Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Migrän

FÖRFATTARE

Med dr, biträdande överläkare Anna Sundholm, ME Neurologi/Karolinska Universitetssjukhuset, Ledamot Huvudvärkssällskapets styrelse

Professor Mattias Linde, Neurologi, Nationella Rådgivningsenheten för Huvudvärk/Norge, styrelseledamot i Svenska huvudvärkssällskapet/

GRANSKARE

Docent, specialistläkare Dag Nyholm, Neurologkliniken/Akademiska sjukhuset Uppsala

UPPDATERAD

2021-09-20

SPECIALITET
INFORMATION

Patientbroschyr Klicka här för att visa
INNEHÅLL

BAKGRUND
 

Migrän är en kronisk neurologisk sjukdom som karaktäriseras av intermittenta anfall av huvudvärk med illamående och överkänslighet för yttre stimuli.


Epidemiologi

Omkring 15 % av den vuxna svenska befolkningen har migrän, varav 65 % utgörs av kvinnor. Migrän debuterar framförallt under tonåren, medan debut efter 50 års ålder är mycket sällsynt. Migränanfallsfrekvensen är vanligen högst i medelåldern, varefter den minskar.


Hereditet

Migrän är ärftligt. Cirka 70 % av individer med migrän uppger att någon nära släkting haft migränhuvudvärk, jämfört med cirka 20 % för individer utan migränhuvudvärk.

 

Risken för att ett barn skall utveckla migrän är cirka 70 % om båda föräldrarna har migrän och cirka 45 % om bara en av föräldrarna har migrän.

 

Patofysiologi

Den allmänna uppfattningen idag är att migrän med och utan aura har lite olika patofysiologi, men att de exakta mekanismerna fortfarande är oklara.

Migränsjukdomen tycks engagera såväl nerver som blodkärl i huvudet. Själva migränanfallet är i första hand ett neurologiskt fenomen med sekundära konsekvenser för huvudets blodkärl.

Migrän anses vara en konsekvens av en medfödd defekt i att hantera normal sensorisk signaltrafik. Den sannolika orsaken är att hjärnan hos individer med migrän har en nedärvd överkänslighet, som bland annat medför en förändrad funktion hos hjärncellernas jonkanaler med konsekvenser för det trigeminovaskulära systemet.

I analogi med ovanstående har individer med migrän även en nedärvd ökad känslighet för ljus, ljud och lukter som ökar under anfallet samt saknar förmågan att vänja sig vid sådan sensorisk exponering.

De medfödda förutsättningarna medför bland annat att hjärnan förlorar sin filtreringsförmåga (desinhibition) av normalt förekommande sensoriska (afferenta) signaler, exempelvis orsakade av pulsationerna i blodkärlen till hjärnan och dess hinnor. Man kan även uttrycka det som att den ökade känsligheten hos trigeminusnerven tillsammans med minskad filtreringsförmåga under migränanfallet sänker tröskeln för vad vi upplever som smärtsamt. Frisättning av olika signalsubstanser har visat sig involverade i denna process. Störst evidens för sambandet med migrän har substansen CGRP som tydligt ökar vid en migränattack och ofta kontinuerligt ligger på en högre nivå vid kronisk migrän. Nivåerna av CGRP normaliseras/faller efter behandling med triptaner. Hos en migränpatient som ges CGRP triggas också en attack. Den ökade trigeminala smärttrafiken passerar och aktiverar de områden i hjärnan som kontrollerar illamående och kräkningar.

 

 

 

SYMTOM

 

Migrän är en neurologisk sjukdom som ger symtom i form av intermittenta huvudvärksanfall. Den har varierande sjukdomsbild och svårighetsgrad mellan och inom individer. Ofta är huvudvärken av pulserande karaktär, måttlig till svår intensitet, ensidig och skiftar sida mellan anfall. Klassiskt är att patienterna beskriver en försämring vid normal fysisk aktivitet. Attackerna är associerade med symtom såsom illamående, kräkning, påtaglig ljus- och ljudkänslighet. Obehandlad pågår vanligtvis migränattacken mellan 4 och 72 timmar. Mellan migränanfallen är patienten i regel besvärsfri. Diagnosen ställs genom anamnes och uppfyllande av diagnoskriterier enligt ICHD-3

 

 

Diagnoskriterier enligt ICHD-3

 

Migrän utan aura:

 

    1. Minst 5 attacker som uppfyller kriterierna B-D

    2. Huvudvärksattacker varande 4-72 timmar (obehandlade/otillfredsställande behandlade)

    3. Huvudvärk som uppfyller 2 av 4 kriterier:
      1. Halvsidig lokalisation
      2. Pulserande karaktär
      3. Måttlig till svår smärtintensitet
      4. Förvärras vid el undvikande av normal fysisk aktivitet (ex promenad, gång i trappor)

    4. Åtföljs av minst ett av följande:
      1. Illamående och/eller kräkning
      2. Överkänslighet för ljus och ljud

    5. Förklaras ej bättre av annan ICHD-3-diagnos

 

 

Migrän med aura:

 

