Myasthenia gravis – diagnos och behandling

BAKGRUND
 

Myasthenia gravis (MG) är en autoimmun neuromuskulär sjukdom där signalöverföringen från nervänden till muskelcellen är störd.

Incidensen är ca 1/100 000/år och prevalensen ca 15/100 000.

MG debuterar i alla åldrar, oftast mellan 20 och 40 års ålder hos kvinnor och över 50 års ålder hos män. Under senare år tycks äldre allt oftare insjukna i MG. Ungefär två tredjedelar av patienterna är kvinnor.

Etiologin är okänd. Ett visst ärftligt anlag för MG finns. Majoriteten av MG-patienterna syntetiserar antikroppar mot nikotinerga acetylkolinreceptorer (AChR-ak) på muskelmembranen. Antalet AChR blir nedsatt och morfologin på muskelhinnan ändras. En mindre del av patienterna kan bilda antikroppar mot strukturer nära receptorområdet,

t ex mot muskelspecifikt tyrosinkinas MuSK, Lrp4 (Lipoprotein-related protein 4) och mot titin.

Tymuskörteln (brässen) visar onormal histologi hos ca 90 % av patienterna: ca 80 % har medullär hyperplasi med groddcentra, ca 10 % har tumörer, tymom, som oftast är godartade och välkapslade. Brässens roll vid myasteni är okänd. Patienter med MuSK- och Lrp4-antikroppar (se nedan) har inte tymom, mycket sällan lindrig hyperplasi. Däremot är antikroppar mot titin förknippade med tymom.

MG-patienter har även ökad förekomst av andra autoimmuna eller endokrina sjukdomar, främst sköldkörtelrubbningar, men även aquaporin-4-positiv neuromyelitis optica (NMO), myokardit m fl. Vid tymom-associerad MG, kan även andra paraneoplastiska tymom-relaterade tillstånd förekomma, såsom neuromyotoni och autoimmun encefalit. MG kan också ses som följd av en kronisk graft-vs-host disease, alternativt vid onkologisk behandling med immune checkpoint hämmare.



 

SYMTOM
 

Viljemässigt innerverad (tvärstrimmig) muskulatur visar en snabb uttröttbarhet som ökar vid ansträngning och lindras av vila samt av kolinesterashämmande (KH) läkemedel.

Muskelvärk, känselpåverkan, autonoma störningar eller ökad sömnighet/sömnbehov är inte myastena symtom.

Myasteni kan vara lokal och asymmetrisk eller drabba all tvärstrimmig skelettmuskulatur:
 

• Okulära symtom med uni- eller bilateral ptos samt diplopi. Störande för bilkörning, skrivande, läsande, TV-tittande m m.
   
• Bulbära symtom med svårigheter att tugga, svälja, tala och andas. Tydlig uttröttning noteras.
  
  Klumpkänsla i halsen eller bakom bröstbenet är inte ett myastent symtom.
  
  Talet kan bli sluddrigt (dysartri) eller nasalt och i sällsynta fall även hest (dysfoni). Vid förekomst av dysfagi är det vanligt med regurgitation, d v s vid sväljning kommer mat och fr a dryck in i näsan. Vid dysartri är det svårt att uttala vissa konsonanter, speciellt r, s, k. Talet kan i början låta normalt men efter en tid (läsa högt, tala i telefon) blir det nasalt eller grötigt, t o m obegripligt.
  
  Vid svaghet i andningsmuskler uppkommer andnöd, man blir kortandad och använder auxilliära andningsmuskler. Notera att risken för andningsinsufficiens vid bulbär myasteni oftare beror på minskad tonus i svalgmuskler än svaghet i respiratoriska muskler. Vid andningsinsufficiens behöver man intensivvård med ventilationshjälp.
  
  Muskelatrofi är inte typiskt vid myasteni, men har beskrivits förekomma i tungan och ansiktet i framskridna fall av MuSK-positiv MG.
   
• Nacksvaghet med svårighet att hålla upp huvudet.
   
• Ansiktsmyasteni, s k facies myasthenica med hypomimi och vertikalt leende (myasthenic snarl) då man inte kan dra upp mungiporna. Svårt att blunda, att truta med munnen, att blåsa upp kinderna.
   
