Optikusneurit

BAKGRUND

Optikusneurit (ON) är en immunmedierad inflammation som kan leda till degeneration av myelinet i optikusnerven. ON kan drabba själva papillen (papillit, ca 1/3 av fallen) eller den retrobulbära delen av optikusnerven (retrobulbärneurit, ca 2/3 av fallen).

Ofta är ON associerat till multipel skleros (MS), men det kan också uppträda isolerat eller tillsammans med infektion, inflammation eller systemsjukdom. ON förekommer nästan uteslutande i tempererade zoner på jorden och är således ovanligt i tropikerna.

Både i de MS-associerade och monosymtomatiska ON-formerna antas orsaken vara en autoimmun reaktion mot myelinet i optikusnerven. Patologiska studier av de morfologiska förändringarna i optikusnerven vid ON har visat att lesionerna i nerven är i princip identiska med de man ser vid MS i hjärna och ryggmärg. Abnorm intratekal immunoglobulin G (IgG)-syntes, vilken manifesterar sig som oligoklonala band i cerebrospinalvätskan, ses hos 60-70 % av patienterna med isolerad ON, vilket indikerar att immunologin vid ON är liknande den vid MS.

Incidensen av optikusneurit har i olika studier uppskattats till 4-5 nyinsjuknade fall/100 000 invånare. I en studie beskrevs incidensen av monosymtomatisk ON i Stockholm väl och uppgick till 1,6/ 100.000 personår (2,25 för kvinnor och 0,59 för män). Detta skulle innebära att det insjuknar ca 150 personer med monosymtomatisk ON per år i Sverige. Till detta kommer de MS-patienter som får ett ON-skov.

För mer information om MS:
 

Visa översikt: Multipel skleros (MS)

ORSAKER

De flesta ON (speciellt hos kvinnor) är associerade med MS (upp till 75 % vid långtidsuppföljning).

ON förekommer i mer ovanliga fall som manifestation på annan sjukdom, såsom:

• Vissa autoimmuna sjukdomar (SLE, Granulomatös polyangit (Wegeners granulomatos))
• Neurosarkoidos
• Olika typer av infektioner (Borrelia, viroser, TBC, lues)
• Neuromyelitis optica (Devics sjukdom)

Orsaken till isolerad monosymtomatisk ON förblir i allmänhet okänd. Mycket tyder på att inflammationen orsakas av att T-lymfocyter tar sig genom endotelcellerna i blod-hjärnbarriären och når in till CNS.

Hos barn förekommer ON ibland som en postinfektiös reaktion, då oftast i form av papillit.


 

SYMTOM

Patienten är oftast en ung frisk person (om ej känd MS) i arbetsför ålder, ofta mellan 20 och 45 år. Kvinnor drabbas oftare än män. Det är inte helt ovanligt att patienten haft en virusinfektion föregående ON. Atypisk ON förekommer ibland hos äldre patienter och bilateral ON hos barn är inte helt ovanligt men studier har visat att det är ovanligt att dessa är föregångare till en senare MS-sjukdom i livet

Symtomen är:

• Relativt plötslig (dagar) synnedsättning pÃ¥ ett öga. Förekommer ocksÃ¥ bilateralt, men detta är avsevärt ovanligare – oftast dÃ¥ frÃ¥ga om en postinfektiös reaktion hos barn. Synnedsättningen varierar frÃ¥n marginell till total blindhet och den maximala synnedsättningen brukar inträffa cirka en vecka efter debuten.
   
• Retrobulbär smärta – vanligt (upp till 95 % av patienterna uppger detta) symtom som ofta debuterar före synnedsättningen, även om det är synnedsättningen som för patienten till sjukvÃ¥rden. Retrobulbär smärta är vanligare vid retrobulbär ON. Orsaken är att optikusnerven är omsluten av de smärtinnerverade meningerna. Vid rörelse av ögat, till exempel vid läsning, rör sig muskelkonen i den bakre delen av orbitan. Vid inflammation/svullnad av närliggande delar av nerven smärtretas meningerna. Den retrobulbära smärtan brukar sällan vara lÃ¥ngvarig utan släppa efter ett par dagar.
   
• Dyskromatopsi (förändrad färguppfattning) drabbar alla patienter med ON. Färgen pÃ¥ föremÃ¥l upplevs som livlös och utan mättnad. Dyskromatopsin är ofta mer pÃ¥taglig än synnedsättningen. Den kvarstÃ¥r oftast ocksÃ¥ under lÃ¥ng tid (eventuellt permanent) efter en genomgÃ¥ngen ON.
   