    1. Minst 2 attacker som uppfyller kriterierna B-C

    2. Minst en av följande reversibla aurasymtom:
      1. Syn
      2. Känsel
      3. Tal och/eller språk
      4. Motorisk
      5. Hjärnstam
      6. Retinal

    3. Minst tre av följande sex karakteristika:
      1. minst ett aurasymtom som sprids över ≥ 5 min
      2. två eller fler aurasymtom som sker efter varandra
      3. varje individuellt aurasymtom varar 5-60 min
      4. minst ett aurasymtom är ”positivt”, dvs excitatoriskt
      5. auran sker tillsammans med/eller efterföljs av huvudvärk inom 60 min

    4. Ej bättre förklarad av annan ICHD-3-diagnos, TIA utesluten

 

 

Kronisk migrän:

 

    1. Huvudvärk (migrän eller huvudvärk av spänningstyp) ≥15 dagar per månad under >3 månader samt uppfyller kriterierna B och C

    2. Sker hos patient som tidigare haft minst 5 attacker som uppfyller kriterierna för migrän med eller utan aura.

    3. ≥ 8 dagar/månad under >3 månader uppfylls någon av följande:
      1. Kriterium C+D för migrän utan aura
      2. Kriterium B + C för migrän med aura
      3. Av patienten bedömd som migränattack där patienten fått effekt av triptan/ergotamin preparat

    4. Ej bättre förklarad av annan ICHD-3-diagnos

 

Det finns även flera ovanligare specialvarianter av migrän liksom andra primära huvudvärksdiagnoser – vid intresse hänvisas till internationella klassifikationen för huvudvärksdiagnoser på hemsidan ICHD-3.

 


Förlopp

Migränanfallet kan normalt delas upp i flera mer eller mindre distinkta faser. Långt ifrån alla patienter upplever dock samtliga faser.
 

  • Prodromalfas
  • Aurafas
  • Huvudvärksfas
  • Resolutions- och återhämtningsfas

 

 

Prodromalfasen

Upplevs av cirka 70 % av patienterna, föregår själva migränhuvudvärken med associerade symtom och varar mellan 2 och 48 timmar.

Individen kan då uppleva varierande symtom:
 

  • Alert eller slö
  • Utåtriktad eller inåtvänd
  • Hyperaktiv eller trött
  • Klartänkt eller okoncentrerad
  • Törstig och hungrig
  • Illamående och led på mat

 


Aurafasen

Omkring 10 % av alla individer med migrän uppger att de har aurasymtom vid varje anfall, medan omkring 30 % anger att aurasymtom ingår enbart i vissa av anfallen.

Aurasymtomen uppträder efter prodromalfasen, utvecklas gradvis under 5 till 20 minuter och varar sällan längre än 1 timme (vanligtvis 20-30 minuter) per symtom. Vid flera olika aurasymptom kan det pågå längre. Huvudvärksfasen börjar vanligen under (26 %), direkt efter (15 %) eller en stund efter auran (36 %), men det är inte ovanligt att huvudvärken börjar först (9 %) eller att bägge börjar samtidigt (14 %).

Det vanligaste aurasymtomet är en visuell störning som upplevs av ungefär 90 % av patienterna med migrän med aura. Patienterna beskriver ofta flimmerskotom i form av skarpt lysande sicksack-mönster, punkter eller blixtar följt av ett mer eller mindre utbrett synfältsbortfall. Ofta börjar symtomen i en mindre del av synfältet centralt och växer gradvist.

Den nästa vanligaste formen är den sensoriska auran med domningar och samtidiga parestesier i ena kroppshalvan. Till skillnad från motsvarande epileptiska anfallssymtom uppträder känselförnimmelserna i samband med migrän sidoväxlande vid olika migränanfall. Aurasymtomen vid migrän uppvisar också ett långsammare spridningsmönster. Domningarna och parestesierna börjar vanligtvis i fingrarna och sprider sig en bit upp på underarmen under loppet av minuter och därefter till ansiktet (cheiro-orala).

 

Betydligt mera sällsynta är språkliga svårigheter, motoriska symtom eller hjärnstamssymtom.


Huvudvärksfasen

För drygt två tredjedelar av personerna med migrän utgör huvudvärksfasen första tydliga tecknet på att en attack närmar sig.


Typiska symtom:
 

  • Börjar som en mild molande värk, för att under en timmes tid successivt tillta i intensitet
     
  • Fullt utvecklad är den förenad med en svår smärta som av patienten typiskt beskrivs som pulserande och kanske tryckande.
     
  • Vanligt är att huvudvärken är unilateral (sidan varierar då ofta mellan anfallen), i främre delen av huvudet (undantagsvis enbart bakhuvud) men den kan också vara bilateral.

 


Resolution och återhämtning

Under migränanfallets senare faser återgår individen långsamt men säkert till sitt normaltillstånd. Patienten känner sig vanligtvis mycket trött och urlakad i upp till ett par dygn efter attacken.


