Multipel skleros (MS), behandling

BEHANDLING

Se även behandlingsöversikt - Multipel skleros (MS), utredning

Behandling av akuta skov

Skov med symtom som ger funktionsnedsättning skall behandlas, huvudsakligen för att symtomatologin skall gå i regress så snabbt som möjligt.
 

• Metylprednisolon (Solu-Medrol) infusion 1 g/dygn i.v. i 3-5 dagar. Vid mer lindriga skov eventuellt peroral behandling i form av t ex methylprednisolon (Medrol) 100 mg fem tabletter på morgonen i fem dagar (licens krävs), bör kombineras med magskydd ex T. Omeprazol 20 mg 1 x 1 under en veckas tid. Vid allvarligt skov (t ex svåra pareser och ataxi) och om ovanstående ej haft effekt kan man efter två till tre veckor (tidigare om mycket allvarliga symtom) ge upprepad dos infusion Solu-Medrol 1 g/dygn i.v. i 3-5 dagar.
  
  
• Plasmaferes kan övervägas vid allvarliga skov (svår pares, ataxi, uttalad visusnedsättning) där upprepade Solu-Medrol-kurer enligt ovan ej haft effekt. Behandlingen skall ges inom 2-3 månader efter skovdebut, sannolikt större chans till effekt ju tidigare behandlingen ges.

Sjukdomsmodifierande behandling vid skovvist förlöpande MS

Immunomodulerande läkemedel har visat effekt på den inflammatoriska komponenten vid MS, skovutveckling och nya lesioner på MR men har också minskat risken för funktionsbortfall på sikt.

Behandlingen skall starta så snart man ställt diagnosen skovvist förlöpande MS eller i de flesta fall vid möjlig MS. Behandlingen skall initieras av neurolog/läkare med god erfarenhet av MS-sjukdom och MS-behandling.

Patienten skall följas noggrant kliniskt beträffande skovutveckling och ackumulering av funktionsbortfall, men det är också lämpligt att följa sjukdomen med MR minst årligen för att upptäcka subklinisk MR-aktivitet. Vare sig kliniska skov eller nytillkomna MR-lesioner accepteras och aktivitet i sjukdomen föranleder behandlingsbyte. Neurofilament i serum är nu tillgängligt och är ytterligare en biomarkör för att se om behandlingen är tillräcklig, neurofilamentvärden sjunker i regel vid insättning av tillräckligt effektiv immunmodulerande behandling.

Patienter med immunomodulerande behandling skall följas med MR- och neurologkontroll minst en gång om året. Vid sjukdomsdebut och behandlingsbyte bör kontrollerna ske minst en gång var sjätte månad.


Graviditet
Risken för fosterskador är liten vid behandling med interferon beta och glatirameracetat (Copaxone), varför patienten i regel har kvar behandlingen inför önskad graviditet. Vid befarad hög sjukdomsaktivitet kan man överväga att fortsätta med behandlingen under graviditet.

Vid behandling med dimetylfumarat (Tecfidera) och diroximelfumarat (Vumerity) räcker det med utsättning en vecka före konception och eventuellt kan patienten fortsätta med behandlingen tills hon blivit gravid.

Beträffande teriflunomid (Aubagio) måste fertila kvinnor använda pålitligt preventivmedel upp till två år efter avslutad behandling alternativt genomgå accelererad elimineringsprocedur tills plasmakoncentrationen är < 0,02 mg/L.

Fingolimod (Gilenya) skall utsättas två månader innan konception önskas, dubblerad risk för allvarliga missbildningar ses med denna behandling (hjärtkärlmissbildningar, njurpatologi och muskuloskeletala abnormiteter). Även ponesimod (Ponvory) och ozanimod-behandling (Zeposia) är teratogena och ponesimodbehandling skall utsättas minst en vecka och ozanimodbehandling tre månader före ev konception.

Siponimod (Mayzent) skall utsättas 10 dagar före önskad konception, bedöms ha allvarlig teratogen risk.

Vid behandling med natalizumab (Tysabri) kan man tänka sig att patienten avslutar behandlingen först då hon blivit gravid. Vid mycket aggressiv MS kan man i samråd med patienten ev tänka sig behandling under graviditet. För barnet finns då främst risk för hematologiska avvikelser som trombocytopeni, leukopeni och anemi främst vid behandling i tredje trimestern och för att minska denna risk kan man utsätta natalizumab i vecka 27-30, då patienten har minskad sjukdomsaktivitet till följd av graviditeten. Om behandlingen fortgår hela graviditeten måste barnet förlösas försiktigt som vid blödarsjuka och blodprover måste följas noggrant.

Kvinnor i fertil ålder skall använda effektiva preventivmedel under behandling samt fyra månader efter en behandlingsomgång med alemtuzumab (Lemtrada) och i praktiken blir det vid första behandlingsomgången 16 månader framöver som patienten ej skall bli gravid. Vid parenteral anti-B-cellsterapi (rituximab och ocrelizumab) kan försök till konception sannolikt starta 3-4 månader efter senaste infusion och vid ofatumumab-behandling (Kesimpta) kan patienten sannolikt avsluta behandlingen när graviditet konstaterats (kvinna med graviditetsönskan kan ta ett graviditetstest inför varje injektion för att kunna avsluta behandlingen i tid).

Effektiv preventivmetod skall användas under behandling med kladribin (Mavenclad) och minst 6 månader efter den sista dosen. De med systemiskt verkande hormonella preventivmedel ska lägga till en barriärmetod under kladribinbehandlingen och i minst fyra veckor efter den sista dosen varje behandlingsår.

Kladribin påverkar DNA-syntesen och negativa effekter på human gametogenes kan inte uteslutas och därför måste manliga patienter vidta åtgärder för att förhindra graviditet hos sin partner under behandling med kladribin och minst 6 månader efter den sista dosen. Läkemedel med långvarig effekt kan vara positiva inför graviditet just med tanke på den långvariga effekten.


Amning
Interferon beta kan ges under amning och så även glatirameracetat i speciella fall. Med tanke på ökad risk för sjukdomsaktivitet postpartum får man ibland vid högaktiv sjukdom rekommendera att kvinnan avstår från amning och får mer kraftfull immunomodulerande behandling snart postpartum. Om man önskar snabb och kraftfull effekt kan man tänka sig natalizumabbehandling postpartum.


Vaccination
Immunmodulerande behandling minskar immunförsvaret vid infektion och vaccination. Svenska MS-sällskapet har publicerat ett dokument kring vaccination där man förordar att man kontrollerar patientens immunitet mot olika agens och utför de vaccinationer som behövs innan start av behandling.


Covid-19
Patienter med högt funktionsbortfall (EDSS ≥ 6), främst där det kan finnas risk för påverkan på andningsfunktion, har ökad risk för mer aggressivt Covid-19-förlopp. Personer med kraftfull immunmodulerande behandling skulle kunna ha ökad risk för mer aggressivt Covid-19-sjukdomsförlopp. Detta har visats med anti-CD20-behandling som rituximab och ocrelizumab, där man sett ökad risk för mer allvarligt sjukdomsförlopp vid Covid-19.

Vaccination mot Covid-19 är inte minst viktigt för MS-patienter. Behandling med sfingosin-1-fosfat-modulatorer försämrar vaccineffekten. Vid anti-CD20-behandling erhålls även sämre vaccinationseffekt och vaccination rekommenderas tidigast tre och helst sex månader efter sista behandlingen, större sannolikhet för vaccinationseffekt om B-cellerna börjat återkomma. Ny anti-CD20-behandling kan efter avslutad vaccination ges efter fyra-sex veckor.

Efter alemtuzumabbehandling och autolog blodstamcellstransplantation skall vaccination ske tidigast sex månader efter avslutad behandling. Högdossteroider ökar risken både för mer aggressivt Covid-19-förlopp och sämre vaccinationseffekt.

Extra vaccinationsdoser har rekommenderats vid anti-B-cellsterapi och sfingosin-1-fosfat-modulatorbehandling. Antiviral  behandling kan bli aktuell vid Covid-19 infektion hos patient med anti-B-cellsterapi utan Sars-Cov-2 antikroppar.

Var god se Svenska MS-sällskapets hemsida för ständiga uppdateringar kring Covid-19.

BEHANDLING VID SKOVVIST FÖRLÖPANDE MS MED LÅG SJUKDOMSAKTIVITET

Interferon beta och glatirameracetat (Copaxone) har tidigare utgjorts likvärdiga behandlingar vid låg sjukdomsaktivitet, men Tandvårds- och Läkemedelförmånsverket (TLV) har till följd av prisläget begränsat subventionerad glatirameracetatbehandling till patienter som inte uppnått behandlingsmålen med interferon beta-preparat, eller när interferon beta inte utgör ett lämpligt alternativ. Det finns tre perorala läkemedel vid låg sjukdomsaktivitet, dimetylfumarat (Tecfidera), diroximelfumarat (Vumerity) och teriflunomid (Aubagio) och faktiskt ett nytt fjärde i form av sfingosin-1-fosfat-modulatorn ponesimod (Ponvory). Även ofatumumab (Kesimpta) bedöms enligt TLV vara indicerat vid lågaktiv MS.


Indikation

• Säkerställd skovvist förlöpande MS (vid låg sjukdomsaktivitet)
• Kliniskt isolerat skov där utredning talar för möjlig MS

Interferon beta
 

• 1a Avonex (30 µg) i.m. en gång per vecka, Plegridy (125 µg) s.c. var 14:e dag eller Rebif (44 µg) s.c. tre gånger per vecka
• 1b Betaferon (250 µg) eller Extavia (250 µg) s.c. varannan dag

Kontraindikationer

• Överkänslighet
• Obehandlad allvarlig depression
• Okontrollerad epilepsi
• Neutraliserande antikroppar

Biverkningar

• Lokala biverkningar – erytem, indurationer, lipoatrofi, enstaka hudnekroser
   
• Influensaliknande biverkningar med feber, frossa, huvudvärk, myalgi – ofta övergående inom några månader. Lindras med paracetamol i första hand och NSAID i andra hand
   
• Huvudvärk – ibland accentuering av tidigare lindrig migrän
   
• Leukopeni, lymfopeni – blodstatus med differentialräkning skall följas
   
• Leverpåverkan – leverstatus skall följas
   
• Tyreoideapåverkan – tyreoideastatus skall följas
   
• Utveckling av neutraliserande antikroppar – testas år 1 och 2 (behövs dock ej regelbundet vid Plegridybehandling då risken för antikroppsutveckling är låg vid den behandlingen) och därefter vid behandlingssvikt. Vid bekräftad hög titer: byte till icke interferon beta-preparat.

En metaanalys av 14 studier med sammanlagt 13 000 patienter med skovvist förlöpande MS med interferon beta- eller glatirameracetatbehandling visade på 51 % reduktion av utvecklingen av EDSS 6. En multicenter populationsbaserad prospektiv observationsstudie på nästan 6000 patienter visade på 32 % lägre mortalitet vid interferon beta behandling jämfört med kontroller utan behandling.

Vid behandlingsbyte krävs ingen “wash-out”-period såvida inte leukopeni och patologisk differentialräkning eller patologiska levervärden föreligger.

Noggrann uppföljning med sjuksköterske- och läkarbesök är viktigt liksom MR-undersökningar. Blod- och leverstatus, tyreoideaprover och neutraliserande antikroppar skall kontrolleras.



Glatirameracetat (Copaxone)

Tandvårds- och Läkemedelförmånsverket (TLV) har till följd av prisläget begränsat subventionerad Copaxonebehandling till patienter med skovvist förlöpande MS som inte uppnått behandlingsmålen med interferon beta-preparat, eller när interferon beta inte utgör ett lämpligt alternativ. Ges av patienten själv som 20 mg subkutana injektioner dagligen eller 40 mg subkutana injektioner tre gånger per vecka.


Kontraindikationer

• Överkänslighet

Biverkningar

• Lokala biverkningar – erytem, klåda, indurationer, lipodystrofi.
   
• Postinjektionsreaktion (tryck över bröstet, palpitationer, dyspne, oro) kan uppkomma några minuter efter injektion. Godartat, går över spontant, återkommer oregelbundet med mycket låg frekvens.

Vid behandlingsbyte krävs ingen ”wash-out” period.

Noggrann uppföljning med sjuksköterske- och läkarbesök är viktigt liksom MR-undersökningar.

Dimetylfumarat (Tecfidera)

Indikation
Vuxna med skovvist förlöpande MS (vid låg sjukdomsaktivitet).


Kontraindikationer

• Överkänslighet
• Låga lymfocyttal
• Graviditet och amning
• Barn och personer > 55 år (relativ kontraindikation – ej testat på denna population)
• Svår njur- och leverdysfunktion (relativa kontraindikationer)
• Svår aktiv mag-tarmsjukdom (relativ kontraindikation)

Dosering
Första veckan 120 mg x 2 och sedan 240 mg x 2, vid mycket biverkningar kan upptrappningen ske mer långsamt men effekten insätter då också senare.