• Patienten upplever en synförsämring i samband med kroppsansträngning eller kroppsvärmeökning (sÃ¥som ett varmt bad, bastu etc). Detta har kallats för Uhthoffs fenomen och förekommer i upp till 50 % av fallen med ON. Patienterna anger vanligen inte detta som ett debutsymtom, men de kan ofta dra sig till minnes en dylik episod pÃ¥ direkt frÃ¥ga.
   
• Visuella objekt som rör sig rakt upplevs av patienter med ensidig ON som om de rörde sig i en kurvad bana när de tittar med bägge ögonen. Detta är ett exempel sÃ¥ kallat Pulfrich-fenomen, vilket anses bero pÃ¥ förlängd överledningstid i den drabbade optikusnerven. Den förlängda överledningstiden ger upphov till att bildinformationen frÃ¥n det sjuka ögat nÃ¥r primära syncortex med en liten tidsförskjutning relativt det friska ögat, vilket upplevs som en förändrad bana för objektet.
   
• Patienten kan ofta berätta om en nyligen genomgÃ¥ngen virussjukdom, sÃ¥som influensa.
   
• Omkring en femtedel av patienterna med ON har innan debuten haft symtom i form av lättare balansproblem, pirrningar i händer/fötter, täta urinträngningar och nÃ¥gon gÃ¥ng diplopi.

KLINISKA FYND

• Nedsatt visus (synskärpa) – kan vara allt frÃ¥n marginell, d v s en eller tvÃ¥ rader pÃ¥ en syntavla, till blindhet (amauros). Tänk pÃ¥ att synförsämring utan associerad smärta eller att synen fortsätter att försämras efter 2-3 veckor, samt om den vanligen förekommande synförbättringen efter nÃ¥gon till nÃ¥gra veckor uteblir är detta att betrakta som en atypisk ON.
   
• Centralskotom (synfältsdefekt) – d v s en nedsättning av känsligheten i det centrala synfältet (ger i själva verket upphov till visusnedsättningen). I senare studier har det visats att patienter med ON kan ha olika typer av skotom sÃ¥som bÃ¥gskotom, skotom som är sammanhängande med blinda fläcken, skotom som avgränsas horisontellt m fl.
   
• Afferent pupilldefekt (RAPD – relative afferent pupillary defect eller Marcus Gunns pupill) – ögat med ON uppvisar en förlÃ¥ngsammad pupillreflex vilket kan testas genom sÃ¥ kallat 'swinging flashlight sign'. Denna innebär att man lyser med till exempel en ficklampa eller oftalmoskop mot det friska ögat och ser dÃ¥ den normala pupillreflexen med en mios pÃ¥ bägge ögonen. Man svänger sedan lampan fram och tillbaka mellan ögonen med en frekvens av cirka 1 gÃ¥ng per sekund. Vid ett positivt test dras bägge pupillerna dÃ¥ ihop (mios) när man lyser pÃ¥ det friska ögat, och bägge pupillerna dilateras (mydriasis) när man lyser pÃ¥ ögat med ON. Detta beror pÃ¥ den förlÃ¥ngsammade pupillreflexen i optikusnerven med ON (se ocksÃ¥ ovan om Pulfrich-fenomen). Observera att i de ovanliga fallen med bilateral ON ses ej den afferenta pupilldefekten. Tänk ocksÃ¥ pÃ¥ att om patienten haft en ON pÃ¥ det andra ögat kan resultaten av detta test bli förvirrande.
   
• Nedsatt färgseende (dyskromatopsi) vid test med vanliga pseudoisokromatiska tavlor (typ Ishihara eller liknande). Vid ON ser man oftast defekt pÃ¥ ett öga medan kongenitala färgseendedefekter alltid är bilaterala. Observera dock att patienten kan ha haft en subklinisk ON tidigare som kan ha gett upphov till asymmetri mellan ögonen vad avser färgseende.
   
• Vid akut ON är oftast det oftalmoskopiska fyndet normalt ('the patient sees nothing and the doctor sees nothing') bland annat pÃ¥ grund av att 2/3 av ON är retrobulbärt belägna. Vid papillit ses en svullen papill med otydlig avgränsning, men oftast utan blödningar pÃ¥ papillen, sÃ¥som vid staspapill. Hos de flesta patienter som genomgÃ¥tt en ON ses sÃ¥ smÃ¥ningom (ett par mÃ¥nader efter det akuta tillstÃ¥ndet) en avblekning av optikusnerven, som kan ses vid oftalmoskopering.
   
• INO – internukleär oftalmoplegi är en vanlig skada vid MS och förekommer ibland som debutsymtom vid denna sjukdom, tillsammans med eller isolerat frÃ¥n ON. INO kännetecknas av att patienten har en adduktionsdefekt i det ena eller bägge (i sÃ¥ fall snarast patognomont för MS) ögonen som yttrar sig som en diplopi/synrubbning i samband med blickförflyttningar i horisontalled. Det adducerande ögat 'hänger inte med' och diplopi under eller efter blickförflyttningen uppkommer.
   
