Myasthenia gravis Рspecialtillst̴nd

För behandling av myasthenia gravis i normalfall, se behandlingsöversikt Myasthenia gravis - diagnos och behandling


Myasthenia gravis - specialtillstånd:

A. Anestesi
B. Graviditet
C. Förlossning
D. Puerperium
E. Amning
F. Neonatal myasteni


 

A. ANESTESI
 

Myasthenia gravis (MG)-patienterna utgör en patientgrupp där narkos kan vara riskabelt, särskilt med muskelrelaxerande läkemedel. Anestesispecialister brukar känna till vilka problem som kan uppstå vid premedicinering och nedsövning av patienter med neuromuskulär transmissionrubbning. Vid lindrig MG behöver man ej vidta speciella åtgärder medan en svår MG kan bjuda till allvarliga komplikationer.

För MG-patienterna finns inte ökad risk för malign hypertermi under narkos.

Före planerad operation bör behandlande neurolog kontaktas för att ta reda på MG-svårighetsgrad samt aktuell medicinering.


 

Föreberedelser
 

• Kontrollera kardiorespiratorisk funktion med anamnes, EKG, vitalkapacitet (VC), PEF.
   
• Uteslut infektion: CRP, blodstatus, temp.
   
• Undersök elektrolytstatus, framförallt kalium (hypokalemi försämrar myastenisymtomen).
   
• Optimera medicinering:
  - Justera dosen av kolinesterashämmare (KH)
  - Sätt ut azatioprin (Imurel) och mykofenolatmofetil (CellCept) 1 vecka före och 1-2 veckor efter operation, ciklosporin-behandling får fortsätta.
  
  

Premedicinering
 

• Fentiaziner t ex levomepromazin (Nozinan) 25-50 mg p.o (sic!). Enbart vid behov.
   
• Antihistaminer t ex prometazin (Lergigan) 25 mg p.o. Enbart vid behov.
   
• Antikolinergika t ex atropin 0,5 mg i.v. eller glykopyrronium (Robinul) 0,2-0,4 mg i.v. vid hög kolinesterashämmar(KH)-dos.
  
  Viktigt därför att patienter är 'kolinerga' p g a behandlingen med KH. Vid intuberingen finns därmed risk för starka vagala reaktioner såsom extrem bradykardi och asystoli. Vid hög kolinesterasdos (mestinondos på 360 mg/dygn eller högre) rekommenderas premedicinering med atropin.
   
• Använd morfin och bensodiazepiner (speciellt midazolam) med försiktighet.
  
  

Anestesi-induktion
 

• Tiopentalnatrium (Pentothal) alt propofol (Diprivan)
  
  

Intubering
 

• Lidocain (Xylocain) i sprayform rikligt pÃ¥ näsans och svalgets slemhinna.
   
• Vid behov: suxameton (Celocurin) 1 mg per kg, alternativt atrakurium (Tracrium) eller rokuronium (Esmeron) i reducerad dos i.v. Ibland behövs inga muskelrelaxantia för intuberingen.
   
• Sätt in ventrikelslang samtidigt, lÃ¥t den vara kvar postoperativt. KH skall ges i slangen per/postoperativt tillsammans med näring och KCl.
  
  

Anestesi
 

Patienten får fortsätta med ordinarie dos KH och ev oral kortisondos fram till morgonen av operationsdagen.
 

• Välj spinalanestesi eller lokal-/regionalanestesi i möjligaste mÃ¥n.
   
• Vagala reaktioner särskild risk, ge atropin eller glykopyrronium (Robinul) frikostigt.
   
• N₂O + narkosgas är att föredra.
   
• Propofol (Diprivan) och remifentanil intravenöst.
   
• Enfluran (Alyrane, Efrane), isofluran (Forene) eller kortverkande sevofluran (Sevorane). Enfluran och isofluran har en lätt muskelavslappnande effekt - kan räcka vid vissa operationer utan speciella muskelrelaxantia.
   
• Propofol har numera alltmer ersatt inhalationsanestesi. För induktion används ibland kombination av propofol och remifentanil. PÃ¥ vissa centra läggs efedrin 10 mg i.v. till induktionsschema med propofol-remifentanyl, för att minska risken för remifentanylorsakad bradykardi och hypotension.
   
• Muskelblockerande medel skall helst inte användas, men om det mÃ¥ste ges:
  - Icke-depolariserande (kurareliknande) i lägsta möjliga dos. Välj helst rokuronium vars effekt kan reverseras postop av sugammadex
  - Depolariserande (suxametonliknande) ev. i ökad dos, dock många MG-patienter som är resistenta till depolariserande medel. Notera att KH förlänger effekten av depolariserande läkemedel.
  
  

Epidural anestesi
 

• Trots tidigare farhÃ¥gor, har studier inte visat tecken till andningsdepression vid användning av torakal epidural anestesi under förlossning vid generaliserad MG.
   