Biverkningar

• Mag-tarmbesvär (illamående, kräkning, buksmärta, diarré, dyspepsi) hos cirka 1/4 av patienterna. Lindriga-måttliga, huvudsakligen första behandlingsmånaden och sedan av och till. Kan lindras om läkemedlet tas tillsammans med föda, mot gastrit kan man ge sedvanliga läkemedel och mot diarre kan loperamid ges.
   
• Hudrodnad (rodnad, värmekänsla, brännande känsla, klåda) drabbar cirka 1/3 av patienterna, cirka 30 min efter intag (i klinisk praxis inom ett par timmar) och försvinner 60 min senare. Lätt-måttlig, främst första månaden men kan uppkomma av och till även senare. Kan avhjälpas genom intag av acetylsalicylsyra, NSAID-preparat eller antihistamin 30 min innan intag av Tecfidera.
   
• De genomsnittliga lymfocyttalen sjunker med cirka 30 % från baslinjen vid ett år och planar sedan ut, det genomsnittliga lymfocyttalet stannar i regel inom normala gränser. Ingen ökad förekomst av infektioner eller allvarliga infektioner har noterats.
  
  Enstaka fall av progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) har rapporterats hos Tecfiderabehandlade patienter. Tre av fyra PML-patienter har haft en långvarig lymfopeni (värden under 0,5). Vid långvarig (> 6 månader) lymfopeni (< 0,5) skall  Tecfidera utsättas, och vid lymfocyttal mellan 0,5 och 0,8 skall lymfocyttalet kontrolleras oftare och risk-nytta förhållandet skall övervägas.
  
  
• Tecfiderabehandling skall ej inledas under pågående allvarlig infektion och man kan även överväga att tillfälligt avsluta Tecfiderabehandling under uppkommen allvarlig infektion.
   
• Höjning av levertransaminaser, främst första 6 behandlingsmånaderna.

Tecfidera skall ges som monoterapi. Ingen ”wash-out” krävs förutsatt att differentialräkning och levervärden är normala om man byter till interferon beta eller glatirameracetat, en veckas ”wash-out” för övriga preparat.

Noggrann uppföljning med sjuksköterske- och läkarbesök är viktigt liksom MR-undersökningar. Antalet vita, differentialräkning, njurfunktion, urinsticka och transaminaser skall följas.

Diroximelfumarat (Vumerity)

Indikation, kontraindikation, "Wash-out" och uppföljning samma som för Dimetylfumarat. 

Diroximelfumarat metaboliseras till samma metabolit, monometylfumarat, som dimetylfumarat och skall ha samma verkningsmekanism och effekt. Däremot ses mindre gastrointestinala biverkningar pga lägre metanolkoncentration i tunntarmen vid metabolisering av diroximelfumarat jämfört med dimetylfumarat. Möjligen ses även mindre biverkningar i form av hudrodnad.

Dosering
Första veckan 231 mg x 2 och sedan 462 mg x 2 (2 tabletter a 231 mg morgon och kväll). Upptrappning kan ske långsammare vid svåra biverkningar.

Biverkningar
Samma som för dimetylfumarat.

En fem veckor lång dubbelblind fas 3 behandlingsstudie visade att 34,8% av patienterna på diroximelfumarat och 49% av dimetylfumaratpatienterna hade gastrointestinala biverkningar med diarre, illamående och kräkningar samt buksmärtor. Behandlingsavbrott och utsättning pga gastrointestinala biverkningar skedde ho 1,6% respektive 0,8% för diroximelfumaratpatienterna och 6% respektive 4,8% för dimetylfumaratpatienterna.

Hudrodnad noterades i samma studie hos 32,8% av diroximelfumaratbehandlade och 40,6% av dimetylfumaratbehandlade patienter. Lymfocytopeni och leverpåverkan är andra biverkningar.

Teriflunomid (Aubagio)

Indikation
Vuxna, och barn från 10 år, med skovvist förlöpande MS (vid låg sjukdomsaktivitet).


Kontraindikationer

• Överkänslighet
• Tillstånd med kraftigt nedsatt immunförsvar
• Signifikant nedsatt benmärgsfunktion eller signifikant anemi, lymfocytopeni, neutropeni eller trombocytopeni
• Allvarlig aktiv infektion, akut eller kronisk
• Allvarligt nedsatt leverfunktion (> x 2 över referensnivån)
• Allvarlig njurinsufficiens
• Allvarlig hypoproteinemi, ex vid nefrotiskt syndrom
• Överkonsumtion av alkohol som kan ge leverpåverkan (relativ kontraindikation)
• Gravida kvinnor eller kvinnor i fertil ålder som inte använder tillförlitligt preventivmedel och amning

Dosering
1 tablett à 14 mg dagligen för vuxna och barn med kroppsvikt > 40kg, vid kroppsvikt < 40kg 1 tablett à 7 mg.



Biverkningar

• Initialt gastrointestinala biverkningar med illamående och diarré.
   
• Lätt hårförtunning/-avfall hos 15 %.
   
• Förhöjning av levertransaminaser, leverstatus skall följas var fjärde vecka första sex månaderna och sedan var 8:e vecka. Läkemedlet är kontraindicerat vid allvarligt nedsatt leverfunktion.
   
• Lätt neutropeni, lymfocytopeni och trombocytopeni kan ses, detta skall följas. Inga allvarliga eller opportunistiska infektioner har dock noterats.
   
• Lätt blodtrycksstegring kan förekomma, blodtrycket skall följas.
   
• Infektioner: Behandlingsstarten skall senareläggas hos patient med allvarlig infektion. Man har i studier ej sett ökning av allvarliga infektioner men om en patient som medicinerar med Aubagio utvecklar en allvarlig infektion, kan man överväga att avbryta behandlingen och p g a den långa halveringstiden kan accelererad eliminering övervägas. Tuberkulos skall uteslutas innan behandlingsstart.
   
• Perifer neuropati som polyneuropati och mononeuropati (2,2 %). Vid konstaterad neuropati skall teriflunomid utsättas och accelererad elimineringsprocedur utföras.
  
  
• Allvarliga hudreaktioner i form av ex Stevens-Johnsons syndrom och toxisk epidermal nekrolys
   
• Viss interaktionsproblematik.
   
• Teriflunomid elimineras långsamt från plasma, individuella variationer upp till två år, varför man vid behov av snabbare elimination behöver behandla med kolestyramin (4-8 g x 3 i 11 dagar) eller aktivt kol (50 g x 2 i 11 dagar). Teratogen effekt har observerats i djurstudier och fertila kvinnor måste använda pålitligt preventivmedel upp till två år efter avslutad behandling alternativt genomgå accelererad elimineringsprocedur tills plasmakoncentrationen är < 0,02 mg/L.

Aubagio skall ges som monoterapi. Vid byte från Aubagio till interferon beta, glatirameracetat samt dimetylfumarat/diroximelfumarat krävs ej ”wash-out”, förutsatt att blod- och leverstatus är normala, men vid byte till andra preparat bör accelererad eliminering ske.

Noggrann uppföljning med sjuksköterske- och läkarbesök är viktigt liksom MR-undersökningar. Levertransaminaser, fullständigt blodstatus inklusive differentialräkning och blodtryck skall följas.

BEHANDLING VID SKOVVIST FÖRLÖPANDE MS MED MÅTTLIG TILL HÖG SJUKDOMSAKTIVITET

Natalizumab (Tysabri)

Indikation
Natalizumab (Tysabri) skall användas som monoterapi till patienter med skovvist förlöpande MS med måttlig till hög sjukdomsaktivitet:

• Skovvist förlöpande MS med kvarstående kliniska eller radiologiska tecken på inflammatorisk aktivitet trots behandling med interferon beta, dimetylfumarat/diroximelfumarat, teriflunomid eller glatirameracetat.
   
• Behandlingsnaiv patient med skovvist förlöpande sjukdom med initialt hög sjukdomsaktivitet (allvarliga skov, rikligt med lesioner på MR och främst kontrastladdande sådana).

Kontraindikationer

• Känt immunbristsyndrom
  
  
• Ökad risk för opportunistiska infektioner till följd av nedsatt immunförsvar spontant eller till följd av immunhämmande behandling
  
  
• Pågående infektion som påverkar allmäntillståndet
  
  
• Kända aktiva maligniteter
  
  
• Överkänslighet och/eller neutraliserande antikroppar mot natalizumab
  
  
• JC-virus-antikroppsindexvärde på > 0,9 – Tysabri skall då endast ges i undantagsfall och ej som långtidsbehandling
  
  
• Graviditet (vid aggressiv MS kan man tänka sig behandling under graviditet, helst ej under tredje trimestern) och amning

Dosering
Alternativ 1: Infusion Tysabri 300 mg i.v. var fjärde till var sjätte vecka. Ofta ges infusionerna med minst fem veckors mellanrum vid vikt < 65 kg. Vid fortsatt behandling över ett år vid JC-virus positivitet kan behandlingsintervallen förlängas till sex veckor för att minska PML-risken och även patienter med JCV negativitet kan få behandlingen var sjätte vecka.

Alternativ 2: Injektion Tysabri 300 mg s.c. var fjärde till sjätte vecka i form av att sjukvårdspersonal ger patienten två förfyllda sprutor innehållande vardera 150 mg, skall ges med minst 3 cm mellanrum och med som längst 30 minuters intervall.

Biverkningar

• Infusionsreaktion: yrsel, illamående, huvudvärk, muskelvärk.
   
• Överkänslighetsreaktion: Puls, blodtryck och allmäntillstånd skall kontrolleras under och efter infusion för upptäckt. Ingen vidare behandling får ges. Ofta föreligger ”anti-drug antibodies” (ADA) mot natalizumab vid överkänslighet. 
   
• Neutraliserande antikroppar < 5 %, flertalet reversibla. Kontrolleras endast vid behov, t ex misstänkt allergisk reaktion, infusionsrelaterade biverkningar eller misstanke om behandlingssvikt. Vid förekomst av neutraliserande antikroppar vid två konsekutiva prover med 6 veckors intervall skall Tysabribehandlingen avbrytas.
   
• Leverpåverkan – leverstatus skall följas
   
• Anemi och hemolytisk anemi
   
• Opportunistiska infektioner med herpes simplex och zoster, inklusive akut retinal nekros.
   
• Progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) och även varianten granulacellsneuronopati (cerebellär atrofi men ingen vitsubstansförändring), PML-incidens vid Tysabribehandling vid MS är ca 4/1000 pat/år. Ökad risk att utveckla PML föreligger vid:
  
  • Förekomst av anti-JC-virus-antikroppar i blod (förutsättning för utvecklande av PML). Anti-JC-virus-antikroppsindexvärdet modifierar även risken, ju högre index-värde desto större risk. Vid anti-JC-virus-antikroppsindex på > 0,9 rekommenderas ej fortsatt behandling och det är tveksamt att starta Tysabribehandling vid förekomst av JC-virus-antikroppar. Om man ändå väljer att ge Tysabri vid positivitet för JC-virus-antikroppar kan risken för PML reduceras genom att förlänga behandlingsintervallen till sex veckor efter ett års behandling.
    
    
  • Tidigare behandling med immunosuppressiva läkemedel.
    
    
  • Ökad behandlingstid (efter två års behandlingstid ökar främst risken.
    
    
  • Ev föreligger ökad risk vid lägre kroppsvikt
    
    
  • Negativ korrelation mellan infusionsintervall och risk att utveckla PML verkar föreligga.

Känt nedsatt immunförsvar, antingen förvärvat eller medfött, utgör kontraindikation för Tysabribehandling. Blodstatus och differentialräkning skall vara normal vid behandlingsstart och skall följas. Leukocytos kan ses vid Tysabribehandling.

Efter utsättning finns läkemedlet kvar i blodet och har farmakodynamiska effekter under cirka 12 veckor efter den sista dosen. MS-aktiviteten återkommer inom 2-6 månader lika aggressivt som före behandlingsstart, ibland har till och med ”rebound”-effekt påvisats. Denna ”reboundeffekt” kan ses även efter lång tids inflammationsfrihet och i högre åldersgrupper. Det är av stor vikt att patienten övervakas noga efter utsättning av Tysabri och längre behandlingsuppehåll utan insättning av annan immunomodulerande behandling än två månader avrådes ifrån.

Interferon beta, glatirameracetat, dimetylfumarat/diroximelfumarat, sfingosin-1-fosfat-modulator, anti-B-cellsterapi och teriflunomidbehandling kan starta fyra veckor efter senaste natalizumabbehandlingen, såvida ej leukopeni eller leverpåverkan ses. Vid byte till cladribin, alemtuzumab eller HSCT bör man ha längre ”wash-out”-period (särskilt om patienten är positiv för JC-virus-antikroppar), 4-8 veckor. Eventuellt kan en Solu-Medrol kur ges mitt i denna period för att förhoppningsvis minska risken för sjukdomsaktivering.