• Extremitetsmyasteni främst i proximala muskler (skuldergördel, överarmar, bäckengördel och lår). Även fingersträckare drabbas relativt ofta. Fingerböjare och handknytning är ofta opåverkade.
   
• Externa sfinktrar är under viljans kontroll. Nedsatt förmåga att hålla gaser, avföring och urin är ett stort socialt handikapp.

Symtomen varierar i både tid och lokalisation. Infektion, stress, menstruation, graviditet, förlossning, amning samt sjukdomar och läkemedel som påverkar nerv- eller muskelmembranet kan öka myastena symtom. MG kan ha ett fulminant förlopp från början, i synnerhet vid debut efter 50 års ålder. Myasteni kan vara labil och varierande de första åren men brukar stabilisera sig efter några år.

Myasten kris

Myasten kris är ett potentiellt livshotande tillstånd och behäftad än idag med mortalitet, trots vård på intensivvårdsavdelningar. Myasten kris utlöses oftast av infektioner, men kan även uppkomma spontant. Patienter inkommer med en subakut försämring av okulobulbära symtom, andning och även styrka i armar och ben. Försämrad andning beror delvis på en ren neuromuskulär svaghet i respiratoriska muskler, men även svårigheter att upprätthålla fria luftvägar p g a bulbär svaghet. Ibland finns det därtill en aspirationspneumoni orsakad av den bulbära svagheten.

Den bulbära försämringen kan inträda mycket hastigt även hos patienter som har stabila saturations- och blodgasvärden. Dysfagin kan också medföra att patienter hemma inte kunnat ta ordinarie doser KH, vilket ytterligare bidrar till den myastena krisen. Det är inte heller ovanligt att patienter som uppfattas ha en myasten kris har en samtidig icke-upptäckt kolinerg kris (se nedan under symtomlindrande behandling) p g a överkonsumtion av KH hemma innan man söker akut.

DIAGNOS

En påtaglig diagnosfördröjning vid MG är vanlig. Vid långsam symtomutveckling anpassar sig patienten till ökad uttröttbarhet. Dessutom kan symtomen avsevärt fluktuera under dagen eller från dag till dag, vilket ibland gör det svårt för läkaren att misstänka en organisk sjukdom om patienten ser välmående ut och uppvisar ett normalt nervstatus vid ett enskilt läkarbesök. Vid misstänkt MG konsulteras en neurologspecialist.

Diagnosen kan verifieras på följande sätt:
 

1. Muskulär uttröttbarhetstestning. Engångsprövning av muskelkraft kan vara normal. Utgå från anamnes. Patienten får upprepa sådana moment som rapporterats ge trötthet, antingen med statiska eller dynamiska test då uttröttbarhet/svaghet i olika muskelgrupper provoceras fram. Ett särskilt testprotokoll finns på flera neurologiska mottagningar.
    
2. Edrofonium (tidigare kallad Tensilon) test. Edrofonium (numera licenspreparat) är en kortverkande KH för i.v. bruk. Effekten börjar efter 40 sekunder och går över efter 5–7 min. Testet kan utföras endast vid objektiva uttröttningsfynd, t ex vid ökad ptos under 2 min uppåttittande eller nasalt tal under 2 min högläsning. Känsla av att musklerna är trötta vid testning räcker inte. Test bör göras enkelblint med fysiologiskt koksalt som kontroll.
   
   Edrofonium injiceras i små portioner, först 2 mg (0,2 ml). Om patienten uppger någon nytta och om inga störande biverkningar rapporteras, injiceras ytterligare 8 mg (0,8 ml) och uttröttbara muskler testas.
   
   För positivt test krävs en tydlig objektiv symtomlindring inom 3 min. Man bör kunna medlets farmakologi och motmedel. Biverkningarna är framför allt muskarinerga: ökat svett-, saliv- och tårflöde samt magknip. För snabb injektion kan orsaka nikotinerg förlamning. Atropin kuperar de muskarinerga biverkningarna såsom bradykardi, men har ingen effekt mot de nikotinerga. Testet är inte helt specifikt för MG då patienter med t ex motorneuronsjukdom eller myopati ibland också kan svara positivt på edrofoniumtestet.
   