• Generell intravenös eller inhalationsanestesi fÃ¥r ocksÃ¥ kombineras med epidural anestesi, om t ex en postoperativ smärtbehandling anses nödvändig. I dessa fall bör esterklassen av lokalanestetika undvikas dÃ¥ dessa metaboliseras av pseudokolinesterasenzymet och kan leda till ökad effekt av muskelrelaxerande preparat hos patienter som behandlas med KH. Användning av Bupivacaine (Marcain) och Ropivacaine (Narop) rekommenderas i sÃ¥ fall vid epidural anestesi.
  
  

Postoperativ vård
 

• Förlängd postoperativ övervakning, gärna 48 h pÃ¥ IVA.
   
• Efter extuberingen följ PEF (bör vara > 40 % av normalvärdet) och VC (bör vara > 1,8 L) innan patienten kan flyttas frÃ¥n övervakningen.
   
• Ventrikelslang, ge KH och näring omgÃ¥ende.
   
• Cave hypokalemi och kontraindicerade mediciner vid arytmier, sepsis.
   
• Adekvat smärtlindring!
  
  
  

B.GRAVIDITET
 

• Graviditet är inte kontraindicerad.
  - Myasteni kan försämras under första trimestern och puerperium.
  - Undvik Edrofon (tidigare med namnet Tensilon) p g a abortrisk.
  - KH så mycket som behövs, ej farligt för fostret.
   
• Tymektomi kan utföras under graviditeten (helst mÃ¥n 4-8).
   
• Plasmaferes kan utföras under graviditeten. Enstaka fall av abort och prematur födsel beskrivna (vid plasmabyte avlägsnas även graviditetshormoner).
   
• Högdos intravenöst immunoglobulin (IvIg) kan ges

Kolinesterashämmare

 

Pyridostigmin (Mestinon) passerar inte placenta i någon signifikant omfattning och har därmed ingen effekt på fostret. Därmed bör behandling med pyridostigmin forsätta under graviditet för kvinnor som behöver fortsätta med behandlingen.

Kortikosteroider
 

1/10 av prednison/prednisolon går genom placenta till fostret. Placenta kan inte omvandla prednison till den aktiva metaboliten prednisolon. Ca 90 % av prednisolon metaboliseras i placenta och når ej fostret. Metyl-prednisolon (Solumedrol) får ges, dock helst inte under den 1:a trimestern och om möjligt. Inte i upprepade doser under 2:a-3:e trimestern


Med andra kortikosteroider (fr a med betametason och dexametason) kan det finnas risk för:

• Lätt ökad risk för gom- och läppspalt
• Virilisering av kvinnligt foster
• Risk för utveckling av diabetes
• Binjurebarkshämning < 5-7 d postpartum (sällsynt), även med prednison/prednisolon

Azatioprin (Imurel)
 

Passerar över placenta, inga hållpunkter för fosterskada.

• Hos rÃ¥tta: 2-4 mg/kg ger inga anomalier. 10 mg/kg leder till att utvecklingen av placenta och foster störs.
• Kan ej förknippas med speciella defekter.
• Myastenidosen pÃ¥ 2-4 mg/kg kan användas under graviditeten.

Ciklosporin (Sandimmun) och takrolimus (Advagraf)
 

• Hos transplanterade har beskrivits prematur förlossning och lÃ¥g födelsevikt hos barnet.
• Spontana aborter rapporterade.
• Kan ges vid stark indikation. LÃ¥ga-mÃ¥ttliga doser anses vara säkra.

Mykofenolatmofetil (CellCept)
 

• Ökad risk för medfödda (särskilt öron-) missbildningar, speciellt i kombination med andra immunomodulerande läkemedel.
• AvrÃ¥des under graviditeten.
  
  

Rituximab bör ej användas under graviditet eller amning p g a att tillräcklig mängd data saknas. Graviditet bör planeras tidigast 3 månader efter föregående rituximabdos.


 

C. FÖRLOSSNING
 

Vid preeklampsi: Cave MgSO₄. Fenobarbital och fenytoin kan användas mot kramper vid eklampsi.

Vaginal förlossning rekommenderas, endast obstetriska indikationer för kejsarsnitt.

Epidural eller paracervikal bedövning går bra. Narkosläkare bör närvara. Lidocain (Xylocain), prilokain (Citanest) passar bra, tetracain och klorprocain sämre. Cave hypokalemi och vissa läkemedel. Ha till hands: atropin, KH (Neostigmin och Mestinon).

Om modern inte kan svälja sätts nasogastrisk sond. Näring samt krossade Mestinontabletter ges via NG-sond. Om detta inte går, byt till Neostigmindropp i.v.: för varje Mestinon 60 mg tabl sättes 0,5 mg Neostigmin till 500 ml NaCl som ges under 12 timmar (14 droppar/min). Neostigmin motsvarande halva dygnsdosen Mestinon ges på 12 timmar enligt ovan. Man kan också ge 1,5 mg Neostigmin i.m. eller s.c. för varje 60 mg tabl Mestinon.