MR-hjärna skall utföras precis inför behandlingsbyte (för att upptäcka subklinisk PML-utveckling) och sedan efter tre månader med den nya behandlingen för att upptäcka eventuell PML-utveckling då risken för det kan kvarstå upp till månader efter avslutad Tysabribehandling.

Noggrann uppföljning med sjuksköterske- och läkarbesök är viktigt, liksom MR-undersökningar. Blod- (inklusive differentialräkning) och leverstatus liksom JC-virus-anitkroppar skall följas. 

Fingolimod (Gilenya)

Indikation
Fingolimod (Gilenya) skall användas som monoterapi och kan ges till vuxna (och även barn över 10 år) med skovvist förlöpande MS med måttlig till hög sjukdomsaktivitet:

• Skovvist förlöpande MS med kvarstående kliniska eller radiologiska tecken på inflammatorisk aktivitet trots behandling med interferon beta, dimetylfumarat/diroximelfumarat, teriflunomid eller glatirameracetat.
  
  
• Behandlingsnaiv patient med skovvist förlöpande sjukdom med initialt hög sjukdomsaktivitet (allvarliga skov, rikligt med lesioner på MR och främst kontrastladdande sådana). 

Kontraindikationer

• Känt immunbristsyndrom
  
  
• Patienter med ökad risk för opportunistiska infektioner till följd av spontant nedsatt immunförsvar eller till följd av immunhämmande läkemedel
  
  
• Svåra aktiva akuta eller kroniska infektioner (ex hepatit, tuberkulos)
  
  
• Kända aktiva maligniteter (undantaget basalcellscancer)
  
  
• Gravt nedsatt leverfunktion (Child-Pugh-klass C)
  
  
• Överkänslighet
  
  
• Instabil kranskärlssjukdom, hjärtsvikt, arytmier och särskilt bradyarytmier (lång QT-syndrom, behandling med klass 1a (ex kinidin, prokainamid, disopyramid) och III antiarytmika (ex amiodaron, sotalol, ibutilid, dofetilid), AV-block II och III; sick-sinussyndrom), QTc-intervall ≥ 500 ms vid behandlingsstart, stroke, TIA
  
  
• Graviditet och amning
  
  
• Diabetes mellitus (relativ kontraindikation)
  
  
• Tidigare uveiter (relativ kontraindikation)
  
  
• Nyligen (inom tre månader) erhåller levande försvagat vaccin (relativ kontraindikation)

Dosering 
En kapsel 0,5 mg dagligen, 0,25 mg vid kroppsvikt ≤ 40 kg.


Biverkningar

• Bradyarytmi – Efter den första dosen av Gilenya ses en övergående sänkning av hjärtfrekvensen och eventuellt fördröjd atrioventrikulär överledning. Gilenya rekommenderas ej till patienter med hjärtsjukdom och/eller patienter som tar antiarytmika eller andra läkemedel som sänker hjärtfrekvensen. Alla patienter skall kontinuerligt EKG-övervakas de första 6 timmarna efter behandlingsstart för att upptäcka tecken och symtom på bradykardi.
  
  Om patienten missar en dos de första två behandlingsveckorna, om behandlingen avbryts mer än 7 dagar under vecka tre och fyra av behandlingen eller om behandlingen avbryts i mer än två veckor efter en månads behandling, kan effekterna på hjärtfrekvens och atrioventrikulär överledning återkomma när Gilenya sätts in på nytt och samma försiktighetsåtgärder som vid behandlingsstart skall tillämpas.
   
• Lätt ökning av blodtryck – Blodtryck skall följas
   
• Posteriort reversibelt encefalopatisyndrom (PRES) har setts vid högre dos i behandlingsstudie och ett rapporterat fall finns från Sverige.
   
• Makulaödem – Hos 0,4 %. Ögonkontroller skall ske efter 3-4 månader och även före och fortsatt uppföljning vid ökad makulaödemrisk som diabetes mellitus och tidigare uveit.
  
  
• Levervärdesförhöjning – Leverstatus skall följas, vid femfaldig ökning av transaminaser (räcker med trefaldig ökning om även hyperbilirubinemi föreligger) skall utsättning ske.
   
• Infektioner – En dosberoende minskning av antalet perifera lymfocyter till 20-30 % av utgångsvärdet ses. En lätt ökning av infektioner i nedre luftvägarna liksom enstaka allvarliga herpes simplex- eller zoster-infektioner har setts i studierna. Vid avsaknad av antikroppar mot varicella zoster skall därför vaccination utföras före behandlingsstart. Kryptokockmeningit och humant papillominfektioner och komplikationer har noterats. Enstaka fall med PML har konstaterats. Blodstatus med differentialräkning skall följas och vid lymfocyttal < 0,2 x 10⁹/L skall behandlingen tillfälligt seponeras. 
   
• Respirationspåverkan i enstaka fall, främst vid tidigare lungsjukdom.
   
• Basalcellscancer och andra hudtumörer har rapporterats vid fingolimodbehandling. Inspektion av hud rekommenderas före start av fingolimodbehandling och sedan minst årligen. Lymfomfall har rapporterats.
   
• Främst hos barn kramper, ångest och depression.

Gilenya skall ges som monoterapi. Om ej leukopeni eller leverpåverkan föreligger kan byte ske direkt från Gilenya till interferon beta, glatirameracetat och dimetylfumarat/diroximelfumarat. Vid byte till natalizumab eller teriflunomid bör sannolikt 4-6 veckor ha förflutit och vid byte till långverkande monoklonal antikroppsbehandling (alemtuzumab och anti-B-cellsterapi) bör sannolikt 6-8 veckor ha förflutit efter avslutande av fingolimodbehandling (man bör tänka på att man kan få bristande lys av lymfocyter då de kan finnas kvar i lymfkörtlarna och överbryggning med några natalizumabinfusioner kan motverka det). Vid utsättning av Gilenya har ”rebound”-effekt konstaterats i en del fall.

Fertila kvinnor bör även ha adekvat antikonception minst två månader efter avslutad fingolimodbehandling.

Noggrann uppföljning med sjuksköterske- och läkarbesök är viktigt, liksom MR-undersökningar. Blodstatus inklusive differentialräkning och leverstatus skall följas. Ögonuppföljning efter 3-4 månader. 

Ponesimod (Ponvory)

Indikation
Vuxna patienter med skovvis förlöpande multipel skleros med aktiv sjukdom som definierats kliniskt eller med bilddiagnostik, enligt TLV vid låg till måttlig sjukdomsaktivitet.


Kontraindikationer

• Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne.
• Immunbristsyndrom
• Patienter som inom de senaste 6 månaderna har haft hjärtinfarkt, instabil angina, stroke, transitorisk ischemisk attack (TIA), dekompenserad hjärtsvikt som kräver sjukhusinläggning, eller hjärtsvikt av klass III eller IV enligt NYHA (New York Heart Association).
• Patienter som har andra gradens Mobitz typ II atrioventrikulärt (AV) block, tredje gradens atrioventrikulärt (AV) block eller sjuk sinusknuta (sick-sinus syndrome), om inte patienten har en fungerande pacemaker.
• Svåra aktiva infektioner, aktiva kroniska infektioner.
• Aktiva maligniteter.
• Måttligt eller gravt nedsatt leverfunktion (Child‑Pugh klass B respektive C).
• Under graviditet och till fertila kvinnor som inte använder effektiva preventivmedel
• Amning

Dosering
Dosupptrappning under 14 dagar och därefter en tablett à 20 mg dagligen.


Återinsättning efter avbrott
Om < 4 doser i följd glöms bort: återuppta behandling med den första glömda dosen.

Om ≥ 4 doser i följd glöms bort: återuppta behandling med dag 1 (2 mg) enligt titreringsregimen (ny insättningsförpackning).

Samma övervakning rekommenderas om ≥ 4 eller fler doser glömts bort som vid nyinsättning.


Biverkningar

• Bradyarytmi
  
  Vid insättning av ponesimod ses en övergående dosberoende minskning av hjärtfrekvens och fördröjning av AV‑överledning. Vid upprepat intag minskar effekten talande för tolerans. Med successiv upptitrering blir reduktionen av hjärtfrekvensen mindre uttalad.
  
  Insättning av behandling med ponesimod:
  
  EKG skall tas före insättning av ponesimod för att se att det inte finns någon överledningsavvikelse.
  
  Hjärtövervakning av första dosen med kontroll av symtom, puls och blodtryck minst en gång i timmen under fyra timmar efter första ponesimoddosen och ett avslutande EKG efter fyra timmar skall ske vid:
  • Sinusbradykardi (hjärtfrekvens < 55 slag per minut)
  • Första och andra gradens AV‑block (Mobitz typ I)
  • Anamnes på hjärtinfarkt eller hjärtsvikt som uppkommit > 6 månader före insättning av behandling och vars tillstånd är stabilt
    
    

  Ytterligare övervakning efter 4 timmar rekommenderas vid fortsatta avvikelser. Vid vissa kardiella tillstånd bedöms behandlingen ej lämplig, var god se FASS.
  
  Man skall vara extra försiktig med insättning av ponesimod hos patienter med betablockadbehandling. Vid kronisk betablockadbehandling med stabil dos och vilopuls > 55 kan ponesimod insättas. Om vilopulsen är ≤ 55 skall betablockadbehandlingen tillfälligt utsättas till vilopulsen > 55 och då kan ponesimodbehandling insättas. När ponesimodbehandlingen upptitrerats till underhållsdos på 20 mg kan betablockaden återinsättas. Hos patienter som står på stabil dos ponesimod kan betablockad insättas.
  
  

• Infektioner - Ponesimod ger dosberoende reduktion av lymfocytantal i perifert blod. Lymfocytantalet återgår till det normala hos > 90 % inom en vecka efter utsättning av behandling.
  
  Ponesimod kan öka infektionsrisken. Allvarliga infektioner har rapporterats i samband med sfingosin 1‑fosfat (S1P)‑receptormodulator-behandling. I OPTIMUM studien sågs ingen generellt ökad infektionsrisk i ponesimodgruppen jämfört med teriflunomidgruppen men nasofaryngit och virusinfektioner var vanligare i ponesimodgruppen.
  
  

• Herpesvirusinfektioner har rapporterats. Patienter skall före behandlingsstart testas för varicella zoster serologi och om den är negativ skall varicellavaccination rekommenderas och ponesimodbehandlingen skall påbörjas först fyra veckor efter vaccination.
  
  

• Kryptokockinfektioner med meningit eller disseminerad infektion liksom progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) har rapporterats vid behandling med andra S1P-modulatorer.
  
  Före behandlingsstart skall fullständigt blodstatus med differentialräkning ha tagits och det skall följas under behandling. Om bekräftat absolut lymfocytantal < 0,2 x 10⁹/l ska ponesimod sättas ut tills nivåerna når > 0,8 x 10⁹/l.
  
  Ponesimodbehandling skall ej startas vid svår aktiv infektion. Vid allvarlig infektion kan behandlingsuppehåll övervägas.
  
  Samtidig behandling med antineoplastiska, immunmodulerande eller immunsuppressiva läkemedel skall undvikas och tidigare sådan behandling skall beaktas.
  
  

• Makulaödem - Ponesimod ökar risken för makulaödem och har observerats hos 0,7-1,1 %. Patienter med tidigare uveit och patienter med diabetes mellitus har högre risk att drabbas av makulaödem och åtminstone dessa patienter skall genomgå regelbundna undersökningar av ögonbotten inkluderande makula, innan insättning och uppföljningsundersökningar skall ske var tredje månad.
  
  

• Leverskada - Förhöjda leverenzymer kan uppkomma. Försiktighet skall iakttas vid ev insättning av ponesimod hos patienter med tidigare leversjukdom. Provtagning av transaminaser- och bilirubinnivåer skall tas före insättning av ponesimod och uppföljning skall ske initialt var tredje månad och sedan årligen.
  
  Utsättning av behandling sker vid ALAT-värden tre gånger det normala och totalt bilirubin överstigande två gånger det normala.
  
  

• Krampanfall - Krampanfall har rapporterats och försiktighet skall ske vid tidigare anamnes på krampanfall eller om det föreligger hereditet för epilepsi.
  
  

• Effekter på andningsvägar - Dosberoende sänkning av forcerad utandningsvolym under 1 sekund (FEV1) och diffusionskapacitet i lungorna för kolmonoxid (DLCO) hos patienter behandlade med ponesimod sågs oftast under den första månaden efter insättning av behandling. Ponesimod ska endast med försiktighet ges till patienter med sjukdom i andningsvägarna, lungfibros och KOL.
  
  

• Ökat blodtryck - En lätt, reversibel ökning av blodtrycket observerades hos patienter behandlade med ponesimod. Regelbundna blodtryckskontroller skall ske under behandlingen.
  
