Lumbalpunktion (LP) och likvoranalys

INDIKATIONER

• Meningit, bakteriell (akut LP! Se översikt Meningit – bakteriell, länk nedan)
• Meningit, serös/viral
• Encefalit
• Subakut/kronisk infektion (neuroborrelios, syfilis)
• Annan neurotrop infektion (toxoplasma, svamp mm)
• Meningeal cancer, lymfom, leukemi
• Guillain Barré syndrom
• Subaraknoidalblödning (SAB)
• Benign intrakranial hypertension (pseudotumor cerebri)
• Demyeliniserande sjukdom
• CNS-vaskulit
• CNS-sarkoidos
• Neurodegenerativa och kroniska CNS-sjukdomar med lÃ¥ngsamt neuronsönderfall (demenser, ALS m fl)
• Akuta encefalopatier t ex pÃ¥ basen av ischemi
• Oklar neurologisk sjukdom

Se behandlingsöversikt - Meningit – bakteriell

Se behandlingsöversikt - Encefalit, viral

Se behandlingsöversikt - Borrelia

Se behandlingsöversikt - Guillain Barré syndrom

Se behandlingsöversikt - Subaraknoidalblödning

KONTRAINDIKATIONER

• Förhöjt intrakraniellt tryck (huvudvärk, staspapiller) om DT/MR hjärna visar medellinjesöverskjutning eller oblitererade basala cisterner, oblitererad 4:e ventrikel eller fyrhögsplattan ej ses.
   
• Blödningsrubbning (INR > 1,7; TPK < 50) eller behandling med antitrombotiska läkemedel sÃ¥som Waran, nya direktverkande orala antikoagulantia (NOAK), vissa trombocythämmare och eller högdos heparin. För mer info se länk: Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi
   
• Lokal infektion lumbalt (hud/mjukdelar).

UTFÖRANDE

Klinisk bedömning görs innan LP för att utesluta kontraindikationer. DT/MR hjärna före LP vid misstänkt subaraknoidalblödning (SAB). Vakenhetssänkning och bakre skallgropssymtom bör föranleda DT/MR hjärna, men får inte försena behandling vid suspekt bakteriell meningit.

Vid stark misstanke på bakteriell meningit görs LP före DT/MR även vid måttlig vakenhetssänkning (RLS = 4) såvida inga fokalneurologiska eller hjärnstamssymtom finns. Vid tecken på förhöjt intrakraniellt tryck (RLS > 4, hjärnstamssymtom som ljusstel pupill, stigande blodtryck/sjunkande puls e t c) skall inte lumbalpunktion göras, insättande av ventrikeldrän kan vara aktuellt (se översikt: Meningit - bakteriell).

Neurologstatus bör innefatta ögonbottenundersökning vid huvudvärk om DT/MR hjärna ej gjorts. DT/MR hjärna kan inte utesluta högt intrakraniellt tryck, men om den är normal (se ovan) kan LP ändå göras.

Utförande
 

1. Patienten i sidoläge, ihopkrupen med "huvudet mot knäna" eller sittande med böjd rygg, det senare medger inte tryckmätning.
    
2. Noggrann förberedelse med palpation av stickställe. LP görs i L3-L4 som finns i linje mellan de båda crista iliaca, eller L4-L5, L5-S1. Vid behov kan LP göras i L2-L3 men ej högre (ryggmärgen slutar ungefär vid L1).
    
3. Tvätta med rikligt med klorhexidinsprit.
    
4. Aseptisk teknik: sterila handskar.
    
5. Ev lokalbedövning (oftast inte nödvändig). Glöm inte att fråga om överkänslighet.
    
6. Punktera med steril engångs LP-nål (svart), 75 mm längd brukar räcka, 90 mm om patienten är kraftig. Icke-skärande, s k atraumatisk nål rekommenderas i första hand.
    
7. Mät vid behov trycket om pat ligger. Använd slangen som hävert. Normalt likvortryck < 20 cm H₂0. Kan dock vara högre även hos frisk person om stressad.
    