    
3. Alternativa test om Edrofoniumtestet inte går att utföra: man kan testa uttröttbara muskler före och 60 minuter efter en oral dos av T. Mestinon 60 mg. Vid ptos kan istest utföras, där ögonlocket kyls ned med en ispåse under 2 minuter. Is hämmar kolinesterasenzymet och har därmed en verkningsmekanism som är identisk med edrofonium och mestinon. Ett positivt istest definieras som minskad ptos med minst 2 mm efter nedkylning. Ett positivt istest talar starkt för okulär myasteni, medan ett negativt testresultat inte utesluter det.
    
4. Neurofysiologisk utredning. Repetitiv nervstimulering (RNS) framkallar hos över 80 % av patienter med generaliserad MG amplitudsänkning (dekrement) vid såväl låg- (3 Hz) som högfrekvent (20 Hz) stimulering. Enkelfiber-EMG är en känsligare men ospecifik metod. Den är patologisk (d v s visar s k jitter) hos över 90 % av MG-patienter. Patienten bör vara utan KH helst under 24 timmar före undersökning. Notera att specificiteten av jitter inte är 100 % för myasteni, eftersom instabila postsynaptiska muskelmembran vid neurogena tillstånd (såsom ALS) också kan leda till uppkomst av jitter.
   
   

   Okulär myasteni kan ibland utgöra en särskild diagnostisk utmaning, eftersom RNS av m frontalis och nasalis har en låg sensitivitet på ca 20% vid ren okulär myasteni.  Enkelfiber-EMG av m. orbicularis oculi har en klart högre sensitivitet på 80% vid okulär myasteni (under förutsättning att ptos föreligger), men den kan vara normal om diplopi är det dominerande symtomet.  Vid stark misstanke om okulär myasteni och normala fynd vid neurofysiologiska tester, finns det värde av att upprepa enkelfiber-EMG i ett senare skede, helst när patienten har pågående okulära symtom.

    
5. AChR-ak i serum hittas hos över 90 % av patienter med generaliserad MG och 70 % med fokal myasteni. Enbart ca 50 % av patienter med okulär myasteni bär på AChR-ak.Förekomsten av dessa antikroppar utesluter andra neuromuskulära transmissionsrubbningar. Hos en del av 'seronegativa' patienter påträffas antikroppar mot andra strukturer nära AChR, t ex antikroppar mot MuSK. MuSK-positiva patienter har oftast (okulo)bulbofaciala och respiratoriska symtom och mer sällan extremitetssymtom. Vid ren okulär myasteni har man inte påträffat anti-MUSK-antikroppar. Dessa patienter härstammar ofta från länder runt Medelhavet. Av resterande ”seronegativa” patienter kan ca 15 % visa sig ha AChR-ak som kan påvisas om AChR har berikats (”clustrats”) med hjälp av rapsyn. Ytterligare en andel seronegativa patienter kan ha antikroppar mot Lrp4, titin, eller RYR1-rec. De sistnämnda två antikropparna är förknippade med tymom och kan tala för ett svårare förlopp av myastenin.
    
6. Kompletterande utredning. DT eller MR av mediastinum med frågeställning: tymom? Normal DT/MR utesluter inte hyperplasi eller mindre tymom. Andra autoimmuna eller endokrina sjukdomar? Ca 15 % av MG-patienter har rubbning i sköldkörtelfunktion. Nästan alla tymompatienter har i serum AChR-ak samt antikroppar mot tvärstrimmig muskulatur.
    
7. Skattningsskalor. Myastenistatus brukar objektiviseras med de validerade skattningsskalorna QMG (Qualitative MG score), MG composite-skalan, stadiumindelning med MGFA-skalan samt livskvalitetsskalan MG QoL. Dessa skalor ingår i det Svenska Myasteniregistret (subregister i Svenska Neuroregister) och kan laddas ned från Svenska Neuromuskulära Arbetsgruppen (SNEMA) hemsida.
   
   
   

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

• Andra neuromuskulära transmissionsrubbningar (Lambert-Eatons myastena syndrom, olika typer av kongenitala myastenier)
   
• Muskelsjukdomar (metabola, mitokondriella, inflammatoriska myopatier, jonkanalsjukdomar som periodiska paralyser)
   
• Neurologiska sjukdomar (ALS, Guillain-Barrés syndrom, hjärnstamstumör)
  
  Notera att hos patienter med bulbär ALS debuterar dysartri före dysfagi, medan vid bulbär MG är det vanligt med kombination av dysartri och dysfagi samtidigt. Patienter med bulbär ALS brukar sällan ha tuggsvårigheter vid debut, men detta är vanligt vid bulbär MG.
   