  Sällsynta fall av posteriort reversibelt encefalopatisyndrom (PRES) har rapporterats hos patienter med S1P‑receptormodulator-behandling.
  
  

• Kutana neoplasier - I OPTIMUM studien sågs ett malignt melanom och två basalcellscancer (0,4 %) i den ponesimodbehandlade gruppen jämfört med en basalcellscancer (0,2 %) i teriflunomidbehandlade gruppen. Ökad risk för hudmaligniteter har tidigare rapporterats vid behandling med S1P‑receptormodulator.
  
  
• Återkomst av sjukdomsaktivitet efter utsättning av ponesimod - Efter utsättning av behandling kan sjukdomsaktiviteten återkomma och även rebound aktivitet har observerats vid utsättning av S1P-receptormodulatorer.
  
  
• Wash-out vid byte från ponesimod - Om byte till följd av behandlingssvikt krävs ingen wash-out. Vid byte p g a biverkningar räcker wash-out på två veckor. Lymfocytnivån normaliseras hos > 90 % inom en vecka efter utsättning.

Noggrann uppföljning med sjuksköterske- och läkarbesök är viktigt liksom MR-undersökningar. Blodstatus inklusive differentialräkning och leverstatus skall följas liksom blodtryck.

Zeposia (Ozanimod)

Indikation
Vuxna patienter med skovvis förlöpande multipel skleros med aktiv sjukdom som definierats kliniskt eller med bilddiagnostik. TLV har dock bedömt att ozanimod ej skall omfattas av läkemedelsförmånen i Sverige. 

Kontraindikationer

• Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne.
• Immunbristsyndrom
• Patienter som inom de senaste 6 månaderna har haft hjärtinfarkt, instabil angina, stroke, transitorisk ischemisk attack (TIA), dekompenserad hjärtsvikt som kräver sjukhusinläggning, eller hjärtsvikt av klass III eller IV enligt NYHA (New York Heart Association).
• Patienter med anamnes eller som har andra gradens Mobitz typ II atrioventrikulärt (AV) block, tredje gradens atrioventrikulärt (AV) block eller sjuk sinusknuta (sick-sinus syndrome), om inte patienten har en fungerande pacemaker.
• Svåra aktiva infektioner, aktiva kroniska infektioner såsom hepatit och TB
• Aktiva maligniteter.
• Svårt nedsatt leverfunktion (Child‑Pugh klass C).
• Under graviditet och till fertila kvinnor som inte använder effektiva preventivmedel.
• Amning

Dosering
Kapsel 0,92 mg ozanimod en gång dagligen, dosupptrappning sker under en vecka.

Återinsättning efter avbrott i behandlingen:

Upptrappningsschema måste användas vid avbrott under:

• ≥ 1 dag under de första 14 behandlingsdagarna.
• > 7 dagar i följd mellan dag 15 och dag 28 i behandlingen.
• > 14 dagar i följd efter dag 28 i behandlingen.

Biverkningar

• Bradyarrytmi
  
  Före behandlingsstart med ozanimod ska EKG tas på alla patienter. Bradykardi insättningsdagen sågs hos 0,5 % av patienterna. AV block av första graden noterades hos 0,6 % av patienterna. Desensitisering sker successivt under upptrappning av dosen och hjärtfrekvensen återgår till utgångsvärdet. 
  
  Om patienten är hjärtfrisk och inte har någon medicinering som påverkar hjärtat krävs ej hjärtövervakning, men om patienten har vilopuls på < 55, andra gradens AV-block (Mobitz typ I) eller en anamnes på hjärtinfarkt eller hjärtsvikt skall 6 timmars övervakning med avseende på tecken och symtom på symtomatisk bradykardi i samband med att första dosen ozanimod ges ske. 
  
  Puls och blodtryck övervakas varje timme i 6 timmar och EKG tas före och i slutet av 6-timmarsperioden. Vid fortsatt kardiell påverkan behövs längre övervakning.
  I vissa fall med kardiell sjukdom kan behandlingen vara olämplig.
  
  
• Minskat lymfocytantal i perifert blod - Lymfocytantal reduceras i blodet och efter avslutad behandling med ozanimod är mediantiden till återgång till normalvärdet av perifera lymfocyter i blod ungefär 30 dagar.
  
  
• Infektioner - Förekomsten av infektioner och även allvarliga infektioner var lika i grupper behandlade med ozanimod och interferon beta. Ozanimod ökade dock risken för herpesinfektioner, övre luftvägsinfektioner och urinvägsinfektion. PML har rapporterats.
  
  Före behandlingsstart skall fullständigt blodstatus med differentialräkning ha tagits och skall följas under behandling. Om bekräftat absolut lymfocytantal < 0,2 x 10⁹/l ska ozanimod sättas ut tills lymfocyterna når > 0,5 x 10⁹/l.
  
  Ozanimod har immunosuppressiv effekt som kan öka risken för infektion inklusive opportunistiska sådana och även risken för maligniteter, främst hudmaligniteter. Samtidig behandling med andra antineoplastiska, immunmodulerande eller immunsuppressiva läkemedel skall undvikas och tidigare sådan behandling skall beaktas.
  
  
• Makulaödem - Ozanimod ökar risken för makulaödem, främst hos patienter med riskfaktorer för makulaödem eller komorbiditet. Patienter som tidigare haft uveit och patienter med diabetes mellitus skall genomgå ögonundersökning före start av ozanimod och sedan var tredje månad under behandlingens gång.
  
  
• Leverfunktion - Levervärden kan stiga och patienter med leversjukdom har ökad risk att få leverpåverkan och patienter med svår leverpåverkan (Child-Pugh klass C) skall inte behandlas. Leverstatus skall tagas före behandlingsstart och sedan följas månad 1, 3, 6, 9 och 12 under behandling och därefter årligen. Vid levertransaminaser överstigande 5 gånger övre normalgräns skall behandlingen avbrytas och återinsättas först när levervärden normaliserats.
  
  
• Effekter på andningsvägar - Mindre dosberoende sänkningar i forcerad utandningsvolym under 1 sekund (FEV1) och forcerad vital kapacitet (FVC) har noterats och behandlingen skall ges med försiktighet till patienter med lungsjukdom.
  
  
• Ökat blodtryck - Ökad risk för hypertoni och risken ökar med samtidig behandling med SSRI- och SNRI-preparat. Blodtrycket skall följas regelbundet. Sällsynta fall med posteriort reversibelt encefalopatisyndrom (PRES) har rapporterats.
  
  
• Kutana neoplasier - Kutana neoplasier har observerats, ej melanom utan huvudsakligen basalcellscancer (0,2 %).
  
  
• Återkomst av sjukdomsaktivitet efter utsättning av ozanimod - Efter utsättning av behandling kan sjukdomsaktiviteten återkomma och till och med rebound aktivitet har observerats.  
  
  
• Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner - Var god se FASS för interaktioner med en del läkemedel.
  
  
• Wash-out vid byte från ozanimod - Efter tre månader har metaboliterna eliminerats hos de flesta (90 %), hos 50 % redan efter 30 dagar. Efter utsättning tar det vanligen omkring 30 dagar innan antalet lymfocyter normaliserats.
  Wash-out tid vid byte från ozanimod: 1-3 månader.

Noggrann uppföljning med sjuksköterske- och läkarbesök är viktigt liksom MR-undersökningar. Blodstatus inklusive differentialräkning och leverstatus skall följas liksom blodtryck.

Ocrelizumab (Ocrevus)

Indikation

• Behandling av vuxna patienter med skovvis multipel skleros med aktiv sjukdom som definieras av kliniska eller bilddiagnostiska fynd
  
  Enligt NT-rådet skall man vid skovvis MS välja den mest kostnadseffektiva behandlingen av tillgängliga alternativ, av vilka Ocrelizumab (Ocrevus) kan vara ett, utifrån den enskilda patientens behov eller enligt lokala rutiner.
   
• Behandling av vuxna patienter med tidig primärprogressiv multipel skleros med avseende på sjukdomsduration och nivå av funktionsnedsättning samt bilddiagnostiska fynd som är typiska för inflammatorisk aktivitet. Enligt NT-rådet skall följande faktorer vara uppfyllda:
  
  • Primärprogressiv MS
  • Ålder ≤ 55 år
  • Sjukdomsduration ≤ 15 år
  • EDSS ≤ 6,5
  • Tecken till inflammatorisk aktiv sjukdom genom förekomst av kontrastladdande lesioner nyligen (cirka 3 månader) utförd MR

Kontraindikationer

• Överkänslighet
• Pågående aktiv infektion
• Aktiv tuberkulosinfektion
• Bärare av hepatit B eller C
• Hivinfektion
• Kända aktiva maligniteter
• Immunosuppression
• Svår hjärtsjukdom
• Graviditet och amning

Dosering

• Startdos: 300 mg i.v. Efter två veckor ges ytterligare 300 mg i.v.
   
• Efterföljande doser: 600 mg i.v. var 6:e månad.

Premedicinering för att minska risk för infusionsrelaterad reaktion

• Tablett Alvedon 500 mg, 2 st 60 min före infusion
• Infusion Solu-Medrol 125 mg i.v. 30 min före infusion
• Injektion Tavegyl (licens) 2 mg 30 min före infusion

Biverkningar

• Infusionsrelaterade reaktioner (IRR)
  
  • Reaktionerna kan yttra sig som klåda, utslag, urtikaria, erytem, halsirritation, orofaryngeal smärta, dyspné m m.
    
    
  • IRR kan uppkomma inom 24 timmar efter infusionen.
    
    
  • Symtom på IRR kan uppkomma under vilken infusion som helst men har rapporterats mer frekvent under den första infusionen.
    
    
  • I kliniska studier för skovvist förlöpande sjukdom var detta den vanligaste biverkningen hos patienter som behandlades med Ocrevus (34,3 %).
    
    
  • Sänkning av infusionshastigheten kan göras och eventuellt ges symtomatisk behandling.
    
    
  • Vid allvarlig reaktion skall behandlingen avslutas.
     
• Överkänslighetsreaktioner
  
  Överkänslighetsreaktion kan kliniskt vara mycket svåra att skilja från IRR-symtom. En överkänslighetsreaktion kan uppkomma under vilken infusion som helst men uppkommer dock vanligen inte under den första infusionen. Patienter med känd IgE-medierad överkänslighet mot ocrelizumab ska inte behandlas.
   
• Laboratorieavvikelser
  
  • Immunoglobuliner: Minskade IgM- och IgG-nivåer i blodet. Det kan finnas ett samband mellan ihållande hypogammaglobulinemi och allvarliga infektioner.
    
    
  • Neutropeni: Sällsynt och oftast milt och övergående.
    
    
  • Lymfocytopeni: En viss lymfocytopeni har noterats vid ocrelizumabbehandling och i majoriteten av fallen var den mild och sällsynt associerad med ökade infektioner.
     
• Infektion
  
  • Administrering av Ocrevus ska skjutas upp hos patienter med en pågående aktiv infektion tills infektionen har gått över.
    
    
  • Immunstatus skall kontrolleras innan dosering eftersom svårt immunförsvagade patienter (t ex med lymfopeni, neutropeni, hypogammaglobulinemi) inte ska behandlas.
    
    
  • Andelen luftvägsinfektioner (milda och måttliga) var något högre hos Ocrevusbehandlade patienter jämfört med patienter behandlade med interferon beta-1a och placebo. Vid PPMS förekom övre luftvägsinfektioner hos 10,9 % i ocrelizumabgruppen jämfört med med 5,9 % för placebogruppen.
    
    
  • Herpes: Herpesinfektioner (milda till måttliga) rapporterades oftare hos Ocrevusbehandlade patienter än hos interferon beta-1a-behandlade patienter. Dessa inkluderade Herpes zoster (2,1 % mot 1,0 %), Herpes simplex (0,7 % mot 0,1 %), oral herpes (3,0 % mot 2,2 %), genital herpes (0,1 % mot 0 %) och herpes-virusinfektion (0,1 % mot 0 %).
    
    
  • Progressiv multifokal leukoencefalopati (PML): PML har observerats hos patienter som behandlats med anti-CD20-antikroppar, dock ej hos MS-patienter, förutom vid ett tillfälle efter natalizumabbehandling.
    
    
  • Reaktivering av hepatit B och C liksom hiv har rapporterats hos patienter behandlade med andra anti-CD20-antikroppar och screening för dessa infektioner skall utföras.
     
• Maligniteter
  
  I kliniska studier har ett ökat antal maligniteter (inklusive bröstcancer) observerats hos patienter som behandlats med ocrelizumab jämfört med kontrollgrupperna. Incidensen var emellertid jämförbar med den som förväntas hos en MS-population. Individuell nytta-risk utvärdering ska övervägas hos patienter med kända riskfaktorer för maligniteter och hos patienter som aktivt monitoreras för recidiv av malignitet. Patienter med en känd pågående malignitet ska inte behandlas med Ocrevus. Patienter bör genomgå bröstcancerscreening enligt lokala riktlinjer.