8. Skriv en kortfattad frågeställning på remissen.
    
9. Journalför lumbalpunktionen, likvortryck om pat är liggande och om likvor är klar/grumlig/färgad/suspekt stickblödning.

KOMPLIKATIONER

Postpunktionshuvudvärk

Det finns risk för post-LP huvudvärk dagen efter punktionen. Användande av atraumatisk nål minskar risken för postpunktionshuvudvärk från drygt 10 % till knappt 5 %. Informera patienten om risken för huvudvärk så att onödiga akutkontakter med sjukvården undviks. Värken skall väsentligen gå i regress när patienten vilat en stund i planläge.

Det finns inga säkra rekommendationer för hur postpunktionshuvudvärk kan undvikas, men oftast rekommenderas patienten sängläge 1 h efter ingreppet.

Vid manifest svår huvudvärk kan vid behov behandling ges med "blood-patch" (steril teknik, görs av anestesiolog) som ofta ger momentan förbättring. I övrigt konservativ behandling med vila och analgetika.

ANALYSER

Bedside

Rutinlab

- Analyser -

Cellräkning
 

• Ca 1 ml likvor. Utförs akut (signifikant cellys inom 1,5 h). Albumin och glukos i samma rör.
   
• CSV-erytrocyter normalt < 5, CSV-lymfocyter < 3, CSV-monocyter < 3 och CSV-neutrofila < 3 x 10⁶/l hos vuxna, nyfödda ofta nÃ¥got fler leukocyter.
   
• Vid stickblödning rikligt med erytrocyter, frÃ¥nvaro av xantkromi (gul-röd missfärgning) efter centrifugering snabbt efter LP talar för stickblödning och mot subaraknoidalblödning (se pigmentanalys).
   
• Vid bakteriell meningit ofta kraftig stegring av leukocyter (> 500-1000 x 10⁶/l) med dominans av neutrofila, vid LP tidigt i förloppet kan dock leukocytantalet vara lägre liksom vid Listeria- och Tuberkulös meningit där man ofta ser en mÃ¥ttlig leukocytstegring med lymfocytdominans.
   
• Vid viral meningit och encefalit mÃ¥ttligt förhöjda leukocyter ofta med > 50 % lymfocyter/monocyter.

Glukos
 

• Ca 1 ml likvor. Utförs akut. Cellräkning och albumin i samma rör.
  
  
• Normalt > 2/3 av P-glukos som tas samtidigt.
  
  
• Ofta kraftigt sänkt vid bakteriell meningit, bra vid differentiering av Listeria- och Tuberkulös meningit frÃ¥n viral meningo-encefalit.

Laktat

• Ca 1 ml likvor. Kan skickas i samma rör som cellräkning, glukos och albumin.
  
  
• Stiger vid bakteriell meningit.

Albumin
 

• Ca 1 ml likvor. Cellräkning och glukos i samma rör.
  
  
• Normalt < 320 mg/l. Jämförs oftast med S-albumin som tas samtidigt, se albuminkvot nedan.
  
  
• Stiger vid barriärskada. Ofta kraftigt förhöjt vid bakteriell meningit (> 1 g/l). (Se ocksÃ¥ fraktionerade proteiner/elfores nedan).

Pigmentanalys

• Ca 1 ml. Görs efter centrifugering.
  
  
• Screening sker vid 415 nm, absorbansen ska vara < 0,025.
  
  
• Vid xantokromi, d v s om likvor är färgad mäts absorbansen mellan 360 och 600 nm för att detektera hemoglobindegradations-produkter.
  
  
• Oxihemoglobin (415 nm) ses nÃ¥gra timmar till dagar efter blödning.
  
  
• Bilirubin (460 nm) ses > 10 timmar efter blödning och ökar efter hand för att försvinna efter nÃ¥gon/nÃ¥gra veckor.
  
  
• Obs att ett felaktigt behandlat prov med blodtillblandning p g a stickblödning (> 30-60 min till centrifugering) kan medföra hemolys med avsevärd förekomst av oxihemoglobin (men aldrig bilirubin).