• Vissa endokrina sjukdomar (hypotyreos, hypertyreos, hyperparatyroidism, Addisons sjukdom)
   
• Hypokalemi
   
• Anemi
   
• Depression
   
• Neurasteni, d v s en mental och fysisk utmattning orsakad av stress

BEHANDLING
 

MG är behandlingsbar, men ej botbar. Efter tymektomi för tymushyperplasi kan dock symtomfrihet uppnås utan mediciner. Behandlingen syftar till att minska myastena symtom och att hindra AChR-ak-syntes. Vilobehov är unikt för MG. Styrketräning ökar symtom tillfälligt. Man kan ej träna bort myasteni. Vanlig motion rekommenderas.

Vid ett antal situationer varierar behandlingen, se behandlingsöversikt Myasthenia gravis - specialtillstånd

 

Symtomlindrande behandling
 

KH utgör basbehandling. Det finns två preparat att välja på: pyridostigminbromid (Mestinon, 10 mg och 60 mg) och ambenonklorid (Mytelase, 10 mg) i tablettform. Därtill har man prostigmin (Neostigmin) för parenteral administrering. Mestinons effektduration är ca 4 timmar, men Mytelase 4-6 timmar.

KH har varierande och låg biotillgänglighet, kort verkningstid och doseras i medeltal 4-6 gånger/dygn. Individuell dos titreras ut för varje patient. Behovet varierar även hos en och samma patient vid olika tidpunkter. Pyridostigmindoserna kan variera mellan 20 mg x 3-4 till 120 mg x 6. Högre doser rekommenderas inte.

En vanlig dos av Mestinon är 60 mg x 5-6 under vakenhetstid. De flesta patienter behöver inte ta KH nattetid. Mytelase-dosen bör ej överskrida 50-60 mg/dygn. Mytelase kan ges med färre dostillfällen, 3-4 st per dag, jämfört med Mestinon. MuSK-positiv myasteni reagerar dåligt eller kan t o m bli sämre av KH.

Neostigmin kan ges som en i.v. eller s.c. injektion där 0,5 mg neostigmin i.v. = 60 mg pyridostigminbromid (Mestinon). Vid myasten kris då patienten är medvetandesänkt, intuberad eller av andra skäl har svårt att inta orala doser kolinesterashämmare, ges kontinuerlig neostigmin-infusion. En konversionstabell från orala doser pyridostigminbromid till ekvivalenta doser neostigmin-infusion finns i det nationella MG-konsensudokumentet från 2020 på SNEMAs hemsida (länk finns nedan under rubriken andra kunskapskällor).

Neostigmin kan också användas som ett MG-test hos ännu icke diagnostiserade patienter vars MG debuterar med en myasten kris och där diagnosen behöver fastställas medan de är intuberade på en intensivvårdsavdelning.



Muskarinerga biverkningar
 

• Magknip
• Ökad tarmmotorik
• Diarré och gasbesvär
• Ökad svett-, saliv- och tårflöde
• Bronkospasm

Dessa kan kuperas med antikolinerga (antimuskarinerga) mediciner, exempelvis atropin och amitriptylin (Saroten), hyoscyamin (Egazil), hyocin (plåster Scopoderm) eller hyoscinhydrobromid (APL kapslar- Se Janusinfo.se), vilka inte påverkar den neuromuskulära transmissionen.



Överdosering

Mestinondoser överstigande 600-720 mg/dygn kan vara kontraproduktiva och inducera sk kolinerg kris. Detta tillstånd som kännetecknas av paradoxalt ökad muskelsvaghet p g a en överstimulering av nikotinerga ACh-receptorer, kan vara livsfarlig på grund av risk för utveckling av andningsförlamning.


Tilläggsmediciner

Beta-adrenoreceptorstimulerare i tablettform (efedrin, salbutamol). Kaliumklorid eller kaliumsparande diuretika (spironolakton) har använts för att hålla serum-kaliumnivåer vid övre normalgräns. Vid hög dos av pyridostigminbromid används KCl för att byta onyttig bromjon mot klorjon. Notera att inte alla typer av kaliumpreparat är kloriderat kalium. Undvik mixtur Kajos som kaliumersättning, då den består av kaliumcitrat.