Vid byte till annan behandling efter ocrelizumab är det önskvärt att antikroppsnivåer liksom CD20-celler återkommit. Vid behandlingssvikt kan det vara svårt att vänta så länge och behandlingsbyte med viss risk kan då sannolikt ske tidigare.

Noggrann uppföljning med sjuksköterske- och läkarbesök är viktigt liksom MR-undersökningar. Blodstatus med differentialräkning, proteinprofil och immunofenotypning med beräkning av antal och andel B-lymfocyter skall följas.
 

Rituximab (Mabthera, Rixathon, Ruxience, Truxima)

För MS har fas II studie utförts på skovvist förlöpande MS där man gav 1000 mg upprepat efter 14 dagar, vilket ledde till 50 % reduktion av skovaktivitet och cirka 90 % reduktion av MR-aktivitet det kommande året jämfört med placebo. En svensk öppen fas II studie har visat minskad MR-aktivitet och sänkt neurofilament i likvor hos 75 patienter med kliniskt stabil sjukdom på interferon beta eller glatirameracetatbehandling som bytte till rituximabbehandling. Ytterligare en svensk retrospektiv observationsstudie på 256 patienter har visat en 90 % minskad risk för skov vid byte från natalizumab (p g a JC-virus-antikroppspositivitet) till rituximab jämfört med fingolimod.

Vid primärprogressiv MS visade en fas II/III, randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad multicenterstudie ingen signifikant effekt på primär utfallsvariabel (utveckling av funktionsbortfall) men i en förutbestämd subgruppsanalys såg man en signifikant positiv effekt beträffande utveckling av funktionsbortfall hos patienter som var yngre än 51 år och som hade kontrastladdande lesioner på MR vid ingång i studien.

Behandlingen har ej indikationen MS men främst i Sverige har behandlingen givits vid högaktiv skovvist förlöpande MS och vid progressiv MS med inflammatorisk aktivitet i form av skov och/eller nytillkomna lesioner på MR senaste två åren. Behandling med biosimilarer sker men erfarenheten vid MS är begränsad. Det är oklart om immunogeniciteten av rituximab (Mabthera) vid MS är densamma vid behandling med dess biosimilarer.

I de randomiserade läkemedelsstudierna har Mabthera givits som infusion, 1000 mg i.v. med upprepning efter 14 dagar och sedan återigen efter 6 månader. Utifrån klinisk erfarenhet och en svensk retrospektiv observationsstudie på 822 patienter sågs ingen skillnad mellan 500 mg och 1000 mg vid 6 månaders infusionsintervall.

Utifrån dessa data rekommenderar Svenska MS-sällskapet följande dosering:
 

• Initialdos 1000 mg i.v. följt av 500 mg var 6:e månad upp till tre års behandling.
   
• Efter detta görs individuell bedömning avseende fortsatt doseringsintervall baserat på patients ålder och initial inflammatorisk aktivitet.

IgG-antikroppar i elfores bör ha återkommit innan behandling upprepas.

Kontraindikationer

• Överkänslighet
• Pågående infektion
• Aktiv tuberkulosinfektion
• Bärare av hepatit B eller C
• Hivinfektion
• Känt immunbristsyndrom spontant eller till följd av immunhämmande behandling
• Svår hjärtsjukdom
• Graviditet och amning

Biverkningar

• Infusionsreaktion med: Feber, frossa, stelhet, huvudvärk, andningsproblem, rinit, rodnad, utslag, högt eller lågt blodtryck, takykardi och illamående. Detta kan delvis förebyggas med premedicinering med högdossteroider, antipyretika och antihistamin. Biverkan är mest vanlig vid första infusionen och man kan göra uppehåll i infusionen och sedan starta med långsammare hastighet och ibland krävs ytterligare läkemedel som antihistamin, steroider eller adrenalin.
   
• Allergiska reaktioner: Kan förekomma och uppträder inom minuter efter startad behandling medan infusionsreaktionen till följd av cytokinfrisättning kommer efter 1-2 timmars infusion.
   
• Blodtrycksfall: Om lågt blodtryck föreligger redan från början ge NaCl- eller Ringeracetatdropp parallellt med rituximab. Om patienten medicinerar med antihypertensiva läkemedel, låt patienten göra tillfälligt uppehåll.
   
• Antikroppar (ADA – anti-drug-antibodies): Sällan neutraliserande och ej korsreagerande mot andra anti-CD20 läkemedel. Om ej sänkning av B-lymfocyter ses vid förekomst av antikroppar har rituximab ej effekt.
   
• Opportunistiska eller andra infektioner: Viss risk föreligger, PML har rapporterats men ej vid MS behandling. Liten ökad risk för infektioner för bakteriella, svamp- eller virusinfektioner. Klinisk erfarenhet i Sverige talar för att enskilda personer har lättare att få infektioner i både luft- och urinvägar. Reaktivering av hepatit B har noterats. Svensk studie har visat att rituximabbehandling innebär en ökad risk för allvarliga infektioner jämfört med interferon- och glatirameracetatbehandling med hazard ratio på 1,7, ingen signifikant infektionsökning för natalizumab- och fingolimodbehandling jämfört med interferon- och glatirameracetatbehandling.
   
• Långvarig hypogammaglobulinemi: IgG < 6 g/L kan ses främst vid långvarig behandling och då kan en ökad risk för infektioner ses. IgG < 4 g/L innebär avsevärt ökad infektionsrisk främst för kapselförsedda bakterier som pneumokocker och Haemophilus influenza. Vid recidiverande infektioner blir högdosgammaglobulinbehandling aktuell. .
   
• ”Late onset neutropenia”: Neutrofila < 1,5 x 10⁹/L. 3 % förekomst vid reumatoid artrit, ofta reversibelt vid utsättning men kan kräva behandling med GCSF.
   
• Kardiell påverkan: Takykardier, arytmier, ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt, hypo- och hypertension. Ofta som infusionsbiverkan. Eosinofil myokardit har rapporterats.

Rituximab skall ges som monoterapi. Vid byte från rituximab skall antikroppsnivåer i elfores vara normaliserade, minst 3-4 månader bör ha förflutit sedan senaste infusion. Dessa patienter har dock troligen en mycket aktiv MS-sjukdom och det är olyckligt att vänta så länge på behandlingsbyte. Man får då kanske tänka sig att ta risker genom att inte tillämpa någon ”wash-out” period. Vid icke akut byte är ”wash-out” period på 6 månader lämplig.

Noggrann uppföljning med sjuksköterske- och läkarbesök är viktigt liksom MR-undersökningar. Uppföljning av blodstatus inklusive differentialräkning, proteinprofil eller i alla fall IgG, IgM och IgA och immunfenotypning med beräkning av antal och andel B-lymfocyter

 

Kesimpta (Ofatumumab)

Indikation
Behandling av vuxna patienter med skovvis multipel skleros (RMS) med aktiv sjukdom som definieras av kliniska eller bilddiagnostiska fynd. Enligt TLV subventioneras läkemedlet till:

1. Patienter med låg till måttlig sjukdomsaktivitet
2. Patienter med högaktiv sjukdom endast när behandling med rituximab inte är lämplig

Kontraindikationer

• Överkänslighet mot den aktiva substansen eller något hjälpämne
• Kraftigt nedsatt immunförsvar till följd av sjukdom eller behandling
• Patienter med allvarlig aktiv infektion
• Bärare av hepatit B
• Känd aktiv malignitet

Dosering
Kesimpta 20 mg injektionsvätska, lösning i förfylld spruta eller förfylld injektionspenna, ges som subkutan injektion och administreras av patienten själv men första injektionen ges under överinseende av sjukvårdspersonal. Injiceras subkutant på buken, låret och utsidan av överarmen.

20 mg ges vecka 0, 1 och 2 följt av och med start från vecka 4 månadsvis.

Sprutorna ges utan premedicinering men om systemiska injektionsrelaterade biverkningar uppkommer kan främst antiflogistika ges.

Missade doser
Vid miss av injektion skall dosen ges snarast möjligt och efterföljande dos administreras efter en månad.

Biverkningar

• Injektionsrelaterade reaktioner
  
  Systemiska
  Uppkom i studier inom 24h efter injektion hos 20,2 % och förekomsten är högst vid den första injektionen (14,4 %) och sjunker sedan vid de efterföljande injektionerna (< 3 % från och med tredje injektionen).  Reaktionerna är lindriga till medelsvåra (99,8 %) och kräver ej någon behandling. De vanligaste symtomen är feber, huvudvärk, myalgi, frossa och trötthet. Dålig effekt av premedicinering med steroider sågs i studierna och premedicinering är ej nödvändig. Om injektionsrelaterade reaktioner uppkommer kan symtomatisk behandling ges i form av främst antiflogistika.
  
  Lokala
  Reaktioner vid injektionsstället sågs hos 10,9 % av patienterna som erhöll ofatumumab i studierna. Alla reaktionerna var lindriga till medelsvåra och utgjordes av erytem, svullnad, klåda och smärta.
  
  
• Infektioner
  
  Patientens immunstatus skall kontrolleras före behandlingsstart. Ofatumumab kan öka risken för infektioner. Ofatumumab skall inte ges till patienter med kraftigt nedsatt immunförsvar, ex vid neutro- eller lymfocytopeni. 
  
  Progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) har förekommit liksom reaktivering av hepatit B‑virus: Patienter med aktiv HBV‑infektion skall inte behandlas med ofatumumab. Screening med hepatit B‑ytantigen (HBsAg) och hepatit B‑kärnantikropp (HBcAb) samt ev ytterligare markörer måste utföras före behandlingsstart.
  
  Behandling av patienter med kraftigt nedsatt immunförsvar: Patienter med kraftigt nedsatt immunförsvar skall inte behandlas. Andra immunsuppressiva behandlingar, förutom steroider i samband med skovbehandling, skall ej ges samtidigt med ofatumumab.
  
  
• Laboratorieavvikelser
  
  • Immunglobuliner
    IgG-nivåerna sjönk övergående på 4,3 % efter 48 veckors behandling, men efter 96 veckor sågs en ökning av IgG-nivåerna på 2,2 %. I fas III studierna noterades en reduktion av medelvärdet för immunglobulin M (IgM) (30,9 % minskning efter 48 veckor och 38,8 % minskning efter 96 veckor). 14,3 % av patienterna fick IgM värde under nedre referensvärdet. Ingen ökad risk för infektioner, inklusive allvarliga infektioner, observerades korrelerat till detta.

• Wash-out vid byte från ofatumumab
  
  Om behandlingsbyte till följd av behandlingssvikt krävs ingen wash-out.
  Vid planerat behandlingsbyte sätts den nya behandlingen in en månad efter sista ofatumumab injektionen.

Noggrann uppföljning med sjuksköterske- och läkarbesök är viktigt liksom MR undersökningar. Uppföljning av blodstatus inklusive differentialräkning, proteinprofil eller i alla fall IgG och IgM.

Kladribin (Mavenclad)

Indikation

• Vuxna patienter med måttlig till högaktiv skovvis MS med eller utan pågående sjukdomsmodifierande behandling

Kontraindikationer

• Överkänslighet
• Akut infektion
• Aktiv kronisk infektion (TB eller hepatit)
• Hivinfektion
• Nedsatt immunförsvar till följd av sjukdom eller behandling
• Nedsatt benmärgsfunktion med anemi, neutropeni, lymfocytopeni eller trombocytopeni
• Aktiv malignitet
• Måttligt eller gravt nedsatt njurfunktion (kreatininclerance < 60 mg/min)
• Graviditet och amning

Dosering

• 10 mg tablett – kumulativ dos 3,5 mg/kg kroppsvikt under två år, administrerat som en behandlingskur på 1,75 mg/kg per år.
   
• Varje behandlingskur består av två behandlingsveckor, en i början av den första månaden och en i början av den andra månaden för respektive behandlingsår.
   
• Varje behandlingsvecka består av fyra eller fem dagar under vilken patienten får 10 mg eller 20 mg (en eller två tabletter) som en daglig engångsdos, beroende på kroppsvikt.
   
• Ingen ytterligare behandling år tre och fyra och efter år fyra har patienter ej studerats.

Inför behandling skall antalet lymfocyter vara:
 

• Inom normalvärdet innan behandling initieras med Mavenclad år 1.
   
• Minst 800 celler/mm³ innan behandling initieras med Mavenclad år 2.

Biverkningar

• Lymfopeni
  
  Lymfopenin utvecklas snabbt med lägsta nivån 3-8 veckor efter sista kuren då lymfocytantalet utgör 45-65 % av utgångsvärdet. Cirka 20 % av patienterna får lymfopeni, 5 % leukopeni och 2 % neutropeni. Lymfocytantalet är ibland reducerat under lång tid men B-cellerna återkommer inom 3-6 månader medan det tar längre tid innan T-cellerna återkommer.  
   