Allmän odling

• Ca 1-2 ml likvor (även mindre mängd kan analyseras).
  
  
• 1 ml likvor kan ocksÃ¥ sprutas ned i aerob blododlingsflaska, fr a om antibiotika givits före LP.
  
  
• Odling görs alltid vid varje misstanke pÃ¥ bakteriell meningit.
  
  
• Likvor gramfärgas för ev direktpÃ¥visning (mÃ¥ste anges pÃ¥ remissen) av bakterier för att sedan odlas.

Mycobakterie-odling och PCR Mycobacterium tuberculosis
 

• PCR är en snabb metod men har relativt lÃ¥g sensitivitet. Positiv odling krävs för resistensbestämning.

Cryptokockdiagnostik

• Den kapselförsedda svampen Cryptococcus neoformans som kan ge meningit fr a hos patienter med nedsatt cellmedierad immunitet (t ex AIDS, lÃ¥ngvarig steroidbehandling) pÃ¥visas genom tuschfärgning av likvor eller antigenpÃ¥visning i likvor eller blod.

Virus PCR

• Ca 0,5-1 ml likvor.
  
  
• Viktigast är PCR mot Herpes simplex typ 1 (HSV-1) vid encefalit.
  
  
• PCR mot HSV-2 vid serös meningit.
  
  
• Ibland indicerat med PCR mot Varicella zoster, EB virus, cytomegalovirus (CMV), enterovirus.

Virusisolering

• Ca 2-3 ml likvor.
  
  
• Relativt lÃ¥g sensitivitet. HSV-2 dock ofta positiv vid primär HSV-2 meningit.
  
  
• Aldrig positiv isolering HSV-1 vid herpesencefalit (använd PCR).
  
  
• Enterovirus ibland positiv isolering vid serös meningit.

Serologi

• Ca 2-4 ml likvor. Antikroppar i serum tas samtidigt.
  
  
• AntikroppsnivÃ¥er IgG likvor/serum jämförs med referensantikroppar, t ex morbilli. Akut och konvalescent serum (efter 2-3 veckor) ofta nödvändigt.
  
  
• Relativt lÃ¥g sensitivitet.

Borreliaserologi
 

• Ca 1-2 ml likvor. Serum antikroppar tas samtidigt.
  
  
• Vid mer än 8 veckors sjukdomsduration utesluter en negativ IgG-titer neuroborrelios.

Serologi Fästingburen encefalit
 

• Serum-IgM TBE oftast positivt vid sjukdomsdebut.

Albuminkvot (se albumin ovan)

• Ca 1 ml likvor och 1 ml serum.
  
  
• Albuminkvoten = CSV-albumin / S-albumin.
  
  
• Det bästa mÃ¥ttet pÃ¥ blod-hjärn-barriärens funktion. Normalvärdet är Ã¥ldersberoende.
  
  
• Albuminkvoten stiger fr a vid infektioner, men lätt stegring ses vid ofta vid inflammatoriska sjukdomar och strukturell hjärnskada (t ex MS i skovfas, cerebral infarkt).
  
  
• Vid spinala processer (t ex tumörer) med avstängd lumbal likvorcirkulation kan albuminkvoten bli mycket hög (avstängningslikvor).

Fraktionerade proteiner (= elfores = isoelektrisk fokusering = IEF)

• Ca 2 ml likvor och 1 ml serum.
   
• Protein separeras efter laddning. Serum och likvor analyseras alltid parvis (glöm inte att skicka med serum).
   
• Likvoranrikade oligoklonala band (=2) ses ofta vid CNS-inflammatorisk sjukdom, fr a MS, men ocksÃ¥ vid vaskuliter (fr a SLE) och neurosarkoidos samt vid vissa infektioner (t ex neuroborrelios, herpes-encefalit, HIV, mÃ¥nga serösa meningiter/encefaliter).
   
• Finns det mÃ¥nga likvoranrikade oligoklonala band brukar IgG-koncentrationen i likvor vara förhöjd, och som mÃ¥tt för det används IgG-index.
   