Utlösande faktorer och migräntröskel

Man vet att individens motståndskraft varierar över tid och ibland talar man om en persons ”migräntröskel”. När tröskeln är hög har personen låg benägenhet att utveckla ett migränanfall och vice versa. Inre och yttre faktorer såsom hormonsvängningar, mental stress, avslappning efter stress, stark trötthet, intag av vissa födoämnen, väderomslag eller hög läkemedelskonsumtion kan påverka migräntröskeln.



DIFFERENTIALDIAGNOSER

 

 

 

 

UTREDNING


Ett noggrant anamnesupptagande, i kombination med ett normalt neurologstatus, leder så gott som alltid till diagnos. Laboratorieutredning eller röntgenundersökning blir därför mycket sällan aktuell men bör ske om diagnosen är oklar och det föreligger varningsflaggor (se Huvudvärk, primär utredning).



BEHANDLING

 

Allmänt

 

Alla individer med migrän bör ha en bra anfallsbehandling och vid frekvent migrän (> 3 dagar per månad) bör förebyggande behandling övervägas. En god förebyggande behandling bör reducera antalet attacker med ca 50 % och göra attackerna mildare och lättare att behandla akut.

 

 

ANFALLSBEHANDLING


Förstahandsbehandling

 

Vid migrän utan aura och migrän med aura strävar man i första hand efter att behandla det enstaka anfallet akut. Både icke-farmakologiska och farmakologiska behandlingar bör övervägas. De förstnämnda innefattar vila i mörkt, tyst rum och ev något kallt på pannan. Detta kombineras vanligen med attackläkemedel.


Acetylsalicylsyra (ASA) i snabbverkande form (brustabletter), eventuellt i kombination med koffein, alternativt ett NSAID-preparat som t ex ibuprofen eller naproxen kan rekommenderas.

Om acetylsalicylsyra eller NSAID-preparat ej kan fördras på grund av t ex gastrointestinala biverkningar, bör paracetamol användas i form av brustabletter eller som suppositorier.

Vid måttligt illamående kan antiemetika ges i form av metoklopramid. Metoklopramid dämpar illamåendet och normaliserar magsäckens tömningshastighet, vilket förbättrar upptaget av peroralt intagna läkemedel.

 

Lätt/måttlig migränhuvudvärk

  • Acetylsalicylsyra (ASA)
    Tablett, brustablett eller suppositorium 0,5-1 g
     
  • Paracetamol
    Tablett, brustablett, munsönderfallande tablett 0,5-1 g eller suppositorium 0,5-1 g
     
  • NSAID-preparat
    • Receptfria: ex Ibuprofen – Tablett 400 mg
    • Receptbelagda: 1:a hand Naproxen- Tablett 750 mg + vid behov ytterligare 250-500 mg po, maxdos 1250 mg/d eller suppositorium 250-500 mg

 


Måttlig migränhuvudvärk med illamående
 

Samma som ovan men i kombination med Metoklopramid (10 mg) tablett 10-20 mg.

 

Andrahandsalternativ

Migränspecifik behandling med triptaner lämpar sig speciellt när lätta analgetika har otillräcklig effekt eller uttalade biverkningar.

Vid akut behandling av migränattacker med någon triptan bör patienten använda högst två doser per dygn och inte oftare än 9 dagar per månad.

Typiska triptan-inducerade biverkningar är bland annat trötthet, värmekänsla, tryck över bröstet och tryck/stelhet över nacke och hals.

Som förstahandsval ska enligt läkemedelsverkets rekommendationer generiska sumatriptan-tabletter prövas då majoriteten har god effekt på migränattacken och byte till dyrare varianter endast motiveras om god behandlingseffekt uteblir.


Svår migränhuvudvärk – Triptaner
 

 

Triptaner kan vid behov kombineras med metoklopramid tablett 10-20 mg 

OBS! Det är viktigt att inte använda triptaner som diagnostika för migrän. Speciellt mot bakgrunden av att flera rapporter föreligger där behandling med triptan mot förmodad migränsmärta har lindrat smärta orsakad av meningit och subaraknoidalblödning.

 

Beredningsformer

Graden av illamående och eventuell risk för kräkning är avgörande för val av beredningsform.


Injektionsbehandling (sumatriptan)
 

  • Erbjuder den mest konsekventa och snabbast insättande effekten med god lindring av migränanfallets symtom.

  • Utgör ett bra behandlingsalternativ vid behandling av migrän med kraftigt illamående eller kräkningar.

  • Lämpar sig speciellt för de individer där peroral eller intranasal behandling med triptaner ej givit önskvärd effekt.

 


Nässpray (sumatriptan och zolmitriptan)
 

  • Är ett alternativ när en snabb insättande effekt är önskvärd hos en individ som ogärna vill behandla sig med injektion.
     
  • Det är viktigt att nässprayen administreras på optimalt sätt, vilket innebär bland annat att man doserar sig i sittande eller stående med huvudet i normalläge (ej bakåtböjt eller i liggande). Under de närmaste 10-15 minuterna försöker man bibehålla samma position och andas genom munnen utan att sniffa in 'spraymolnet'.
     