 

D. PUERPERIUM
 

• Mamman bör helst fÃ¥ vara 7-10 d pÃ¥ sjukhuset.
   
• MG försämras ofta, extra hjälp kan behövas hemma.
  
  
  

E. AMNING

Moderns myasthenia gravis drabbar inte barnet via amning, eftersom AChR-antikroppar inte passerar till mjölken.

Immunomodulerande läkemedel är tillåtna om myastenins intensitet kräver det, men helst bör amningen avslutas vid behov av behandling med immunomodulerande terapier postpartalt.
 

• KH gÃ¥r över till mjölken, skadar dock ej barnet.
   
• Prednison kan ges i lÃ¥ga doser, d v s 10 mg till mamman (i mjölken 28 µg/l) kan ges i lÃ¥ga doser.
   
• Metylprednisolon (Solu-Medrol): amning helt ok 48 timmar efter sista dosen.
   
• Azatioprin ca 0,6 % av mammas dos, endast i ng/ml mängd i mjölken, tillÃ¥ts om mammas dos är lÃ¥g.
   
• Ciklosporin ca 2 % av mammas dos gÃ¥r över i mjölken. Den tillÃ¥ts om mammas dos är lÃ¥g 2 mg/kg.
  
  
• Rituximab. Är en stor molekyl. Mängden rituximab som gÃ¥r över i modersmjölken är oerhört liten och den lilla mängden förstörs sannolikt i barnets magtarmkanal. I brist pÃ¥ säkerhetsdata frÃ¥n stora databaser förekommer det däremot fortfarande en allmän rekommendation om att helst avstÃ¥ frÃ¥n användning av rituximab under amning.
  
  

Avrådes:
 

• Takrolimus passerar till mjölken. Erfarenhet om möjlig skadeeffekt saknas. Rekommenderas för säkerhets skull inte.
   
• Mykofenolat utsöndras i mjölken hos rÃ¥tta. Data hos människan saknas. Tillsvidare anses mykofenolat vara kontraindicerat för ammande kvinnor.
  
  
  

F. NEONATAL MYASTENI
 

Övergående myasteni ses hos 12-15 % av nyfödda barn oavsett mammans myastenisvårighet, tymektomi-/tymus-PAD, KH-dos eller AChR-ak titer. Dessa barn har en egen AChR-ak-syntes förutom passivt överförda antikroppar från mamman.

 

Debut
 

• Inom 1-3 dygn efter födseln (OBS! ej vid födseln).
• Barnet bör övervakas pÃ¥ neonatalavdelningen minst 3 dygn.
  
  

Symtom är främst bulbära
 

• Muskulär hypotoni
• Moro-reflex kan saknas
• Svagt skrik
• SvÃ¥rt att suga
• Ansiktssvaghet
• AndningssvÃ¥righet i svÃ¥ra (sällsynta) fall
• Okulära symtom saknas eller är mycket ovanliga
  
  

Diagnos
 

Neostigmin 0,01 mg/kg s.c.

 

Behandling
 

• Vid lätta symtom räcker det med matning med tätare intervall.
   
• Vid svÃ¥rare symtom ges initialt Neostigmin 0,01 mg/kg i.v. eller s.c., 10-20 min före varje matning. Vid otillräcklig effekt ökas dosen. Peroralt kan ges doser som är ca 20 gÃ¥nger den parenterala d v s 0,2 mg/kg 30 min före matning. Dosen ökas eller minskas efter det kliniska svaret.
   
• Vid svÃ¥r myasteni behövs rensugning, intubering och respiratorvÃ¥rd (sällsynt). Neostigmin 0,01 mg/kg (0,02 - 0,1 mg/kg) s.c. 20 min före mÃ¥ltid.
  
  

Prognos
 

God, går över inom några timmar upp till 48 dygn (medel 18 d).

Barnet löper inte ökad risk att senare insjukna i MG.


 

ICD-10

Myasthenia gravis G70.0

 

Referenser
 

Abel M, Eisenkraft JB: Anesthetic implications of myasthenia gravis. Mt Sinai J Med 2002;69:31-37. Länk

Batocchi AP, Majolini L, Evoli A, Lino MM, Minisci C, Tonali P: Course and treatment of myasthenia gravis during pregnancy. Neurology 1999;52:447-452. Länk

Blichfeldt-Lauridsen L, Hansen BD. Anesthesia and myasthenia gravis. Acta Anaesthesiol Scand 2012;56:17–22. Länk

Hoff JM, Daltveit AK, Gilhus NE: Myasthenia gravis in pregnancy and birth: indentifying risk factors, optimising care. Eur J Neurol 2007;14:38-43. Länk

Ferrero S, Esposito F, Biamonti M et al: Myasthenia gravis during pregnancy. Expert Rev Neurother. 2008;8(6): 979-988. Länk