom:
  Tillståndet är potentiellt livshotande och kräver god övervakning, ev monitorering, för att begynnande respiratorisk insufficiens eller autonom dysfunktion skall upptäckas. Respiratorbehandling och kvalificerad intensivvård sätts in redan vid lätta tecken till andningspåverkan.
  
  Perioder av hypertoni och takykardi kan växla med perioder av blodtrycksfall och bradykardi. De senare kan utlösas av bronchialtoalett och oförsiktigt hanterande av patienten.
  
  Den farmakologiska behandlingen av de autonoma störningarna bör ske försiktigt och med kortverkande medel. Risken för allvarlig hjärtrytmrubbning motiverar tillgång till temporär pacemakerbehandling. Plasmaferes respektive intravenöst immunglobulin (IVIg), t ex Gammagard S/D, Gamunex, Kiovig, Octagam eller Privigen (0,4 g/kg kroppsvikt per dag i 5 dagar) är två likvärdiga behandlingsformer med dokumenterat gynnsam effekt på förloppet. Endera bör ges redan tidigt, utom i de lättaste fallen. Kombination av plasmaferes och IVIg ger ingen ytterligare vinst. Steroider är inte indicerade.
   
• Kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati:
  Steroider peroralt har ofta god effekt, men bör p g a biverkningar endast ges i begränsad omfattning.
  
  IVIg (t ex Gammagard S/D, Gamunex 10 %, Kiovig, Octagam eller Privigen), plasmaferes och immunhämmande medel, var för sig eller i kombination, är mera lämpade för den långvariga behandling, som nästan alltid behövs. Vid terapisvikt kan behandling med den monoklonala anti-CD20-antikroppen rituximab (Mabthera) övervägas.
   
• Polyneuropati vid paraproteinemi (monoklonal gammopati):
  Denna komplexa sjukdomsgrupp handlägges tillsammans med hematologisk expertis.
  
  Terapi riktad mot bakomliggande plasmacellsproliferation såsom rituximab (Mabthera) eller steroider i kombination med andra immunhämmande medel kan vara indicerad och ger ibland förbättring av de neurologiska symtomen.
   
• AL-amyloidos:
  Behandling av bakomliggande plasmacellsjukdom.
  
  
• Kryoglobulinemi:
  Antiviral behandling vid hepatit B och C. Steroider, plasmaferes, immunosuppression.
   
• Paraneoplastisk polyneuropati:
  Behandling av bakomliggande malignitet är i sig viktig, men effekten på polyneuropatin är osäker.
  Bäst resultat kan förväntas vid plasmacellssjukdomar.
  Immunmodulerande behandling med steroider, plasmaferes och IVIg kan övervägas.
   
• Multifokal motorisk neuropati:
  IVIg har god effekt hos flertalet.
  Steroider och plasmaferes är dåligt verksamma.
  I svåra fall ges cyklofosfamid.
   
• Borrelios:
  Doxycyklin (Doxyferm) 0,2 g x 1 peroralt i 14 dagar eller 0,2 g x 2 peroralt i 10 dagar. Ett alternativ är Ceftriaxon (Rocephalin) 2 g x 1 i.v. i 14 dagar.
  
  
• Diabetes:
  Optimerad diabetesbehandling.
  Fotvård vid behov.
  
  
• Läkemedel:
  Utsättande eller dosanpassning.
   
• Toxin:
  Stoppad exposition. Om möjligt elimination och antidot.
   
• Alkohol:
  Abstinens, näring, vitaminer , t ex T. Oralovite 1 x 1-3 per os.
   
• Porfyri:
  Undvikande av utlösande läkemedel. Se Läkemedelsboken.
  Vid behov respirator och intensivvård.
   
• Familjär amyloidos med polyneuropati:
  Vyndaqel (20 mg dagligen) är en medicin som stabiliserar transtyretinmolekylen, vilket minskar amyloidbildningen och bromsar sjukdomsförloppet. Den ges endast till personer i tidigit skede och ofta i väntan på levertransplantation.
   
• Vaskulit:
  Steroider, cytostatika.
   
• Uremi:
  Dialys.
  Transplantation har bättre effekt.
   
• Brist på vitamin B 12:
  Substitution med cyanokobalamin (Behepan, Betolvex) 1 mg intramuskulärt dagligen under 1-2 veckor, därefter 1-2 mg peroralt dagligen.

Symtomatisk behandling
 

• Vid motoriskt handikapp kan kontakt med sjukgymnast och rehabiliteringsteam vara av värde. Ibland behövs dorsalextentionskena för “droppfot” eller andra ortoser.
   