  • Imigran Nasal lämpar sig särskilt väl för migränattacker av måttlig intensitet, men man bör informera om att många känner av en obehaglig smak. Detta beror på att en betydande del av det som sprayas in i näskaviteten transporteras vidare mot svalget och sväljs med munnens saliv.
     
  • Zomig Nasal beskrivs ha en betydande direkt nasofaryngeal absorption med en ökning av plasmakoncentrationen redan några minuter efter dosering. Den ger signifikant huvudvärkslindring efter 15 minuter och smärtfrihet efter 30 minuter. Smakbiverkningar, som är den vanligast rapporterade ogynnsamma effekten, verkar vara av mindre bekymmer för de flesta av patienterna.

 


Tablettbehandling (alla analgetika och triptaner)
 

  • Föredras av de flesta individer med migrän, trots att effekten kan störas av migränanfallets gastrointestinala påverkan.
  • Oavsett fysikaliska egenskaper sker huvudparten av läkemedelsabsorptionen efter peroral administrering inom tunntarmens regioner, där tarmvilli gör att absorptionsytan hundrafaldigt överstiger magsäckens motsvarande yta.

  • Under migränanfallet är magsäckens motorik hämmad redan tidigt under migränanfallet och det finns alltid en risk att illamåendet under attacken kulminerar i uppkastningar. Troligen är detta orsaken till att effekten av tablettbehandling kan variera högst påtagligt mellan olika migränanfall.

  • Sannolikt kan man öka andelen som svarar på behandling vid varje anfall om man kombinerar denna behandling med ett antiemetikum (t ex metoklopramid).


En alternativ peroral beredningsform utgörs av en smälttablett (Maxalt RapitabZomig Rapimelt) som på några få sekunder löser sig på tungan och kan sväljas med munnens saliv utan att man behöver tillföra vätska. Denna beredningsform förefaller speciellt lämplig för individer vars illamående kan förstärkas av att man dricker eller i situationer när man inte har tillgång till vätska. Effektmässigt förefaller smälttabletten vara likvärdig med motsvarande tablettberedning. Den snabbupplösliga tabletten sumatriptan (Imigran Novum) förefaller ur klinisk synvinkel vara likvärdig med den standardtablett som fanns tidigare.

 

 

Suppositorium (vissa analgetika)

  • Utgör ett alternativ för individer med migrän vars anfall karaktäriseras av uttalat illamående och kräkningar.
     
  • Exempelvis Paracetamol

 

 

Terapiresistent migrän och status migränosus

Vid svåra och långvariga attacker kan inneliggande vård krävas. Det är viktigt att behandla dessa i första hand symtomatiskt.

Neuroleptika (haloperidol 5-10 mg) givet i.v. eller i.m. injektion kan prövas akut vid långvarig svår migränhuvudvärk (status migränosus) som inte har lindrats av individens ordinarie medicinering. Behandling med neuroleptika är vanligtvis förenat med fler biverkningar, framför allt trötthet, än motsvarande behandling med migränspecifika preparat.

Vid svårbehandlade anfall som ej ger vika kan också iv valproat, levetiracetam eller solumedrol prövas för att bryta status migränosus.

 

OBS! Överväg samtidigt ev komplikationer eller andra differentialdiagnoser till komplicerad och långvarig migränattack – kompletterande utredning vid behov.

 

 

PROFYLAKTISK BEHANDLING

Även om evidens för effekt är begränsad så utgör icke-farmakologiska åtgärder basen i den förebyggande behandlingen. Uppmana patienten att inte exponera sig för migränutlösande faktorer. Genom att undvika kända 'triggerfaktorer' för migrän anses en reduktion av attackfrekvensen kunna erhållas.

Gå igenom triggande faktorer med migränpatienten. Finns det faktorer som kan minska antalet anfall om dessa justeras/undviks/behandlas? Exempelvis:

 

  • Stress
  • Dygnsrytm (ej sova för mycket eller för lite/skiftarbete)
  • Regelbunden kosthållning
  • Ergonomiskt ofördelaktig vardagssituation
  • Läkemedelsöveranvändning
  • Annan samsjuklighet som behöver behandlas (sömnrubbning, depression, ångest, andra smärttillstånd osv).

 

Förebyggande medicinering kan bli aktuellt att komplettera med när de anfallskuperande och icke-farmakologiska alternativen inte ger tillfredsställande behandlingsresultat. Syftet är att minska risken för utveckling av ökad central sensitisering och utveckling till kronisk migrän.

Tre eller flera svåra migränanfall/dagar per månad anges ofta som gräns för när det är dags att överväga profylaktisk läkemedelsbehandling, men patientens preferens har naturligtvis också betydelse.

Det är relativt sällsynt att den profylaktiska behandlingen gör individen helt besvärsfri. Emellertid är det relativt vanligt att migränpatienten rapporterar att de enskilda migränanfallen upplevs som lindrigare sedan man börjat med profylaktisk behandling och att anfallen kommer mindre ofta.