 

Förloppspåverkande behandling
 

Akutbehandling vid skov eller myasten kris

Vid skov och myasten kris används antingen plasmaferes, metyl-prednisolon eller högdos intravenös immunoglobin (IvIg), alternativt en kombination därav. Vid en ev kombination av plasmaferes med IvIg, bör IvIg ges efter, och inte strax före, plasmaferes, medan Solumedrol kan ges parallellt med plasmaferes. Snabbast uppnås en (kortvarig) förbättring med plasmaferes. Behandling med IvIg i totaldos 1,2 g/kg fördelad på 2–3 dagar kan också ge en relativt snabb effekt, men effekten är något mildare jämfört med plasmaferes. Högdos intravenös eller orala steroider ger också en relativt snabb effekt som dock kan dröja 1–3 veckor. I terapirefraktära fall med AChR-positiv generaliserad myasten kris som inte svarat på ovanstående terapialternativ, kan en singeldos av det komplementhämmande läkemedelet eculizumab övervägas.



Långsiktig sjukdomsstabiliserande immunomodulerande terapi

Immunomodulerande terapi (tymektomi +/- farmakologisk terapi) som tillägg till KH-behandling bör övervägas för alla personer med bulbär eller generaliserad MG (se nedan för undantag), i syfte att minska risk för skov/myasten kris, hålla symtomnivån på en hanterbar nivå samt öka chanserna att uppnå remission. Vid en ren okulär myasteni brukar det däremot som regel räcka med KH-behandling, eventuellt i kombination med kortison.

Såväl patienter med AChR-, som MuSK-positiv myasteni svarar på immunterapi. Patienter med MuSK-positiv myasteni svarar särskilt bra på rituximab, men behöver oftast en kombination av fler immunomodulerande behandlingar för att stabiliseras.



Tymektomi

Vid misstanke om malignitet i tymus (d v s tymom) skall ställning tas till tymektomi oavsett subtyp av myasteni och patientens ålder.

Om tymus har ett radiologiskt normalt utseende rekommenderas tymektomi endast vid generaliserad myasteni. Någon säker övre eller nedre åldersgräns finns inte, men operationen görs sällan hos personer äldre än 50, p g a en sämre effekt. Faktorer som är associerade med en god effekt av tymektomi är en kort sjukdomsduration, kvinnligt kön, tymushyperplasi och AChR-seropositivitet. Andelen patienter som uppvisar tymushyperplasi på PAD sjunker successivt efter 40-årsåldern. Operation görs när patienten mår optimalt. All tymusvävnad bör avlägsnas helst genom transsternal operation. Av de patienter som har hyperplastisk tymus blir 85 % markant bättre varav 1/3 uppnår symtomfrihet, av de med tymom förbättras enbart ca 40 %. Operationseffekten inträder långsamt under flera år. Varför ingreppet hjälper vet man inte. Tymektomi rekommenderas inte till MuSK-positiva patienter.

Kortikosteroider

Myasteni svarar som regel mycket bra på kortikosteroider. Prednisolon givet antingen som kortvariga månadskurer, eller i en mer kontinuerlig lågdos är mycket effektivt särskilt hos äldre multisjuka individer som inte tål immunosuppression. Okulär myasteni, fr a dubbelseende, reagerar dåligt för övriga immunosuppressiva behandlingar men brukar svara bra på oral eller intravenös kortikosteroid (Metyl-prednisolon = Solumedrol). Vid behandling med högdos kortikosteroider (Prednisolon ≥ 40 mg/dag eller Solumedrol) bör risk för en övergående försämring av myastenisymtom dag 2-4 efter start av kortikosteroidbehandlingen beaktas. Vid ptos p g a ren okulär myasteni där långvarig behandling med höga doser kortison krävs för effekt, lönar det sig ibland bättre med ögonlocksplastik istället.

Orala och intravenösa immunomodulerande läkemedel

Azatioprin (Imurel), ciklosporin (Sandimmun) och metotrexat är de vanligaste orala läkemedlen, som i svåra fall kan användas i kombinationer med varandra och/eller med kortikosteroider. Observera dock att följande kombinationer bör undvikas: azatioprin med mycofenolatmofetil samt cyklosporin med tacrolimus (se nedan). Evidens för effekt med mycofenolatmofetil är svagast bland ovan nämnda preparat.