• Nedsatt kontrastseende – kan testas med speciella tavlor.

UTREDNING

Blodprover

Blodprover kan utesluta andra orsaker till optikussjuka men är föga diagnostiskt vid ON. Exempel på prover som kan tas:
 

• SR
• Tyreoideaprover
• ANF

Likvoranalys

Analys av cerebrospinalvätskan ger sällan konklusivt resultat. Ett fynd av oligoklonala band och förhöjt IgG i cerebrospinalvätskan tyder på en abnormal intratekal IgG-syntes och detta ses hos 60-70 % av patienter med isolerad ON vilket tyder på en immunologisk orsak, t ex MS. 


Magnetkamera

MR (magnetkameraundersökning) är känsligt för att hitta inflammatoriska förändringar i optikusnerven och kan utesluta strukturella förändringar av andra orsaker. MR har ett prognostiskt värde för uppkomsten av MS senare i livet.

MR-undersökningar har visat att 10-20 % av patienterna med isolerad ON har tysta lesioner i nervsystemet. ONTT-studien (se nedan) visade att 10-årsrisken för att utveckla MS var 56% hos de patienter med isolerad ON som hade en tyst lesion eller fler. Om MR-undersökningen är blank förefaller risken för att utveckla MS liten.


VEP

VEP (visually evoked potentials) kan ge ytterligare ledtrådar till diagnos då VEP kan vara onormalt när MR fortfarande är normal. VEP-tecknen är oftast en förlust av p100-vågen i VEP i det akuta skedet av sjukdomen. P100-vågen kommer dock tillbaka med remissionen efter upp till ett år efter debuten men uppvisar ofta en förlängd latens även lång tid efter den initiala sjukdomen.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Retinal artärocklusion – oftast mer plötslig synnedsättning. Kan vara bÃ¥de en centralartärstenos eller en grenartärstenos.
   
• Ischemisk optikusneuropati – likasÃ¥ mer plötslig synnedsättning (inom loppet av minuter) än vid ON.
   
• Central serös retinit - ses främst hos unga i övrigt friska män.
   
• Neuromyelitis optica-relaterade tillstÃ¥nd (NMOSD) – en grupp inflammatoriska sjukdomar tidigare ansedda som en variant av MS där vanligaste manifestationen är inflammation i synnerven och i ryggmärgen (se Wingerchuk et al 2007).
   
• Retinal avlossning (amotio) skulle nÃ¥gon gÃ¥ng kunna vara en differentialdiagnos, dÃ¥ denna ocksÃ¥ innefattar en snabb synnedsättning.
   
• LHON - Lebers hereditära optikusneuropati som är en ärftlig sjukdom, vanligen till en början unilateral men kan ge bilateral segmentell papillsvullnad och synnedsättning som ej gÃ¥r tillbaka. Sjukdomen drabbar främst män och ärvs via modern sÃ¥ det finns ofta en morbror i släkten som har haft dÃ¥lig syn. LHON är dock ganska ovanlig.
• Sarkoidos, syfilis och borrelia skulle kunna orsaka en ON.
   
• Tumör i anslutning till optikusnerven.
   
• Paraneoplasm - primärtumör i lunga, gynekologiska organ, bröst.

BEHANDLING

Behandlingen sköts av neurologklinik dit patienten skall remitteras akut vid diagnos.
 

• Den moderna behandlingen av akut ON är exspektans.
   
• Vid svÃ¥r synnedsättning eller bilaterala symtom ges behandling med metylprednisolon (Solu-Medrol) intravenöst 1 g/dag i tre dagar i.v. Därefter nedtrappning i tablettform. En del patienter läggs in pÃ¥ neurologavdelning pÃ¥ grund av risken för biverkningar av den höga steroiddosen.
   
• Steroidbehandling har inte visat sig Ã¥stadkomma nÃ¥gon skillnad jämfört med exspektans vad avser slutresultatet, men tillfrisknandet gÃ¥r lite fortare och risken för recidiv anses mindre vid behandling än utan.
    
• Behandling med enbart orala steroider har visat sig ge upphov ett ökat Ã¥terinsjuknande i ON och skall därför undvikas.

UPPFÖLJNING

• Snabb nedtrappning av steroiderna efter den intiala intravenösa behandlingen rekommenderas. Därefter fÃ¥r ställning tas till eventuell fortsatt utredning med avseende pÃ¥ MS.
   
• Det finns ofta en kvarstÃ¥ende papillblekhet (optikusatrofi) efter en genomgÃ¥ngen ON. Denna kan ses oftast först ett par mÃ¥nader efter insjuknandet.
   