Huvudgrupperna av profylaktiska preparat är:

 

  • Betablockerare utan egenstimulerande sympatomimetisk effekt (metoprolol och propranolol)
  • Angiotensin II-receptorantagonist (kandesartan)
  • Antiepileptiska läkemedel (topiramat och valproat )
  • Antidepressiva (amitriptylin)
  • Kalciumantagonist (flunarizine)
  • Botulinumtoxin typ A (Botox)
  • Monoklonala antikroppar mot CGRP eller dess receptorer

 

Verkningsmekanismerna för de flesta profylaktiska preparat vid migrän är dåligt belysta, och användningen baseras primärt på empirisk information från kliniska undersökningar. De vetenskapliga bevisen för preparatens användning som migränprofylax är av varierande kvalitet. Dokumentationen är bäst för topiramat, botulinumtoxin och monoklonala antikroppar mot CGRP eller dess receptorer.

 

Förstahandsalternativ - betablockerare eller kandesartan utifrån evidens, kostnad och biverkningsprofil
 

 


Andrahandsalternativ
 

  • Amitriptylin tablett 10-100 mg x 1 - fr a om samtidig huvudvärk av spänningstyp 
     
  • Topiramat tablett 25-50 mg x 2 - bra evidens men tolerabiliteten något lägre

 

 

CGRP-hämmare

CGRP-hämmare utgör en ny behandlingsmetod mot migrän, och utgörs av monoklonala antikroppar som antingen binder till receptorn för Calcitonin-Gene-Related-Peptide (CGRP) eller utövar en direkt effekt på liganden (CGRP-molekyen). CGRP-receptorn finns på ställen som har betydelse för patofysiologin vid migrän, t ex trigeminusgangliet. De CGRP-hämmande läkemedel som finns tillgängliga binder kompetitivt med hög affinitet till antingen receptorn eller dess ligand och förhindrar därigenom att CGRP binder in och hämmar därmed dess funktion utan någon signifikant aktivitet mot andra medlemmar i kalcitoninreceptorfamiljen.

 

Kliniska studier har visat att majoriteten av patienterna, som svarade på behandlingen, erhöll kliniskt relevant behandlingssvar inom 3 månader. Utvärdering av behovet av fortsatt behandling rekommenderas regelbundet därefter. För patienter som inte har svarat efter 3 månaders behandling bör man överväga att avbryta behandlingen.

 

I dagsläget finns tre CGRP-hämmare registrerade. Dessa har begränsad subvention och ska förskrivas av specialistläkare väl förtrogna med migrändiagnosen. Alla CGRP-antikroppsbehandlingar har indikationen högfrekvent till kronisk migrän men i Sverige ingår de endast i högkostnadsskyddet om patienterna uppfyller diagnoskriterierna för kronisk migrän (minst 15 huvudvärksdagar per månad varav minst 8 dagar är med migrän) hos vuxna som inte haft effekt av eller inte tolererat minst två olika förebyggande läkemedelsbehandlingar.

 

  • Erenumab (Aimovig), ges s.c. 70-140 mg var 4:e vecka. Hämmar CGRP-receptorn. Injektionen kan ges i buken, låret eller överarmens utsida. Patienten ska växla injektionsställe och injektioner ska inte ges i områden där huden är öm, röd eller hård, eller har blåmärken.

  • Fremanezumab (Ajovy), Hämmar CGRP-liganden. Ges antingen som 225 mg s.c. 1 gång i månaden eller 675 mg var 3:e månad. Injektionen kan ges i buken, låret eller överarmens utsida. Patienten ska växla injektionsställe och injektioner ska inte ges i områden där huden är öm, röd eller hård, eller har blåmärken.

  • Galkanezumab (Emgality). Hämmar CGRP-liganden. Injiceras subkutant en gång per månad. Vid första behandlingen ges laddningsdos (240 mg) därefter 120 mg en gång per månad. Injektionen kan ges i buken, låret eller överarmens utsida eller glutealområdet. Växla injektionsställe och ge ej i områden där huden är öm, röd eller hård, eller har blåmärken.

 

 

Botulinumtoxin

Den aktiva substansen botulinumtoxin typ A, i form av läkemedlet Botox, är ett muskelavslappnande medel som används för att behandla ett antal olika tillstånd i kroppen. De senaste åren har botulinumtoxin indikation som profylaktisk behandling av kronisk migrän (minst 15 huvudvärksdagar per månad varav minst 8 dagar är med migrän) hos vuxna. Botox ges i doserna 155 enheter till 195 enheter administrerat intramuskulärt i form av injektioner om 0,1 ml (5 enheter) i 31 eller upp till 39 injektionsställen inom 7 specifika muskelområden i ansiktet, huvudet och nacken enligt PREEMPT injektionsschema var 12:e vecka. Vgs diagram nedan från Fass:

 

Injektionslokaler vid botoxbehandling

 

Muskelgrupper för ytterligare injektioner

 

Studier har visat en statistiskt säkerställd profylaktisk effekt som ökar med tiden och som hos de som har god effekt vidmakthålls över tid. Man bör därför när man initierar behandlingen informera patienten om att 2-3 behandlingar måste ges innan man kan utvärdera om patienten svarat adekvat på behandlingen eller ej. Högre dos upp emot 195 enheter kan förbättra behandlingssvaret och minska risken för återfall i mer frekvent migrän innan det är dags för nästa behandlingsomgång.