På senare år har nyare immunomodulerande mediciner (t ex rituximab, tocilizumab, sirolimus och takrolimus) använts med framgång. I den hittills största publicerade retrospektiva observationella kohortstudien av rituximab (svensk studie) var effekten av lågdos rituximab (500 mg var 6:e månad) bättre och kom snabbare vid behandling av nydebuterad MG inklusive hos patienter med en behandlingsrefraktär sjukdom än ovannämnda traditionella immunospressiva orala läkemedel. I en nyligen publicerad svensk randomiserad och placebokontrollerad multicenterstudie av en singeldos rituximab på 500 mg vid nydebuterad generaliserad myasteni, såg man en större sannolikhet till remission och mindre behov av behandling med andra immunterapier jämfört placebo inom 2 år. Tocilizumab har enligt fallrapporter visat sig vara effektiv vid refraktär myasteni som inte svarat på rituximab. Långtidsbiverkningar av dessa nyare sk biologiska läkemedel är inte kända. I ytterst terapiresistenta fall som inte svarat på orala läkemedel, rituximab och ev tocilizumab, kan eculizumab, bortezomib eller t o m stamcellsbyte prövas, där evidens för effekt är bäst för eculizumab bland dessa tre alternativ.

Latens till klinisk effekt efter insättning är ca 1-2 år för tymektomi, 1 år för azatioprin och metotrexat, 2-4 månader för rituximab och tocilizumab, 3 månader för ciklosporin och 1-3 månader för tacrolimus.

Vid febril infektion bör man hålla 5-7 dagars paus i immunosuppressiv behandling (gäller fr a azatioprin). Patienter som har peroral kontinuerlig immunomodulerande behandling kräver regelbundna kontroller (blod-, lever-, njurstatus och cellräkning) i början veckovis, senare några gånger om året. Risken med sekundär immunbrist bör beaktas vid användande av immunomodulerande terapier, i särklass rituximab.

Osteoporosprofylax med kalcium och vitamin D3 bör erbjudas alla patienter som kontinuerligt behandlas med kortikosteroider i en dos som motsvarar ≥ 5 mg prednisolon per dag. Vid känd osteoporos, bör även bifosfonater läggas till.

Immunomodulerande behandling med ovannämnda preparat är en uppgift för neurologspecialister. Alla läkare som sköter MG-patienter för andra sjukdomar bör känna till interaktioner med andra medel och de viktigaste biverkningarna.

De patienter som är i remission eller symtomfria med måttlig KH-dos utan immunosuppression behöver inte rutinbesök hos neurolog.

Patienterna själva bör informeras om MGs symtomatologi och medicineffekter och läkemedel att undvika. De skall ha med sig skriven information om sin MG, medicinering samt namn på behandlande neurolog. I Sverige finns en myastenisektion inom Neuroförbundet som kan bistå med information om MG.


Vaccinationer

Principiellt skall MG-patienter vaccineras normalt om de inte står på oral eller intravenös immunomodulerande behandling. Notera att prednisolondoser på ≥ 10 mg/d räknas också som immunosuppressiva.

En förutsättning för att vaccinera myastenipatienter som står på immunomodulerande behandling är att det handlar om avdödat virus, mRNA- eller DNA-vaccin, men inte vacciner med attenuerat (levande) virus såsom mässling, röda hund, påssjuka, varicella/zoster, gula febern, oral polio, tyfus, rabies, Calmette (tbc). Vaccinera gärna > 2 veckor före insättning av orala immunomodulerande behandlingar, 4 v före rituximab eller andra biologiska läkemedel, och 2-4 v före Solumedrol. Vacciner med levande virus får ges 3 månader efter utsatt immunmodulerande behandling.

Kontraindicerade läkemedel
 

MG-patienter får ofta ej adekvat behandling för andra sjukdomar p g a rädsla för att försämra myastenin. Den riskinformation som uppges för läkemedel som är kontraindicerade vid myasteni är överdriven, och får främst tas i beaktande i fall med instabila generaliserade eller bulbära MG-patienter.