• Infektioner
  
  • Incidensen av Herpes zoster ökar. Om lymfocytantalet sjunker under 200 celler/mm³ ska herpesprofylax övervägas under tiden som lymfopeni grad 4 föreligger. Vid lymfocytantal under 500celler/mm³ skall patienten övervakas med avseende på tecken och symtom som tyder på infektioner, främst Herpes zoster.
    
    
  • Vid akut infektion av något slag skall insättning av kladribin senareläggas.
    
    
  • Latenta infektioner kan aktiveras, exv TB, hepatit B och C samt Varicella zoster.
    
    
  • PML har rapporteras hos patienter som behandlats med kladribin i.v. med annan behandlingsregim. MR skall utföras senast tre månader före behandlingsstart med Mavenclad.
    
    
  • Nasofaryngit och övre luftvägsinfektion är något ökat.
     
• Huvudvärk och illamående
   
• Maligniteter
  
  I kliniska studier och vid långsiktig uppföljning av patienter har fall av maligniteter observerats oftare hos kladribinbehandlade patienter (10 fall på 3 414 patientår (0,29 fall per 100 patientår), jämfört med placebobehandlade patienter (3 fall på 2 022 patientår (0,15 fall på 100 patientår)). Jämfört med andra sjukdomsmodifierande MS-behandlingar förefaller kladribin ej öka risken för malignitet. Mavenclad är kontraindicerat till MS-patienter med aktiva maligniteter och en individuell nytta-riskbedömning ska göras hos patienter med tidigare malignitet. Patienten skall följa standardiserad cancerscreening.

Monitorering

• Innan behandling inleds och under behandling kontrolleras blodstatus inklusive differentialräkning.
  
  Normalt lymfocyttal skall föreligga innan terapistart och andra årets två kurer ges endast om lymfocyttalet är över 0,8 x 10⁹/L.
   
• Nytt blodstatus med lymfocyträkning görs efter 2 och 6 månader och om lymfocyttalet är < 0,5 x 10⁹ följs lymfocyttalet tills det stiger igen.
   
• Serologiska tester med bestämning av Varicella zoster-antikroppar samt hepatit B- och C-antikroppar.
   
• Quantiferontest och lungröntgen med tanke på eventuell latent tuberkulos.
   
• Samtliga screeningtester upprepas inför andra årets behandling, och graviditetstest kontrolleras före terapistart och därefter inför andra årets behandling samt vid behov.

Skall ges som monoterapi. Till följd av långvarig lymfocytopeni kan det vara svårt att byta till andra immunmodulerande läkemedel. Interferon beta, glatirameracetat, dimetylfumarat/diroximelfumarat och teriflunomid kan sannolikt ges efter denna behandling. Mer kraftfulla behandlingar kan vara mer tveksamma, lymfopenin bör ha gått i regress innan man ger mer kraftfull behandling och natalizumab har relativ kontraindikation till följd av att tidigare immunosuppressiv behandling ökar risken för PML.

Noggrann uppföljning med sjuksköterske- och läkarbesök är viktigt liksom MR-undersökningar.

BEHANDLING VID SKOVVIST FÖRLÖPANDE MS MED HÖG SJUKDOMSAKTIVITET

Alemtuzumab (Lemtrada)

Indikation (mer restriktiv efter att EMA utfört säkerhetsutredning 2019 då man sett allvarliga biverkningar som även lett till mortalitet).

Vuxna patienter med skovvis förlöpande MS med:
 

• Högaktiv sjukdom (upprepade skov (minst två allvarliga) och/eller tillkomst av flera nya T2 och/eller kontrastladdande lesioner på MR) trots behandling med minst ett andra linjens preparat (sfingosin-1-fosfat-modulator, natalizumab, anti-B-cellsterapi, kladribin).
   
• Högaktiv sjukdom där annan sjukdomsmodifierande behandling bedöms olämplig.

Med tanke på allvarliga biverkningar skall behandlingen endast ges på sjukhus med intensivvård.


Kontraindikationer

• Överkänslighet för läkemedlet
• Hjärt-kärlsjukdom inklusive ischemisk hjärtsjukdom, hemorragisk eller ischemisk stroke, dissektion av hjärnans eller halsens kärl
• Okontrollerad hypertoni
• Ökad blödningsrisk som koagulationsrubbningar eller behandling med trombocythämmare eller antikoagulantia
• Andra autoimmuna sjukdomar än MS
• Aktiv eller kronisk infektion
• Aktiv eller inaktiv tuberkulosinfektion
• Bärare av hepatit B eller C
• Hivinfektion
• Avsaknad av immunitet mot varicella zoster (då måste vaccination genomföras minst 6 veckor innan behandlingsstart)
• Samtidig immunosuppressiv eller annan immunomodulerande behandling
• Graviditet och amning
• Försiktighet vid tidigare eller pågående malignitet
• Försiktighet vid tidigare tyreoideasjukdom
• Försiktighet till barn och över 55 års ålder
• Försiktighet vid njur- och leversjukdom

Dosering
Initial behandlingsomgång: Infusion av 12 mg/dag i.v. under fem på varandra följande dagar (total dos 60 mg)

Andra behandlingsomgången: Infusion av av 12 mg/dag iv under tre på varandra följande dagar (totaldos 36 mg), administrerat 12 månader efter den initiala behandlingsomgången.

Patienten skall sedan följas kliniskt och MR-mässigt och vid sjukdomsaktivitet kan förnyad behandlingsomgång ges tidigast 12 månader efter föregående behandlingsomgång.


Biverkningar

• Infusionsrelaterade reaktioner – Inträffar under eller inom 24 timmar efter infusion med Lemtrada. Över 90 % får lätta till måttliga reaktioner med huvudvärk, frossa, feber, muskelvärk, illamående, takykardi, bröstobehag, andnöd, trötthet, yrsel, hypotoni, hudutslag och smärta. 1-3 % får mer allvarliga reaktioner. Infusionsreaktioner reduceras genom premedicinering och extra tillförsel av dessa läkemedel vid besvärlig reaktion: högdossteroider, antipyretika samt antihistamin.
  
  Infusionsrelaterade allvarliga sjukdomar inom 1-3 dagar efter infusion kan utgöras av ischemisk hjärtsjukdom med hjärtinfarkt, hjärnblödning, hjärninfarkt ev till följd av dissektion av artärer i hals och huvud, alveolära blödningar samt trombocytopeni.
   
• Allergiska reaktioner - Allergiska reaktioner är ovanliga och uppkommer i regel inom minuter efter behandlingsstart och infusionsrelaterade reaktioner i regel efter en till två timmars infusion.
   
• Hjärt- och kärlsjukdom inom 1-3 dagar efter infusion inkluderande ischemisk hjärtsjukdom, hjärnblödning, hjärninfarkt, dissektion av artärer i hals och huvud. Vid uppkomst skall behandlingen avslutas.
   
• Neutropeni
   
• Infektioner – Milda till måttliga infektioner är något mer vanligt förekommande främst första månaden efter behandling: luftvägsinfektioner, nasofaryngit, urinvägsinfektioner, kutana herpes-infektioner, primär och reaktivering av varicella zoster, infektion med cervikalt humant papillomvirus (HPV) inklusive cervixdysplasi (kvinnor skall genomgå cervixprover årligen).
  
  Allvarliga infektioner har noterats hos 3-7 %. Ett TB-fall har noterats i MS-studierna och bland icke-MS-patienter har man sett allvarliga virus-, bakterie-, protozo- och svampinfektioner. Även PML har förekommit. Patienter med aktiv eller inaktiv tuberkulosinfektion, bärarskap av hepatit B eller C eller hivinfektion skall inte behandlas med Lemtrada. Listeriainfektioner förekommer. Reaktivering av Epstein Barr-virusinfektion har observerats och man har sett överrepresentation av candidainfektioner.
   
• Maligniteter - Malignitetsrisken är på lång sikt tyvärr okänd. Burkitts lymfom (ovanlig tumör som ses hos immunokomprimerade patienter) och Castelmans sjukdom (prelymfom sjukdom) har observerats.
   
• Autoimmuniteter - Behandlingen kan leda till att autoantikroppar bildas och ökar risken för autoimmunmedierade tillstånd, mest förekommande efter cirka 3 år men kan uppkomma upp till fem år efter avslutad behandling. Den sekundära autoimmuniteten är behandlingsbar och om den snabbt detekteras kan mortaliteten hållas nere.
  
  
  • Tyreoideapåverkan
    Autoimmuna tyroidearubbningar främst hyper- men även hypotyreos har observerats hos 36 % i kliniska studier, allvarliga rubbningar < 1 %. Patienter med tyroidearubbningar hittas med regelbundna TSH-provtagningar och efter behandling kan patienten fortsätta med Lemtradabehandling.
    
    
  • Idiopatisk trombocytopen purpura (ITP)
    Allvarliga fall har observerats hos cirka 1-2 % av MS-patienterna som behandlats i kontrollerade kliniska prövningar. Månatliga blodstatuskontroller leder till tidig upptäckt och behandling av ITP. Patienten måste dock också vara informerad så att denne snabbt kan upptäcka och rapportera blödningsmanifestationer som petekier och slemhinneblödningar då trombocytopenin kan uppstå mycket snabbt mellan blodprovskontrollerna.
    
    
  • Anti-GBM glomerulonefrit
    Nefropatier inklusive anti-glomerulär basalmembranssjukdom (anti-GBM) har observerats hos 0,3 % av patienterna i kliniska prövningar vid MS. Snabb diagnostik är avgörande för anti-GBM-sjukdom, som obehandlad kan vara livshotande. Serumkreatininnivåer skall tas månatligen liksom sedimentprovtagning.
    
    
  • Förvärvad hemofili, hemolytisk anemi, aplastisk anemi, neutropeni, trombocytopeni, pancytopeni
    
    
  • Autoimmun hepatit
    
    
  • Hemofagocystisk lymfohistiocytos
    Hemofagocytisk lymfohistiocyots är en överdrivet uttalad och okontrollerad inflammation med aktiva makrofager som fagocyterar olika blodkroppar. Tillståndet ger feber, asteni, dyspné, adenopati, hepatosplenomegali, hematom till följd av trombocytopeni, ikterus till följd av leverpåverkan, hyponatremi samt neurologiska symtom. De neurologiska symtomen yttrar sig som nackstyvhet, kräkningar, kramper, kranialnervspareser, balansrubbningar och andra tilltagande svåra funktionsnedsättningar till följd av inflammation i meningier, hjärna och cerebralt ödem.
    
    
  • Guillain-Barrés syndrom och kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyradikuloneuropati

Informera patienten om ökad risk för infektioner närmaste månaden efter behandling.

Patienten skall medicinera med T Aciklovir 200 mg x 2 från och med första dagen av varje behandlingsomgång och de närmaste 28 dagarna efter avslutad behandling för att reducera herpesinfektioner.

En månad före och minst en månad efter behandling skall patienten äta kost som för gravida (ej rå eller dåligt tillagad fisk eller kött, ej mögelost eller opastöriserade mjölkprodukter) för att undvika Listeriainfektion.

Lemtrada skall ges som monoterapi. Vid byte från Lemtrada skall normaliserade värden av lymfocytsubpopulationer påvisas och sannolikt skall ett år ha passerat efter senaste behandlingen. Om man uppfattar behandlingssvikt på alemtuzumab är det sannolikt en mycket aggressiv MS och då kan man antagligen inte vänta så länge utan får vara beredd att ta risker och då byta behandling utan ”wash-out" förutsatt att blod-, tyreoidea- samt njurstatus har acceptabla nivåer.

Noggrann uppföljning med sjuksköterske- och läkarbesök är viktigt liksom MR-undersökningar.

Blodstatus med differentialräkning, kreatinin, leverstatus, PK, albumin, TSH, urinsticka och sediment skall tas varje månad upp till 48 månader efter avslutad behandling.

 

Autolog blodstamcellstransplantation (HSCT – hematopoietic stem cell transplantation)

Genom kortvarig ablation av immunförsvaret med högdos cyklofosfamid hoppas man destruera proinflammatoriska autoreaktiva leukocyter och återställa tolerans främst mot myelin och få till stånd långtidsremission.

2005-2016 utfördes den öppna randomiserade MIST studien (multiple sclerosis international stem cell transplant) på patienter (18-55 år) med skovvist förlöpande MS med EDSS 2-6 som haft minst två skov eller ett skov och en kontrastladdande lesion vid olika tillfällen senaste 12 månaderna under pågående immunomodulerande behandling. Patienterna randomiserades till autolog blodstamcellstransplantation eller immunmodulerande behandling som hade högre effekt eller annan klass än den de redan behandlades med och behandlande neurolog avgjorde vilken immunmodulerande behandling patienten skulle få.