 

Botulinumtoxin och CGRP-antikroppsbehandling kan idag användas likvärdigt till patienter med svår migränsituation (dvs uppfyller diagnoskriterier för kronisk migrän samt har prövat minst 2 andra förebyggande behandlingar med otillräckligt behandlingssvar eller ej tolerabla biverkningar)

 


Tredjehandsalternativ
 

  • Valproat tablett 100-500 mg x 2-3 (600-1000 mg per dag)
  • Licenspreparat pizotifen (Sandomigrin) 0,5 mg 1-2x3 (upptrappning)
  • Licenspreparat Flunarizin (Sibelium) 5-10 mg
  • Magnesium 360 mg (lägre evidens men finns beskrivet i små studier. Fördelaktigt då det kan ges till gravida t ex).

 

Praktiskt tillvägagångssätt vid profylaktisk behandling
 

  • Starta med lägsta styrka och titrera upp till högsta tolererbara dos. Hastigheten med vilken man kan titrera upp doseringen varierar stort mellan individerna. Hellre lite långsam upptrappning så patienten inte avbryter pga biverkningar.
     
  • Använd optimal dos under 2-3 månader och utvärdera effekten med hjälp av huvudvärksdagbok. Läkemedel ur varje grupp testas vart och ett på detta sätt till dess man får en god behandlingseffekt.
     
  • Om bra effekt bör man ändå utvärdera behandlingen efter 6–12 månader och överväga ut-/nedtrappning.
     
  • Läkemedel som kan ge sömnstörning (t ex betablockerare) bör tas på morgonen, och profylaktika som är sederande (ex amitriptylin) bör tas till natten.
     
  • Tänk på förekomst av komorbida sjukdomstillstånd vid profylaktisk behandling av migrän! Till exempel kan amitriptylin vara användbart hos individer med en kombination av huvudvärk av spänningstyp och migrän, och flunarizin för att behandla frekventa migränanfall hos personer med astma, antiepileptika om samtidig epilepsi osv.
     
  • Idag rekommenderas att man även vid samtidig läkemedelsöveranvändningshuvudvärk ändå uppstartar profylaktisk behandling parallellt med att patienten avgiftats om diagnosen är klar (se länk till denna översikt nedan).
     
  • Vid perimenstruell migrän kan hormonell substitution i olika former prövas. Emellertid kan en del kvinnor lyckas få en nedgång i attackfrekvensen genom att undvika p-piller eller annan hormonsubstitution.

  • Migränattacker som bryter ut, trots att patienten står på förebyggande behandling, behandlas precis som vanligt.

 

 

MIGRÄN OCH GRAVIDITET

 

För majoriteten av migränpatienter förbättras migränsjukdomen under graviditet (60-70%) oftast 3-4 månader in i graviditeten, och många har även en bättre migränsituation under amning, men enstaka får en sämre anfallssituation eller debut av sin migrän under graviditet. Migrän kan debutera under graviditet (vanligen under första trimestern men aurafenomen kan debutera under 2-3 trimestern. Om nydebuterad huvudvärk under graviditet och efter förlossning måste man förstås fundera på ev differentialdiagnos / sekundär orsak. Sinustrombos, AV-malformationer och aneurysm som blöder har visat viss ökad incidens under graviditet.

Den blivande modern är ofta också benägen att undvika läkemedel med omtanke om fostret och uthärda attacker men ibland blir det ändå aktuellt med förebyggande behandling. Här är det viktigt med kommunikation med modern och vid behov remiss till neurolog/huvudvärksspecialist.

För akut behandling av migränanfall under graviditet är 1 g paracetamol, lämpligen som ett stolpiller, förstahandsalternativet.

De risker som är associerade med acetylsalicylsyra och ibuprofen bedöms vara små om preparaten tas vid enstaka tillfällen och om de undviks under sista graviditetstrimestern (NSAID ska ej ges den sista trimestern pga risk för förtida slutning av ductus arteriosus, blödningsrisk och värkhämning). Proklorperazin eller ondansetron kan sannolikt användas utan risk mot illamående och som antiemetikum under hela graviditeten (undvik metoklopramid under ffa sista trimestern).

 

Användning av triptaner under graviditeten är kontroversiellt och inte allmänt rekommenderat. Studier av triptananvändning under graviditet med sumatriptan (GSK:s graviditetsregister) där sumatriptan intagits ffa under första trimestern har ej visat ökad risk för fetala skador. Sumatriptan är att föredra framför andra triptaner då denna triptan är mer hydrofil vilket medför mindre penetrans över placentamembranet medförande lägre risk för fostret. Nässpray är bedömt som bäst utifrån lägre läkemedelskoncentration jämfört med tablett och subkutan injektion.

 

Citodon bör undvikas första trimestern men exponering föranleder ej avbrytande av graviditeten. Vid långvarig/frekvent användning bör neonatal abstinens övervägas.  