• Hos majoriteten av patienter med genomgÃ¥ngen ON förblir VEP (visual evoked potentials, en metod som används för att undersöka synnervens funktion) abnormt upp till ett Ã¥r efter insjuknande.
   
• Näthinnans nervfiberlager är ofta tunt (mätt med OCT – optisk koherens tomografi) efter en genomgÃ¥ngen ON.
   
• Nedsatt kontrastseende och en förändrad färguppfattning kan ses lÃ¥ng tid (eventuellt permanent) efter genomgÃ¥ngen ON.

PROGNOS

Prognosen för synen är relativt god. 95 % av patienterna har en bättre synskärpa än 0,5 inom 1 år, förutsatt att de hade fullgod syn innan insjuknandet.

Efter den snabba försämringen av synen i samband med insjuknandet återkommer synskärpan hos de flesta patienter med början efter ungefär en vecka. Efter 6 månader kan man inte räkna med någon ytterligare förbättring annat än i enstaka fall. Den slutliga synskärpan förefaller vara bättre hos patienter som har haft en isolerad episod av ON jämfört med de som så småningom utvecklar MS.

Dyskromatopsi, nedsatt kontrastseende och ljuskänslighet kvarstår oftast lång tid efter den initiala sjukdomen.

Risken för debut av MS inom 10 år efter en akut isolerad ON har beskrivits mycket varierande (mellan 11,5 % till 85 %) i olika studier under de senaste åren. Skillnaderna beror på studiekvalitet, uppföljningstid etc. I välkontrollerade studier har man konstaterat att upp till 50 % av patienterna med monosymtomatisk ON utvecklar MS så småningom. I den stora ONTT-studien var 10-årsrisken för att utveckla MS efter en enstaka episod av ON 38 % och 12-årsrisken var 40 %. De flesta som utvecklade MS gjorde det inom 5 år efter den initiala ON-episoden. Risken för MS kan i hög grad uppskattas med MR-undersökning av hjärnan samt likvorprov. Har patienten MR-förändringar av MS-typ har det visats föreligga en risk för utveckling av MS på upp till 85 %. Om MR är normal är risken att utveckla MS inom 5 år enligt ONTT-studien 16 % vilket ökar till 22 % upp till 10 år.
 

Ungefär hälften av alla vuxna MS-patienter har haft en ON någon gång under sitt liv – ibland dock subkliniskt.

Många patienter (ca 40 % enligt vissa studier) drabbas av ytterligare en eller flera ON på samma eller det andra ögat. Det förefaller som om de som haft Uhthoffs fenomen återinsjuknar oftare än de som inte haft det.

ICD-10

Synnervsinflammation H46.9

 

Referenser

Den viktigaste studien vad avser ON är den så kallade Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT)-studien från USA. I denna multicenter-studie omfattande 15 amerikanska ögoncentra och 457 patienter med ON utvärderades fördelarna med steroidbehandling och relationen mellan ON och multipel skleros (MS). De viktigaste studierna publicerades i nedanstående artiklar:

Beck RW, Smith CH, Gal RL, et al. Neurologic impairment 10 years after optic neuritis. Arch Neurol. 2004 Sep. 61(9):1386-9. Länk 

Beck RW, Gal RL, Bhatti MT, et al. Visual function more than 10 years after optic neuritis: experience of the optic neuritis treatment trial. Am J Ophthalmol. 2004 Jan. 137(1):77-83. Länk

Optic Neuritis Study Group. Long-term brain magnetic resonance imaging changes after optic neuritis in patients without clinically definite multiple sclerosis. Arch Neurol. 2004 Oct. 61(10):1538-41. Länk

Newman NJ. The Optic Neuritis Treatment Trial. Ophthalmology. 2020 Apr;127(4S):S172-S173. Länk 

Övriga artiklar av relevans för ON:

Atkins EJ, Biousse V, Newman NJ. The natural history of optic neuritis. Rev Neurol Dis. 2006 Spring. 3(2):45-56. Länk

Wingerchuk DM, Lennon VA, Lucchinetti CF, et al. The spectrum of neuromyelitis optica. Lancet Neurol. 2007. 6(9):810-815. Länk

Osborne BJ, Volpe NJ. Optic neuritis and risk of MS: differential diagnosis and management. Cleve Clin J Med. 2009 Mar. 76(3):181-90. Länk

Morrow MJ, Ko MW. Should Oral Corticosteroids Be Used to Treat Demyelinating Optic Neuritis?. J Neuroophthalmol. 2017 Dec. 37 (4):444-450. Länk

Abel A, McClelland C, Lee MS. Critical review: Typical and atypical optic neuritis. Surv Ophthalmol. 2019 Nov-Dec;64(6):770-779. Länk