• IgG-index = (CSV-IgG / S-IgG) / (CSV-albumin/S-albumin). Normalt är IgG-index < 0,63.
   
• Om IgG-index är normalt trots att oligoklonala band ses kompletteras undersökningen med en immunoblott för att bekräfta att de oligoklonala banden utgörs av IgG. Proteinen i elektroforesgelen överförs dÃ¥ till ett membran som kan färgas immunkemiskt med antikroppar mot IgG. Om =2 band är IgG-positiva är det diagnostiskt säkerställt att det föreligger en intratekal oligoklonal IgG-produktion. Med denna metod är 95 % av alla patienter med MS positiva, medan 95 % av friska kontroller är negativa.

Cytologi

• Skriv en kortfattad frÃ¥geställning i remissen. FrÃ¥geställningen pÃ¥verkar granskningsproceduren.
   
• Ca 2 ml. Efter provtagning är det viktigt att provet prepareras snarast (inom 4 timmar) för att undvika att preparatets kvalitet försämras och blir obedömbart.
   
• Beroende pÃ¥ grundsjukdomen ses en varierande pleocytos (cellstegring) där cellerna uppvisar avvikande morfologi.
   
• Vid inflammatoriska och icke-bakteriella infektiösa tillstÃ¥nd ses ökad mängd leukocyter oftast med övervikt för mononukleära celler, fr a aktiverade lymfocyter liksom ibland plasmocytära celler (t ex serösa meningiter, MS, CNS vaskulit, neuroborrelios, neurosarkoidos).
   
• Vid bakteriella infektioner (med en del undantag) domineras bilden av polynukleära celler (neutrofila granulocyter).
   
• Vid spridning av lymfom och leukemier till CNS kan omogna celler/blaster med atypier förekomma. Andra cancerformer som lung-, ventrikel- och bröstcancer kan ocksÃ¥ spridas till hjärnans hinnor (meningeal carcinomatos). Vanligen föreligger dÃ¥ en samtidig pleocytos, men ibland ses maligna celler utan cellökning. Sekundärt till olika retningstillstÃ¥nd ses ofta en aktivering av monocyter, fr a efter mer uttalat vävnadssönderfall.
   
• Vid blödningar (subaraknoidalblödningar, sekundärt till neurokirurgi mm) ses erytrocyter, och efter nÃ¥gon dag blodresorptionstecken i form av erytrofager (monocyter med fagocyterade erytrocyter) och efter ytterligare nÃ¥gra dagar omvandlas dessa till siderofager (monocyter med hemosiderin-pigment). De senare kan i mÃ¥nga fall observeras flera mÃ¥nader efter en större blödning.

Neurofilament-protein (NFp)

• Ca 1 ml.
   
• NFp är det strukturprotein som bygger upp nervcellens cytoskelett fr a i stora myeliniserade axon. Det bestÃ¥r av tre peptider varav en kan mätas i CSF som ett mÃ¥tt pÃ¥ sönderfall av neuron och dÃ¥ främst myeliniserade axon.
   
• Lätt till mÃ¥ttligt ökade CSV-NFp-nivÃ¥er i CSF ses vid kroniska tillstÃ¥nd som drabbar myeliniserad vävnad (subcortikal vit substans, pyramidbanor), t ex ALS (övre motorneuronskada > nedre), MS, vaskulära demenser.
   
• Vid akut eller snabbt progredierande sönderfall av myeliniserade axon kan nivÃ¥erna stiga mycket högt, t ex stroke, trauma, neonatal asfyxi, hjärtstopp, herpes simplex encefaliter, inflammatoriska polyradikuliter, Creutzfeldt-Jakobs sjukdom.
   
• I efterförloppet till en akut vävnadsskada stiger CSV-NFp-nivÃ¥erna tidigt men lÃ¥ngsammare än övriga markörprotein nedan. Beroende pÃ¥ skadans storlek ses maximala nivÃ¥er i regel inom nÃ¥gra veckor och nivÃ¥erna brukar vara förhöjda i veckor upp till flera mÃ¥nader.