 

Vid högfrekvent migrän kan förebyggande behandling behöva övervägas även om man om möjligt försöker undvika detta. Innan insättande bör andra alternativ övervägas såsom konditionsträning, avslappningsövningar, biofeedback, och akupunktur.

 

Läkemedelsprofylax under graviditet bör skötas av specialist. De enda medel som kan ges utan någon påtaglig risk under graviditeten är betablockerare som metoprolol och propranolol (dock helst undvikas sista trimestern pga risk för bradykardi, hypotension och hypoglykemi hos barnet efter partus). Andrahandsalternativet om förebyggande behandling är nödvändig är amitriptylin (undvik helst i sista trimestern). Botulinumtoxin kan ges vid kronisk migrän, om särskilda skäl föreligger (se FASS).

 

Under amning är paracetamol i lägsta möjliga dos förstahandsvalet för akut behandling. I andra hand kan ibuprofen användas. Sumatriptan är tredjehandsval, men amning skall undvikas 12 h efter intag. Eletriptan kan sedan prövas, men amning skall i så fall undvikas 24 h efter intag. Sistahandsvalet är paracetamol med kodein.

 

Vid behov av förebyggande behandling under amning, skall icke-farmakologiska alternativ prövas i första hand (se ovan). Bland läkemedel är metoprolol eller propranolol förstahandsalternativ, därefter amitriptylin. Botulinumtoxin kan ges vid kronisk migrän, om särskilda skäl föreligger (se FASS).

 

Patientinformation
 

Migrän och graviditet

 

LÄKEMEDEL - BIVERKNINGAR och KONTRAINDIKATIONER

Läkemedel Biverkningar Försiktighet/
Kontraindikationer

Betablockerare
Metoprolol

Propranolol

Bradykardi
Hypotension
Muskeltrötthet
Sömnstörningar
Dyspepsi
Depression
Astma
AV-block
Diabetes
Depression
Konditionskrävande
sport/yrke

Antiepileptika
Topiramat

Natriumvalproat
Viktuppgång/minskning
Illamående, kräkningar
Trombocytopeni
Leverpåverkan
Håravfall
Tremor
Graviditet
Trombocytopeni
Leversjukom
Tricykliska antidepressiva
Amitriptylin
Sedation
Viktuppgång
Muntorrhet
Dimsyn
Svettningar
Obstipation
Urinretention
Ortostatism
Retledningspåverkan
Trångvinkelglaukom
Prostatahypertrofi
Retledningssjukdom
Nyligen genomgången hjärtinfarkt
Epilepsi
Angiotensin II-receptorantagonister
Kandersartan
Hypotension
Yrsel
Huvudvärk
Hyperkalemi
Nedsatt njurfunktion
Kaliumsparande diuretika
Kaliumsupplement

 

 


PROGNOS


Förekomsten av migränanfall minskar vanligtvis med stigande ålder, omkring 30 % per tioårsperiod.



UPPFÖLJNING


Svårdiagnosticerade och komplicerade fall bör utredas och behandlas genom neurologspecialist. Den stora majoriteten sköts inom primärvården.


Blanketter
 

Huvudvärksdagbok

 


ICD-10

Migrän utan aura G43.0
Migrän med aura G43.1
Komplicerad migrän G43.3
Migrän, ospecificerad G43.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
G43 Migrän

Behandlingsrekommendation
 

Rekommenderad läkemedelsbehandling enligt Läkemedelsboken

Visa översikt: "Huvudvärk, primär utredning"

Visa översikt: "Huvudvärk, läkemedelsassocierad kronisk daglig”


Referenser

Amundsen S, Nordeng H, Nezvalová-Henriksen K, Stovner LJ, Spigset O. Pharmacological treatment of migraine during pregnancy and breastfeeding. Nat Rev Neurol. 2015 Apr;11(4):209-19. Länk

 

Aurora SK, Dodick DW, Turkel CC, DeGryse RE, Silberstein SD, Lipton RB, Diener HC, Brin MF; PREEMPT 1 Chronic Migraine Study Group. "OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phase of the PREEMPT 1 trial." Cephalalgia 2010; 30(7): 793-803. Länk


Bendtsen L, Sacco S, Ashina M, Mitsikostas D, Ahmed F, Pozo-Rosich P, Martelletti P. Guideline on the use of onabotulinumtoxinA in chronic migraine: a consensus statement from the European Headache Federation. J Headache Pain. 2018 Sep 26;19(1):91. Länk

 

Calhoun AH. Migraine Treatment in Pregnancy and Lactation. Curr Pain Headache Rep. 2017 Oct 4;21(11):46. Länk

 

Cameron C, Kelly S, Hsieh SC, Murphy M, Chen L, Kotb A, Peterson J, Coyle D, Skidmore B, Gomes T, Clifford T, Wells G. Triptans in the Acute Treatment of Migraine: A Systematic Review and Network Meta-Analysis Headache. 2015 Jul-Aug;55 Suppl 4:221-35.Lipton RB, Silberstein SD. Episodic and chronic migraine headache: breaking down barriers to optimal treatment and prevention. Headache. 2015 Mar;55 Suppl 2:103-22. Länk