Sjukdomsprogress med EDSS på minst 1 efter två år sågs hos 3 patienter i HSCT gruppen och hos 34 patienter i den andra behandlingsgruppen. Mediantid till progress kunde ej mätas i HSCT gruppen då det var för få händelser men det var 24 månader i den andra gruppen, HR 0,07 med p < 0,001. När det gällde sekundära utfallsmått hade 2 % i HSCT-gruppen och 69% i den andra gruppen skov första året, skillnad på 78 %, p < 0,001. Majoriteten med annan behandling fick natalizumab (21 pat) men i övrigt fick patienterna i huvudsak första linjens behandling. Ingen avled och inga allvarliga biverkningar sågs.

I övrigt bygger data huvudsakligen på serier av patientfall. ”Progression free survival” (PFS) på tre-fem år varierar mellan 62 % och 100 %. Frihet från sjukdomsaktivitet (fri från skov, sjukdomsprogress och nya MR-lesioner) på 3-5år är 62-68 %.


Indikation

• Vid sjukdomsdebut om mycket hög inflammatorisk aktivitet (hög skovfrekvens och/eller stort antal kontrastladdande lesioner) föreligger och där första linjens läkemedel bedöms vara otillräckliga och övriga behandlingar är olämpliga.
   
• Aktiv sjukdom trots behandlingsförsök med minst ett högeffektivt läkemedel (t ex sfingosin-1-fosfat-modulatorer, natalizumab, alemtuzumab, anti-CD20-terapi, kladribin).

Patienterna skall ha skovvist förlöpande sjukdom, ha kort duration sedan sjukdomsdebut eller övergång till högaggressivt förlopp samt låg grad av irreversibel skada i CNS.


Biverkningar
I akutskedet av behandlingen svåra infektioner inklusive opportunistiska infektioner, organtoxicitet av cyklofosfamid samt alopeci. På sikt kan infertilitet, sekundära autoimmuna manifestationer och maligniteter ses. Transplantationsrelaterad mortalitet har minskat över tid och är nu < 0,5 %.

SJUKDOMSMODIFIERANDE BEHANDLING VID PROGRESSIV MS

Idag tillgängliga immunomodulerande läkemedel har ingen eller liten effekt på den degenerativa komponenten av sjukdomen.  Vid progressiv sjukdom kan dock behandling bli aktuell vid förekomst av inflammatorisk aktivitet i form av skov eller nytillkomna lesioner på MR, främst kontrastladdande sådana. Kontroll med MR för att upptäcka eventuell inflammatorisk aktivitet är sålunda av stort värde. Höga neurofilamentvärden i likvor eller blod kan även tala för att immunmodulerande behandling kan ha effekt. Behandling i form av interferon beta kan övervägas vid hållpunkter för inflammatorisk sjukdomsaktivitet, främst i form av skov. Siponimod är en peroral sfingosin-1-fosfat receptor modulator, med högre selektivitet och kortare halveringstid än fingolimod, som visat effekt vid sekundärprogressiv MS. Var god se nedan.

Anti-B-cellsterapi som rituximab (Mabthera, Rixathon, Ruxience, Truxima) och ocrelizumab (Ocrevus) kan ha effekt vid progressiv MS där inflammatorisk aktivitet förekommer. Ocrelizumab har indikationen tidig primär progressiv MS med avseende på sjukdomsduration och nivå av funktionsnedsättning samt bilddiagnostiska fynd som är typiska för inflammatorisk aktivitet. Enligt NT-rådet skall patienten ha primär progressiv MS, vara högst 55 år gammal, ha haft sjukdomen i högst 15 år, ha EDSS på högst 6,5 och ha tecken till inflammatorisk aktiv sjukdom genom förekomst av kontrastladdande lesioner nyligen (cirka 3 månader) utförd MR. Anti-B-cellsterapi kan vara aktuell vid progressiv MS som uppvisat inflammatorisk aktivitet i form av skov och/eller nytillkomna lesioner på MR senaste två åren, höga neurofilamentnivåer kan även bidra till indikationen.

Siponimod (Mayzent)

Indikation
Siponimod (Mayzent) är avsett för behandling av vuxna patienter med sekundärprogressiv multipel skleros (SPMS) med aktiv sjukdom som visar sig genom skov eller bilddiagnostiska fynd på inflammatorisk aktivitet (kontrastladdande lesioner eller tillkomst av två eller fler nya eller tillväxande lesioner på T2-viktade MR-bilder). Höga neurofilamentnivåer talar även för inflammatorisk aktivitet och behandlingsindikation. Enligt TLV subventioneras läkemedlet endast när behandling med rituximab inte är lämpligt.

Kontraindikation och försiktighet

• Överkänslighet mot den aktiva substansen eller för jordnötter, soja eller mot något hjälpämne i läkemedlet
  
  
• Immunbristsyndrom inklusive behandling med immunhämmande läkemedel
  
  
• Progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) eller kryptokockmeningit i anamnesen
  
  
• Aktiva maligniteter
  
  
• Allvarligt nedsatt leverfunktion (Child Pugh-klass C)
  
  
• Patienter som under de senaste 6 månaderna haft hjärtinfarkt, instabil angina pectoris, stroke/TIA, dekompenserad hjärtsvikt (som kräver sjukhusvård) eller New York Heart Association (NYHA) klass III-/IV-hjärtsvikt
  
  
• Patienter med tidigare atrioventrikulärt block (AV-block) grad II/Mobitz typ II eller AV-block grad III eller sjuk sinusknuta (sick-sinus syndrom), såvida patienten inte har pacemaker
  
  
• Patienter med bradykardi, återkommande synkope, läkemedel som sänker hjärtfrekvensen, arytmier som kräver behandling, QT-förlängning
  
  
• Vilopuls < 50 per minut vid betablockadbehandling. Kan hanteras genom utsättning tillfälligt tills pulsen > 50 per minut och då insättning av siponimod och när patienten är uppe i underhållsdos kan betablockaden återinsättas
  
  
• Okontrollerad hypertoni
  
  
• Allvarlig obehandlad sömnapné
  
  
• Patienter homozygota för genotyp CYP2C9*3 (CYP2C9*3*3) (långsamma metaboliserare)
  
  
• Under graviditet och hos kvinnor i fertil ålder som inte använder effektiv preventivmetod
  
  
• Amning

Dosering

• Siponimod metaboliseras i stor omfattning av cytokrom P450 2C9 (CYP2C9) (79,3%) och i mindre utsträckning av cytokrom P450 3A4 (CYP3A4) (18,5%). CYP2C9 är polymorft och genotypen påverkar i vilken omfattning respektive oxidativ metaboliseringsväg står för den totala elimineringen.
  
  Dosering skall ske utifrån genotyp med bestämning av CYP2C9-metaboliseringsstatus:
  • CYP2C9*3*3 genotyp (0,3-0,4 % av befolkningen) ska inte behandlas med siponimod (kraftigt förhöjda siponimodkoncentrationer ses på grund av långsam metabolisering).
    
    
  • CYP2C9*2*3 genotyp (1,4-1,7 % av befolkningen) och CYP2C9*1*3-genotyp (9-12 % av befolkningen) skall ha 1mg siponimod som underhållsdos.
    
    
  • Övriga CYP2CD9-genotyper skall ha 2 mg som underhållsdos.
    
    
• Ges en gång dagligen och dosen skall titreras upp under 6 dagar, upptrappningsförpackning finns.
  
  Upptitrering för att uppnå underhållsdos

• Missad dos under initiering av behandling:
  Vid missad titreringsdos måste upptitreringen starta om på nytt.
  
  
• Återinsättning av underhållsbehandling efter behandlingsavbrott:
  Vid avbrott i ≥ 4 dagar i följd måste siponimodbehandlingen påbörjas på nytt med upptitrering.

Biverkningar

• Lymfopeni och infektionsrisk
  
  Dosberoende minskning av antalet perifera lymfocyter till 20-30 % av utgångsvärdet ses. Vid utsättning återgår lymfocytvärden till normala inom 10 dagar. Ingen generell ökning av infektioner har observerats men en ökad frekvens av herpes zoster reaktivering. PML har ej observerats vid siponimodbehandling, men däremot vid fingolimodbehandling (37 fall = 1,2/10 000 pat). 
  
  Fullständigt blodstatus skall tas innan insättning och skall följas var tredje månad första året och sedan årligen. Vid bekräftat absolut lymfocyttal på < 0,2 x 10⁹/L skall dosen sänkas till 1 mg, vid ursprunglig dos 1mg skall behandlingen vara utsatt tills lymfocytvärdet stigit till 0,6 x 10⁹/L. Behandling skall ej startas under pågående allvarlig infektion och vid pågående behandling kan allvarlig infektion eventuellt föranleda behandlingsuppehåll.
  
  
• Makulaödem
  
  Makulaödem har rapporterats hos 1,8 % av de siponomidbehandlade patienter och uppkommer i regel de 3-4 första behandlingsmånaderna och 3-4 månader efter behandlingsstart skall oftalmologisk undersökning utföras. Patienter med högre risk för makulaödem (diabetes mellitus, uveit och/eller retinasjukdom) skall undersökas av oftalmolog före insättning av behandling, efter 3-4 månader och sedan årligen. I majoriteten av fallen är maculaödemet reversibelt vid utsättning av läkemedlet.
  
  
• Bradyarytmi
  
  Vid insättning av siponimod ses en övergående sänkning av hjärtfrekvensen och upptitreringen av dosen minskar detta. Pulsen sänks mest insättningsdagen och de första 6 timmarna efter dosen, i genomsnitt 5-6 slag per minut. De följande dagarna är pulsreduktionen mindre uttalad och efter dag 6 ökar pulsen igen och har återgått till det normala kring dag 10. Bradykardi och AV-block grad I eller II rapporterades hos 6,2 % respektive 1,7 % av patienterna med siponomodbehandling och 3,1 % respektive 0,7 % av patienterna med placebobehandling i studien. Tillstånden är i regel asymtomatiska.
  
  Vid siponimodinsättning hos patienter med hjärtproblem (som ej är kontraindicerade enligt ovan) skall kardiell övervakning ske under sex timmar efter att den första dosen siponimod givits. Detta gäller patienter med:
  • Sinusbradykardi (puls < 55/minut)
  • Tidigare första eller andra gradens (Mobitz typ I) AV-block
  • Tidigare hjärtinfarkt
  • Tidigare hjärtsvikt (patienter med NYHA-klass I och II)

Blodtryck och puls skall kontrolleras varje timme och EKG skall tas före behandling samt i slutet av observationsperioden. Om bradyarytmi eller överledningsrelaterade symtom uppkommer eller QTc ≥ 500 ms, skall åtgärd insättas och observation skall ske tills återgång till det normala. Vid behov av farmakologisk behandling (atropin eller isoprenalin) rekommenderas att patienten blir inlagd över natten och att 6-timmarsövervakning även sker efter andra dosen. Om hjärtfrekvensen vid den 6 timmar långa övervakningsperiodens slut är den lägsta sedan den första dosen givits måste övervakningen förlängas minst två timmar och tills hjärtfrekvensen ökar.

• Leverfunktion
  
  Aktuellt leverstatus skall finnas innan behandlingsstart och levervärden skall följas var tredje månad första året och sedan årligen. I fas III studien observerades transaminaser (främst ALAT) tre gånger det övre normalvärdet hos 5,6 % av patienterna på siponimod och 1,5 % av patienterna på placebo. Siponomid utsattes hos 1 % av patienterna (3-faldig ökning av transaminaser tillsammans med symtom på leverpåverkan eller > 5-faldig ökning av transaminaser). Försiktighet med insättning av siponimod vid leversjukdom skall iakttagas.
  
  
• Kutana neoplasier
  
  Hudtumörer har rapporterats. Patienter skall vara försiktiga med solexponering utan solskydd och får inte behandlas med fototerapi (UV-B-strålning, PUVA-fotokemoterapi).
  
  
• Blodtryckshöjnning
  
  Siponimod ökar det systoliska (3 mmHg) och diastoliska blodtrycket (1,2 mmHg). Hypertoni rapporterades i fas III studien hos 12,6 % av siponomidbehandlade patienter och 9 % av placebobehandlade patienter. Blodtrycket skall kontrolleras under behandlingen.
  
  
• Krampanfall
  
  Krampanfall rapporterades hos 1,7 % av patienterna med siponimodbehandling och < 1 % med placebobehandling i fas III studien.
  
  Läkemedlet finns kvar i blodet upp till 10 dagar efter avslutad behandling, men kvarstående farmakodynamiska effekter kan ses upp till 3-4 veckor efter avslutad behandling. Sällsynta fall med reboundaktivitet efter utsättning av fingolimod har observerats och den risken kan eventuellt även föreligga efter avslutande av siponimodbehandling. Vid byte från siponimod får risk för sjukdomsaktivitet vägas mot risken för biverkningar med alltför kraftig immunosuppression. Vid bristande effekt bör "wash-out"-tiden minimeras eller helt utebli, medan en längre "wash-out" är acceptabel vid byte p g a biverkningar. Byte till interferon beta-, glatirameracetat- eller dimetylfumarat/diroximelfumarat-behandling kan direkt ske om ej påverkan på differentialräkning av leukocyter eller leverpåverkan. Natalizumab, teriflunomid, anti-B-cellsterapi, alemtuzumab, kladribin och autolog blodstamcellstransplantation kan ges efter 10 dagar om differentialräkning av leukocyter och normalt leverstatus föreligger. Inför celldepleterande behandling kan det dock finnas risk för bristande lys av lymfocyter då de kan finnas kvar i lymfkörtlarna.