Kontraindicerade är mediciner som kan inducera neuromuskulär transmissionsstörning:
 

• Botuliniumtoxin
• Narkosmedel såsom neuromuskulärt blockerande preparat (vecuronium, succinylcholin m fl), i.v. bensodiazepiner och ketamin.
• Immune checkpoint inhibitorer som blockerar CTLA-4 eller PD-1.
• d-penicillamin
• alfa-interferon

Följande mediciner kan ibland försämra myastenin och är relativt kontraindicerade enbart hos patienter med en instabil generaliserad myasteni:
 

• Vissa antibiotika (aminoglykosider, linkosamider, fluorokinoloner, telitromycin, tetracyklin, samt makrolider såsom erytromycin)
• Statiner
• MgSO₄
• Litium, karbamazepin, fenytoin, gabapentin och riluzol.
• Kinin och klorokin
• Betablockerare och kalciumantagonister
• Vissa antidepressiva: citalopram (men inte escitalopram) och sertralin.
• P-piller (östrogenhaltiga)
• Röntgenkontrastmedel (framförallt jod-haltiga). OBS! kan användas utan risk hos samtliga patienter med ren okulär MG och stabila patienter med generaliserad eller bulbär myasteni

Observera att antimuskarinerga mediciner som atropin och liknande kan användas vid myasteni. Vanliga antidepressiva läkemedel såsom escitalopram, venlafaxin och duloxetin kan användas.

PROGNOS
 

Prognosen är god. Det är osannolikt för ren okulär myasteni att generaliseras efter de första två sjukdomsåren. Även patienter med svår initial sjukdom klarar sig ofta bra senare. Det finns ingen övre åldersgräns där det inte lönar sig att vara aktiv i behandlingen, förutom för icke-tymom-tymektomi som sällan görs hos personer äldre än 60 år.

Före 1940-talet dog majoriteten inom de första tre sjukdomsåren, på 50-60-talet var dödligheten vid andningsinsufficiens över 50 %. Sedan 70-talets slut finns ingen överdödlighet, och de flesta patienter lever ett relativt normalt liv. Ca 5 % av MG-patienterna har svår sjukdom och kan t ex utveckla myasten kris som i sig är förknippat med en viss mortalitetsrisk än idag.



Systematisk uppföljning

Patienter med MG bör helst registreras i det Svenska Myasteniregistret (MG-reg), vilket för behandlande läkare möjliggör ett standardiserat sätt att följa upp sjukdomens svårighetsgrad och terapier över tid. MG-registret används också som bas för rekrytering av patienter till lämpliga nationella MG-studier. Länk

MG-skattningsskalor kan laddas ned från Svenska Neuromuskulära Arbetsgruppens hemsida.


 

ICD-10

Myasthenia gravis G70.0

 

Referenser
 

Narayanaswami et al. International Consensus Guidance for Management of Myasthenia Gravis. Neurology 2021;96:114-122. Länk

Piehl F et al., Efficacy and Safety of Rituximab for New-Onset Generalized Myasthenia Gravis The RINOMAX Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol 2022. doi:10.1001/jamaneurol.2022.2887. Länk

Gil W. et al. Long-term effect of thymectomy plus prednisone versus prednisone alone in patients with non-thymomatous myasthenia gravis: 2-year extension of the MGTX randomised trial. Lancet Neurology, 2019;18:259-268. Länk

Gilhus N. Myastenia Gravis. N Engl J Med 2016;375;2570-2581. Länk

Drachman DB. Myasthenia gravis N Engl J Med 1994;330:1797-1810. Länk

Hohlfeld R, Wekerle H. The role of thymus in myasthenia gravis. Adv Neuroimmunol 1994;4:373-386. Länk

Pirskanen-Matell R et al.,Myasthenia gravis – en autoimmun neuromuskulär sjukdom. Läkartidningen 2000;97:4594-4598. Länk

Tsinserling N, Lefvert AK, Matell G, Pirskanen-Matell R:A along-term follow-up study of patients with myasthenia gravis with specific reference to thymic histology. J Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2007:78:1109-1112. Länk

Nyholm D och Burman J. (2020), Neurologi, upplaga 6, Liber; Kapitel 21:pp 472-479.


Andra kunskapskällor:

Svenskt konsensusprogram om MG (2020)

European Association of Myasthenia Gravis Patients’ Associations

www.mayoclinic.com/myasthenia gravis

Flera bra terapiöversikter finns på nätet.