• Autonom dysfunktion kan kräva åtgärder mot postural hypotension, blåsrubbning eller impotens.
   
• Vid perifer neurogen smärta finns flera alternativ – ofta får flera prövas (Se Information från Läkemedelsverket 2007;18(6):9-16). Behandlingen ges initialt i låg dos följt av upptitrering till optimal effekt eller preparatbyte.
  
  - I 1:a hand: Gabapentin (K. Neurontin) 900-3600 mg/dag eller amitriptylin (T. Saroten) 10-25 mg x 3 per os eller nortriptylin (T. Sensaval) 10-25 mg x 3 per os.
  
  - I 2:a hand: Pregabalin (K. Lyrica) 150-600 mg/dag.
  
  - I 3:e hand: Duloxetin (Enterokapslar Ariclaim, Cymbalta) 30-60 mg 1 x 1.
  
  - I 4:e hand: Tramadol (Tradolan), helst i depotberedning.
  
  - I 5:e hand: Starka opioider, främst i depotform eller långverkande preparat.
  
  

ICD-10

Mononeuropathia multiplex G58.7
Hereditär motorisk och sensorisk neuropati G60.0
Guillain-Barrés syndrom G61.0
Andra specificerade inflammatoriska polyneuropatier G61.8
Läkemedelsutlöst polyneuropati G62.0
Alkoholutlöst polyneuropati G62.1
Polyneuropati, ospecificerad G62.9
Neuropatisk heredofamiljär amyloidos E85.1
Polyneuropati vid systemiska bindvävssjukdomar G63.5
†M30 Inflammatoriska systemsjukdomar

Polyneuropati vid systemiska bindvävssjukdomar G63.5
†M30 Polyarteritis nodosa och besläktade tillstånd

Polyneuropati vid andra sjukdomar som klassificeras annorstädes G63.8
†N188 

Diabetisk polyneuropati G63.2
†E104 Diabetes mellitus typ 1 med neurologiska komplikationer

Polyneuropati vid näringsbristtillstånd G63.4
†E538 Brist på andra specificerade vitaminer i B-gruppen

Polyneuropati vid tumörsjukdom G63.1
†C00 02. Tumörer

Polyneuropati vid tumörsjukdom G63.1
†C00 Maligna tumörer i läpp, munhåla och svalg

Polyneuropati vid tumörsjukdom G63.1
†C00 Malign tumör i läpp

Polyneuropati vid infektions- och parasitsjukdomar som klassificeras annorstädes G63.0
†A692 Infektion orsakad av Borrelia burgdorferi

Polyneuropati vid infektions- och parasitsjukdomar som klassificeras annorstädes G63.0
†A692 Borreliainfektion


 

Referenser
 

Callaghan BC, Price RS, Feldman EL. Distal Symmetric Polyneuropathy: A Review. JAMA 2015;314:2172-81. Länk

Edström L et al. Neuromuskulära sjukdomar. I Fagius J & Aquilonius S M (red). Neurologi. 4 uppl. Liber, Stockholm 2006. Sid 112-152.

England J D, Asbury A K. Peripheral neuropathy.Lancet 2004;363:2151-61. Länk

Fagius J. Perifera nervskador. I Fagius J & Aquilonius S M (red). Neurologi. 4 uppl. Liber, Stockholm 2006. Sid 153-172.

Hughes R. Peripheral nerve diseases. Pract Neurol 2008;8:396-405. Länk

Information från Läkemedelsverket 2007;18(6):9-16.

Overell J R. Peripheral neuropathy: pattern recognition for the pragmatist. Pract Neurol 2011;11:62-70. Länk

Press R, Askmark H, Andersen O. Inflammatoriska polyneuropatier kan behandlas framgångsrikt. Läkartidningen 2012;109:950-954. Länk

Reilly M M, Shy M E. Diagnosis and new treatments in genetic neuropathies. J Neurol Neurosurg Psych 2009;80:1304-1314. Länk

Rison R A and Beydoun S. Paraproteinemic neuropathy: a practical review. BMC Neurol. 2016;16:1-14. Länk

Stålberg E, Flink R. Neurofysiologiska undersökningsmetoder. Fagius J & Aquilonius S M (red). Neurologi. 4 uppl. Liber, Stockholm 2006. Sid 78-92.

Yoon M-S, Chan A, Gold R. Standard and escalating treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Ther Adv Neurol Disord 2011;4(3).193-200. Länk