Gliafibrillärt surt protein (GFAp)

• Ca 1 ml.
   
• GFAp är ett strukturprotein som bygger upp astrogliacellens cytoskelett (fr a fibrillära astrocyter).
   
• Patologiska tillstÃ¥nd med astroglios som kan medföra lätt ökade CSV-GFAp nivÃ¥er (upp till 3.000 ng/l) är kroniska encefalopatier hos barn, infantil autism, kroniska infektioner (neuroborrelios), demenssjukdomar.
   
• Vid akut eller snabbt progredierande sönderfall av astrogliaceller kan nivÃ¥erna stiga upp 100.000 ng/l, t ex vid stroke, trauma, neonatal asfyxi, hjärtstopp, herpes simplex encefaliter, Creutzfeldt-Jakobs sjukdom.
   
• Vid akut vävnadsskada stiger GFAp tidigt till maximum inom nÃ¥gon dag. NivÃ¥erna normaliseras inom nÃ¥gon vecka.

S-100 protein

• Ca 1 ml.
   
• S-100 är ett lättlösligt kalciumbindande protein som finns i astrogliaceller.
   
• S-100 i CSF ökar inte vid astroglios men vid tillstÃ¥nd med astrogliasönderfall som t ex stroke, trauma, hjärtstopp, herpes simplex encefaliter, Creutzfeldt-Jakobs sjukdom.
   
• Vid akut vävnadsskada stiger S100 tidigt till maximum inom nÃ¥gon dag. NivÃ¥erna normaliseras inom nÃ¥gon vecka.

Tau-protein

• Ca 0,5 ml.
   
• Tau-protein är ett mikrotubuliassocierat protein som finns i axon, möjligen fr a i grÃ¥ substans.
   
• Tau är en väletablerad CSF-markör för Alzheimers sjukdom men nivÃ¥erna i likvor stiger även vid uttalad neurodegeneration av annan genes som Creutzfeldt-Jakobs sjukdom.
   
• Tau stiger tidigt efter akut vävnadssönderfall som vid trauma eller stroke med en nÃ¥got snabbare kinetik än för NFp och normaliseras inom nÃ¥gra veckor.

Beta-Amyloid (1-42)
 

• Ca 0,5 ml.
   
• Beta-Amyloid är en del av amyloid-prekursor proteinet.
   
• NivÃ¥n i likvor är sänkt vid Alzheimers sjukdom. Kombinationen ökat tau och lÃ¥gt beta-amyloid har hög sensitivitet och specificitet för Alzheimers sjukdom.

Beta-Amyloid-kvot (42/40)
 

• Ca 0,25 ml.
   
• Beta-Amyloid 42-nivÃ¥n är sänkt vid Alzheimers sjukdom dÃ¥ proteinet fastnar i placken i hjärnparenkymet.
   
• Kvoten mot Beta-Amyloid 40 (mer vattenlöslig Beta-Amyloid-form) normaliserar Beta-Amyloid 42-koncentrationen och minskar den inter-individuella variationen i normalnivÃ¥erna, varför testet blir mer exakt än Beta-Amyloid 42 ensamt.

P-tau-protein
 

• Ca 0,5 ml.
   
• Hyperfosforylering av tau sker vid Alzheimers sjukdom. P-tau är den mest Alzheimer-specifika av likvormarkörerna, men inte lika sensitiv som tau eller beta-amyloid (1-42).

ICD-10

Annan reaktion efter spinal- och lumbalpunktion G97.1

 

Lumbalpunktion TAB00

 

Referenser
 

Janelidze S, Pannee J, Mikulskis A, Chiao P, Zetterberg H, Blennow K, Hansson O. Concordance Between Different Amyloid Immunoassays and Visual Amyloid Positron Emission Tomographic Assessment. JAMA Neurol. 2017 Dec 1;74(12):1492-1501. Länk

Nath S, Koziarz A et al. Atraumatic versus conventional lumbar puncture needles: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Mar 24;391(10126):1197-1204. Länk