Noggrann uppföljning med sjuksköterske- och läkarbesök är viktigt liksom MR-undersökningar. Blodstatus inklusive differentialräkning och leverstatus skall följas upp, liksom blodtryck och oftalmologisk bedömning.

SYMTOMLINDRANDE BEHANDLING

Spasticitet
 

• Reducera faktorer som ökar spasticitet: obstipation, urinvägsinfektion, smärta, decubitus och läkemedelsbehandling, t ex interferon beta och selektiva antidepressiva (SSRI) medel.
   
• Fystioterapeutisk behandling med tänjningsövningar.
   
• Peroral spasmolytisk behandling ger likartade biverkningar som trötthet, yrsel, konfusion samt muskelsvaghet och behandlingsdosen skall därför långsamt trappas upp.
  
  • I första hand baklofenbehandling (Lioresal). Dosering x 3-4 med startdos 5 mg x 3 med dosökning på 5 mg var 4-7:e dag till maxdos 70-100 mg.
    
    
  • Till natten kan diazepam (Stesolid) 2,5-5 mg t n eller klonazepam (Iktorivil, Rivotril) 0,25-1 mg t n ges.
    
    
  • Eventuellt gabapentin (Neurontin) med successiv upptrappning till 300-900 mg x 3-4 per dygn.
    
    
• Andrahandsbehandling på licens när sedvanlig behandling ej ger tillräcklig effekt eller orsakar oacceptabla biverkningar:
  
  
  • Tizanidin (Sirdalud, Zanaflex) 2-4 mg till natten med successiv dosökning med 2 mg/2-4 dagar med maxdos 36 mg/dygn. Doseras x 2-3 men modifierad tablett på 6 mg doseras en gång per dygn. Mindre muskelsvaghet. Leverstatus skall följas.
    
    
  • Dantrolen (Dantrium) Startdos 25 mg x 1 med dosökning av 25 mg/4-7 dagar med maxdos på 400 mg fördelat på fyra dygnsdoser. Till skillnad från övriga perorala läkemedel perifert verkande och därmed bra att kombinera. Leverstatus skall följas.
    
    
  • Nabiximols (Sativex) cannabisextrakt, munhålespray, tilläggsbehandling för medelsvår till svår MS-spasticitet där annan spasmolytisk behandling ej haft tillräcklig effekt och där inledande försöksbehandling givit en relevant förbättring (efter 4 veckor ses behandlingseffekt hos 50 %). Startdos: en dos till natten med 1 spray som dosökning per dygn under 10-14 dagar (dosökningsschema finns), max 12 doser per dag. Omfattas ej av läkemedelsförmånen. Ger ej någon direkt muskelsvaghet, men yrsel, ostadighet, trötthet och psykiska biverkningar. Risken för missbruk liten.
     
• Intratekal baklofen-behandling med baklofenpump vid uttalad utbredd spasticitet där peroral behandling ej har tillräcklig effekt eller vid intolerabla biverkningar.
   
• Intramuskulära injektioner med botulinumtoxin (Botox, Dysport, Xeomin) vid fokal eller regional spasticitet, ex spastisk spetsfot och adduktorspasticitet.

Urologiska symtom
 

• Urinvägsinfektion?
   
• Antiseptiskt verkande metenamin (Hiprex 1 g x 1-3) som urinvägsinfektionsprofylax.
   
• Ren intermittent kateterisering (RIK) vid tömningssvårigheter och residualurin.
   
• Täta urinträngningar och urininkontinens kan avhjälpas med antikolinergika (cave residualurin): darifenacin (Emselex 7,5-15 mg), fesoterodin (Toviaz 4-8 mg x 1), mirabegron (Betmiga 50mg x 1), solifenacin (Vesicare 5-10 mg x 1), tolterodin (Detrusitol SR 4 mg).
   
• Desmopressin (Minirin, Nocutil) ges undantagsvis och högst en gång per dygn.
   
• Enligt Socialstyrelsens riktlinjer bör botulinumtoxin i urinblåsan erbjudas vid svår, överaktiv blåsdysfunktion med ofullständig effekt av peroral behandling. RIK måste då utföras.
   
• Vid residualurin, kreatininstegring, otillräcklig effekt av antikolinergika eller atypiska symtom skall patienten remitteras till urolog. Blåsförstorande ingrepp, urindeviation och kvarstående kateter kan i enstaka fall bli nödvändigt.

Tarmproblem

Obstipation

• Äta fiberrik kost, dricka tillräckligt med vätska, om möjligt motionera och upprätthålla regelbundna tarmvanor.
   
• Bulkmedel – Inolaxol, Lunelax, Inolaxol eller Vi-Siblin.
   
• Laktulos (M Duphalac, Laktulos 10-30 ml x 1) eller lakitol (Importal 10-20 g 1-2 påsar) eller polyetylenglykol (P Forlax, Lacrofarm, Laxido, Laxiriva, Laxogol, Movicol, Moxalol, Omnicol, Omnilax 1-2 påsar).
   
• Mikrolax-lavemang en gång dagligen, bisakodyl (Dulcolax 1-2 stolpiller på kvällen, Toilax tablett eller rektalsuspension), natriumpikosulfat (Cilaxoral, Laxoberaldroppar 10 st till natten), natriumdokusat och sorbitol (Klyx) eller vanligt vattenlavemang vid behov.

Fekal inkontinens

• Bulkmedel
• Loperamid (Dimor, Imodium, Imolopesim, Lopacut, Primodium)
• Sigmoideostomi, utredning via gastroenterolog

Sexuell dysfunktion
 

• Uppmärksamhet på läkemedel med negativ effekt på sexuella funktionen, exempelvis antiepileptika och antidepressiva.
   
• Information och samtal.
   
• För män är PDE5-hämmare förstahandsmedel, ingår ej i läkemedelsförmånen: sildenafil (Idilico, Viagra) 50 mg v.b., tadalafil (Cialis) 10 mg v.b. eller vardenafil (Levitra) 10 mg v.b.
   
• Erektionsstödjande läkemedel för lokal behandling som alprostadil intrauretralt (Bondil) eller intrakavernöst (Caverject).

Smärttillstånd

Nociceptiv smärta behandlas enligt gängse principer.

Neurogen smärta är i regel svårbehandlad:
 

• Antiepileptika (gabapentin, karbamazepin, lamotrigin eller pregabalin) och/eller
   
• Tricykliska antidepressiva (amitryptilin – Saroten – initialt 10-25 mg till kvällen med successivt ökande doser och dostillfällen till maximalt 100 mg per dygn)

Paroxysmala symtom
 

• Antiepileptika: Karbamazepin (Hermolepsin) är förstahandsval men även gabapentin (Neurontin), lamotrigin (Lamictal). Vanligen lägre doser än vid epilepsiindikation.
   
• Baklofen (Lioresal)
   
• Vid behandlingsresistent trigeminusneuralgi neurokirurgiskt mindre operativt ingrepp.

Ataxi och tremor

Cerebellär ataxi och tremor kan vara mycket handikappande och behandlingseffekten är ofta bristfällig.
 

• Fysioterapi/arbetsterapi (träning och kompensationstekniker)
   
• Oral farmakoterapi
  
  • Propranolol (Propranolol, Inderal 160-240 mg per dag)
    
    
  • Antiepileptika som karbamazepin (Hermolepsin), levetiracetam (Keppra), gabapentin (Neurontin)
    
    
  • Klonazepam (Iktorivil, Rivotril 1-5 mg/dag)
     
• Kirurgisk intervention med elektrisk stimulering av VIM (nucleus ventralis intermedius) i thalamus

Gångfunktion

Fampridin (Fampyra 10 mg x 2) är indicerat för förbättring av gångfunktionen hos vuxna patienter med MS och gångsvårigheter, EDSS 4-7. Kontraindikationer utgör njurfunktionsnedsättning samt nuvarande eller tidigare kramper. En måttlig förbättring av gångförmågan har påvisats hos så kallade ”responders” (35 % av patienterna har effekt med förbättrad gångförmåga vid testning efter 2 veckors behandling).


Depression

Samtalsbehandling och peroral behandling främst i form av selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI).


Trötthet/MS-relaterad utmattning (fatigue)
 

• Enligt Socialstyrelsens riktlinjer skall patienter med MS-relaterad trötthet i första hand erbjudas kurser i hantering av MS-relaterad trötthet, styrketräning eller konditionsträning
   
• Endast i undantagsfall skall patienterna enligt Socialstyrelsens riktlinjer erbjudas licenspreparatet Amantadinhydroklorid 100 mg x 1-2 (40-50 % har positiv effekt), med senaste dos kl 14.00 för att ej ge biverkan i form av insomnia eller modafinil (Modiodal) med indikationen narkolepsi, 100 mg x 1-2, sista dosen kl 14.00. Licensbehandling med amfetamin kan också användas men det vetenskapliga underlaget är svagt.

UPPFÖLJNING OCH FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE

Socialstyrelsens riktlinjer betonar vikten av uppföljning. Personer med MS, CIS (kliniskt isolerat skov) och RIS (radiologiskt isolerat skov) skall erbjudas återkommande undersökning, minst en gång om året, hos läkare med betydande erfarenhet av MS. Patienterna skall även få utfört återkommande magnetkameraundersökning minst en gång om året. Tillgång till MS-sjuksköterska har också enligt Socialstyrelsens riktlinjer fått en mycket hög prioritet.

MS-patienter bör också enligt Socialstyrelsens riktlinjer erbjudas tillgång till ett multidisciplinärt team, bestående av läkare, sjuksköterska, fysioterapeut, arbetsterapeut, kurator och psykolog. Tillgång till logoped, dietist och uroterapeut skall även finnas. Vid nedsatt gångförmåga skall patienterna erbjudas gånginriktade rehabiliteringsinsatser och en sammanhängande teamrehabilitering vid påverkad funktionsförmåga. Alla MS-patienter som samtycker ska registreras och följas i Svenska neuroregister.


 

ICD-10

Myelinförstörande sjukdomar i centrala nervsystemet G35
Multipel skleros G35

 

Referenser

Behandlings-PM på Svenska MS-sällskapets hemsida – MS-sällskapet

Burman J, et al. Autologous haematopoietic stem cell transplantation for aggressive multiple sclerosis: the Swedish experience. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014 Oct;85(10):1116-21. Länk

Burt RK, et al. Autologous non-myeloablative haemopoietic stem cell transplantation in relapsing-remitting multiple sclerosis: a phase I/II study. Lancet Neurology 2009 Mar;8(3):244-53. Länk

Compston A et al (red). McAlpine´s Multiple sclerosis. 4 uppl. Churchill Livingstone Elsevier, London 2005.

Fassas A, et al. Hematopoietic stem cell transplantation for multiple sclerosis. A retrospective multicenter study. J Neurol 2002 Aug;249(8):1088-97. Länk

Hauser, S. L., et al. (2013). Multiple sclerosis: Prospects and promise. Annals of Neurology 74(3): 317-327. Länk

Kingwell E, Leray E, Zhu F, et al. Multiple sclerosis: effect of beta interferon treatment on survival. 2019 May 1;142(5):1324-33. Länk

Luna G et al. Infection Risks Among Patients With Multiple Sclerosis Treated With Fingolimod, Natalizumab, Rituximab, and Injectable Therapies. JAMA Neurol. 2019 Oct 7. Länk

Mancardi GL, et al. Autologous haematopoietic stem cell transplantation with an intermediate intensity conditioning regimen in multiple sclerosis: the Italian multi-centre experience. Mult Scler 2012 Jun;18(6):835-42. Länk

MS Metodboken Sundström P, Vrethem M, Walentin F (red), går att finna via länk på MS-sällskapet.

Polman CH et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 Revisions to the ”McDonald Criteria”. Ann Neurol 2011;69:292-302. Länk

Rejdak, K., et al. (2010). Multiple sclerosis: a practical overview for clinicians. Br Med Bull 95: 79-104. Länk

Ryberg B, Hillert J. Multipel skleros. I Fagius J och Aquilonius SM (red) Neurologi 6 uppl. Liber, Stockholm 2020.

Ryerson LZ et al. Risk of natalizumab-associated PML in patients with MS is reduced with extended interval dosing. Neurology. 2019 Oct 8;93(15):e1452-e1462. Länk

Signori A, Gallo F, Vois F, et al. Long-term impact of interferon or Glatiramer acetate in multiple sclerosis: A systematic review and meta-analysis. 2016 Mar;6:57-63. Länk