 

Diener HC, Dodick DW, Aurora SK, Turkel CC, DeGryse RE, Lipton RB, Silberstein SD, Brin MF; PREEMPT 2 Chronic Migraine Study Group.. "OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phase of the PREEMPT 2 trial." Cephalalgia 2010; 30(7): 804-814. Länk



Dodick DW, Turkel CC, DeGryse RE, Aurora SK, Silberstein SD, Lipton RB, Diener HC, Brin MF, on behalf of the PREEMPT Chronic Migraine Study Group OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: pooled results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phases of the PREEMPT clinical program. Headache. 2010; 50:921–936. Länk

 

Evans RW, Linde M Expert Opinion: Adherence to prophylactic migraine medication. Headache 2009;49(7):1054-8. Länk


Evers S, Afra J, Frese A, Goadsby PJ, Linde M, May A, Sándor PS; European Federation of Neurological Societies. EFNS guideline on the drug treatment of migraine--revised report of an EFNS task force. Eur J Neurol. 2009 Sep;16(9):968-81. Länk

 

Goadsby PJ. Recent advances in understanding migraine mechanisms, molecules and therapeutics. Trends Mol Med 2007;13(1):39-44. Länk


Holroyd KA, Drew JB. Behavioral approaches to the treatment of migraine. Semin Neurol 2006;26(2):199-207. Länk


Linde M, Stovner LJ, Zwart JA, and Hagen K Time trends in the prevalence of headache disorders. The Nord-Trøndelag Health Studies (HUNT 2 and 3). Cephalalgia 2011 Apr;31(5):585-96. Länk

 

Linde M, Mulleners WM, Chronicle EP, McCrory DC. Topiramate for the prophylaxis of episodic migraine in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013 Jun 24;2013(6):CD010610. Länk

 

Linde M, Mulleners WM, Chronicle EP, McCrory DC. Valproate (valproic acid or sodium valproate or a combination of the two) for the prophylaxis of episodic migraine in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013, Jun 24;(6):CD010611. Länk

 

MacGregor EA. Migraine and the menopause. J Br Menopause Soc 2006;12(3):104-8. Länk


Sacco S, Bendtsen L, Ashina M, Reuter U, Terwindt G, Mitsikostas DD, Martelletti P. European headache federation guideline on the use of monoclonal antibodies acting on the calcitonin gene related peptide or its receptor for migraine prevention. J Headache Pain. 2019 Jan 16;20(1):6. Länk

 

Steiner TJ, Jensen R, Katsarava Z, Linde M, MacGregor EA, Martelletti P, Osipova V, Paemeleire K, Olesen J, Peters M, Martelletti P. Aids to management of headache disorders in primary care (2nd edition): on behalf of the European Headache Federation and Lifting The Burden: The Global Campaign against Headache. J Headache Pain 2019;20:57. Länk

 

Steiner TJ, Göbel H, Jensen R, Lampl C, Paemeleire K, Linde M, Braschinsky M, Mitsikostas D, Gil-Gouveia R, Katsarava Z. European Headache Federation and Lifting The Burden: the Global Campaign against Headache. Headache service quality: the role of specialized headache centres within structured headache services, and suggested standards and criteria as centres of excellence. J Headache Pain 2019:Mar 4;20(1):24. Länk

 

Stovner LJ, Linde M, Gravdahl GB, Tronvik E, Aamodt AH, Sand T, and Hagen K A comparative study of candesartan versus propranolol for migraine prophylaxis: a randomized, triple-blind, placebo-controlled, double crossover study. Cephalalgia 2013 Dec 11;34(7):523-532. Länk

 

Stubberud A, Flaaen NM, McCrory DC, Pedersen SA, Linde M. Flunarizine as prophylaxis for episodic migraine: a systematic review with meta-analysis. Pain 2019 Apr;160(4):762-772. Länk

 

The Headaches. 3rd Edition. Eds. J. Olesen, P.J. Goadsby, N.M. Ramadan, P. Tfelt-Hansen and K. M. A. Welch, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;1-1169.



The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018, vol 38(1); 1-211. Länk


Tso AR, Goadsby PJ. Anti-CGRP Monoclonal Antibodies: the Next Era of Migraine Prevention? Curr Treat Options Neurol. 2017;19(8):27. Länk

 

Varkey E, Cider Å, Carlsson J, and Linde M Exercise as migraine prophylaxis - A randomized controlled study using relaxation and topiramate as controls. Cephalalgia 2011 Oct;31(14):1428-38. Länk

 

Viana M, Linde M, Sances G, Ghiotto N, Guaschino E, Allena M, Terrazzino S, Nappi G, Goadsby PJ, and Tassorelli C Migraine aura symptoms: duration, succession and temporal relationship to headache. Cephalalgia 2016 Apr;36(5):413-21. Länk

 

Volden Kvisvik E, Stovner LJ. Helde G, Bovim G and Linde M Headache and migraine during pregnancy and puerperium: the MIGRA-study. J Headache Pain 2011;12(4):443-51. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev