Lumbalpunktion (LP) och likvoranalys

INDIKATIONER

• Meningit, bakteriell (akut LP! Se översikt Meningit – bakteriell, länk nedan)
• Meningit, serös/viral
• Encefalit
• Subakut/kronisk infektion (neuroborrelios, syfilis)
• Annan neurotrop infektion (toxoplasma, svamp mm)
• Meningeal cancer, lymfom, leukemi
• Guillain Barré syndrom
• Subaraknoidalblödning (SAB)
• Benign intrakranial hypertension (pseudotumor cerebri)
• Demyeliniserande sjukdom
• CNS-vaskulit
• CNS-sarkoidos
• Neurodegenerativa och kroniska CNS-sjukdomar med långsamt neuronsönderfall (demenser, ALS m fl)
• Akuta encefalopatier t ex på basen av ischemi
• Oklar neurologisk sjukdom

Se behandlingsöversikt - Meningit – bakteriell

Se behandlingsöversikt - Encefalit, viral

Se behandlingsöversikt - Borrelia

Se behandlingsöversikt - Guillain Barré syndrom

Se behandlingsöversikt - Subaraknoidalblödning

KONTRAINDIKATIONER

• Förhöjt intrakraniellt tryck (huvudvärk, staspapiller) om DT/MR hjärna visar medellinjesöverskjutning eller oblitererade basala cisterner, oblitererad 4:e ventrikel eller fyrhögsplattan ej ses.
   
• Blödningsrubbning (INR > 1,7; TPK < 50) eller behandling med antitrombotiska läkemedel såsom Waran, nya direktverkande orala antikoagulantia (NOAK), vissa trombocythämmare och eller högdos heparin. För mer info se länk: Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi
   
• Lokal infektion lumbalt (hud/mjukdelar).

UTFÖRANDE

Klinisk bedömning görs innan LP för att utesluta kontraindikationer. DT/MR hjärna före LP vid misstänkt subaraknoidalblödning (SAB). Vakenhetssänkning och bakre skallgropssymtom bör föranleda DT/MR hjärna, men får inte försena behandling vid suspekt bakteriell meningit.

Vid stark misstanke på bakteriell meningit görs LP före DT/MR även vid måttlig vakenhetssänkning (RLS = 4) såvida inga fokalneurologiska eller hjärnstamssymtom finns. Vid tecken på förhöjt intrakraniellt tryck (RLS > 4, hjärnstamssymtom som ljusstel pupill, stigande blodtryck/sjunkande puls e t c) skall inte lumbalpunktion göras, insättande av ventrikeldrän kan vara aktuellt (se översikt: Meningit - bakteriell).

Neurologstatus bör innefatta ögonbottenundersökning vid huvudvärk om DT/MR hjärna ej gjorts. DT/MR hjärna kan inte utesluta högt intrakraniellt tryck, men om den är normal (se ovan) kan LP ändå göras.

Utförande
 

1. Patienten i sidoläge, ihopkrupen med "huvudet mot knäna" eller sittande med böjd rygg, det senare medger inte tryckmätning.
    
2. Noggrann förberedelse med palpation av stickställe. LP görs i L3-L4 som finns i linje mellan de båda crista iliaca, eller L4-L5, L5-S1. Vid behov kan LP göras i L2-L3 men ej högre (ryggmärgen slutar ungefär vid L1).
    
3. Tvätta med rikligt med klorhexidinsprit.
    
4. Aseptisk teknik: sterila handskar.
    
5. Ev lokalbedövning (oftast inte nödvändig). Glöm inte att fråga om överkänslighet.
    
6. Punktera med steril engångs LP-nål (svart), 75 mm längd brukar räcka, 90 mm om patienten är kraftig. Icke-skärande, s k atraumatisk nål rekommenderas i första hand.
    
7. Mät vid behov trycket om pat ligger. Använd slangen som hävert. Normalt likvortryck < 20 cm H₂0. Kan dock vara högre även hos frisk person om stressad.
    
8. Skriv en kortfattad frågeställning på remissen.
    
9. Journalför lumbalpunktionen, likvortryck om pat är liggande och om likvor är klar/grumlig/färgad/suspekt stickblödning.

KOMPLIKATIONER

Postpunktionshuvudvärk

Det finns risk för post-LP huvudvärk dagen efter punktionen. Användande av atraumatisk nål minskar risken för postpunktionshuvudvärk från drygt 10 % till knappt 5 %. Informera patienten om risken för huvudvärk så att onödiga akutkontakter med sjukvården undviks. Värken skall väsentligen gå i regress när patienten vilat en stund i planläge.

Det finns inga säkra rekommendationer för hur postpunktionshuvudvärk kan undvikas, men oftast rekommenderas patienten sängläge 1 h efter ingreppet.

Vid manifest svår huvudvärk kan vid behov behandling ges med "blood-patch" (steril teknik, görs av anestesiolog) som ofta ger momentan förbättring. I övrigt konservativ behandling med vila och analgetika.

ANALYSER

Bedside

Rutinlab

- Analyser -

Cellräkning
 

• Ca 1 ml likvor. Utförs akut (signifikant cellys inom 1,5 h). Albumin och glukos i samma rör.
   
• CSV-erytrocyter normalt < 5, CSV-lymfocyter < 3, CSV-monocyter < 3 och CSV-neutrofila < 3 x 10⁶/l hos vuxna, nyfödda ofta något fler leukocyter.
   
• Vid stickblödning rikligt med erytrocyter, frånvaro av xantkromi (gul-röd missfärgning) efter centrifugering snabbt efter LP talar för stickblödning och mot subaraknoidalblödning (se pigmentanalys).
   
• Vid bakteriell meningit ofta kraftig stegring av leukocyter (> 500-1000 x 10⁶/l) med dominans av neutrofila, vid LP tidigt i förloppet kan dock leukocytantalet vara lägre liksom vid Listeria- och Tuberkulös meningit där man ofta ser en måttlig leukocytstegring med lymfocytdominans.
   
• Vid viral meningit och encefalit måttligt förhöjda leukocyter ofta med > 50 % lymfocyter/monocyter.

Glukos
 

• Ca 1 ml likvor. Utförs akut. Cellräkning och albumin i samma rör.
  
  
• Normalt > 2/3 av P-glukos som tas samtidigt.
  
  
• Ofta kraftigt sänkt vid bakteriell meningit, bra vid differentiering av Listeria- och Tuberkulös meningit från viral meningo-encefalit.

Laktat

• Ca 1 ml likvor. Kan skickas i samma rör som cellräkning, glukos och albumin.
  
  
• Stiger vid bakteriell meningit.

Albumin
 

• Ca 1 ml likvor. Cellräkning och glukos i samma rör.
  
  
• Normalt < 320 mg/l. Jämförs oftast med S-albumin som tas samtidigt, se albuminkvot nedan.
  
  
• Stiger vid barriärskada. Ofta kraftigt förhöjt vid bakteriell meningit (> 1 g/l). (Se också fraktionerade proteiner/elfores nedan).

Pigmentanalys

• Ca 1 ml. Görs efter centrifugering.
  
  
• Screening sker vid 415 nm, absorbansen ska vara < 0,025.
  
  
• Vid xantokromi, d v s om likvor är färgad mäts absorbansen mellan 360 och 600 nm för att detektera hemoglobindegradations-produkter.
  
  
• Oxihemoglobin (415 nm) ses några timmar till dagar efter blödning.
  
  
• Bilirubin (460 nm) ses > 10 timmar efter blödning och ökar efter hand för att försvinna efter någon/några veckor.
  
  
• Obs att ett felaktigt behandlat prov med blodtillblandning p g a stickblödning (> 30-60 min till centrifugering) kan medföra hemolys med avsevärd förekomst av oxihemoglobin (men aldrig bilirubin).

Allmän odling

• Ca 1-2 ml likvor (även mindre mängd kan analyseras).
  
  
• 1 ml likvor kan också sprutas ned i aerob blododlingsflaska, fr a om antibiotika givits före LP.
  
  
• Odling görs alltid vid varje misstanke på bakteriell meningit.
  
  
• Likvor gramfärgas för ev direktpåvisning (måste anges på remissen) av bakterier för att sedan odlas.

Mycobakterie-odling och PCR Mycobacterium tuberculosis
 

• PCR är en snabb metod men har relativt låg sensitivitet. Positiv odling krävs för resistensbestämning.

Cryptokockdiagnostik

• Den kapselförsedda svampen Cryptococcus neoformans som kan ge meningit fr a hos patienter med nedsatt cellmedierad immunitet (t ex AIDS, långvarig steroidbehandling) påvisas genom tuschfärgning av likvor eller antigenpåvisning i likvor eller blod.

Virus PCR

• Ca 0,5-1 ml likvor.
  
  
• Viktigast är PCR mot Herpes simplex typ 1 (HSV-1) vid encefalit.
  
  
• PCR mot HSV-2 vid serös meningit.
  
  
• Ibland indicerat med PCR mot Varicella zoster, EB virus, cytomegalovirus (CMV), enterovirus.

Virusisolering

• Ca 2-3 ml likvor.
  
  
• Relativt låg sensitivitet. HSV-2 dock ofta positiv vid primär HSV-2 meningit.
  
  
• Aldrig positiv isolering HSV-1 vid herpesencefalit (använd PCR).
  
  
• Enterovirus ibland positiv isolering vid serös meningit.

Serologi

• Ca 2-4 ml likvor. Antikroppar i serum tas samtidigt.
  
  
• Antikroppsnivåer IgG likvor/serum jämförs med referensantikroppar, t ex morbilli. Akut och konvalescent serum (efter 2-3 veckor) ofta nödvändigt.
  
  
• Relativt låg sensitivitet.

Borreliaserologi
 

• Ca 1-2 ml likvor. Serum antikroppar tas samtidigt.
  
  
• Vid mer än 8 veckors sjukdomsduration utesluter en negativ IgG-titer neuroborrelios.

Serologi Fästingburen encefalit
 

• Serum-IgM TBE oftast positivt vid sjukdomsdebut.

Albuminkvot (se albumin ovan)

• Ca 1 ml likvor och 1 ml serum.
  
  
• Albuminkvoten = CSV-albumin / S-albumin.
  
  
• Det bästa måttet på blod-hjärn-barriärens funktion. Normalvärdet är åldersberoende.
  
  
• Albuminkvoten stiger fr a vid infektioner, men lätt stegring ses vid ofta vid inflammatoriska sjukdomar och strukturell hjärnskada (t ex MS i skovfas, cerebral infarkt).
  
  
• Vid spinala processer (t ex tumörer) med avstängd lumbal likvorcirkulation kan albuminkvoten bli mycket hög (avstängningslikvor).

Fraktionerade proteiner (= elfores = isoelektrisk fokusering = IEF)

• Ca 2 ml likvor och 1 ml serum.
   
• Protein separeras efter laddning. Serum och likvor analyseras alltid parvis (glöm inte att skicka med serum).
   
• Likvoranrikade oligoklonala band (=2) ses ofta vid CNS-inflammatorisk sjukdom, fr a MS, men också vid vaskuliter (fr a SLE) och neurosarkoidos samt vid vissa infektioner (t ex neuroborrelios, herpes-encefalit, HIV, många serösa meningiter/encefaliter).
   
• Finns det många likvoranrikade oligoklonala band brukar IgG-koncentrationen i likvor vara förhöjd, och som mått för det används IgG-index.
   
• IgG-index = (CSV-IgG / S-IgG) / (CSV-albumin/S-albumin). Normalt är IgG-index < 0,63.
   
• Om IgG-index är normalt trots att oligoklonala band ses kompletteras undersökningen med en immunoblott för att bekräfta att de oligoklonala banden utgörs av IgG. Proteinen i elektroforesgelen överförs då till ett membran som kan färgas immunkemiskt med antikroppar mot IgG. Om =2 band är IgG-positiva är det diagnostiskt säkerställt att det föreligger en intratekal oligoklonal IgG-produktion. Med denna metod är 95 % av alla patienter med MS positiva, medan 95 % av friska kontroller är negativa.

Cytologi

• Skriv en kortfattad frågeställning i remissen. Frågeställningen påverkar granskningsproceduren.
   
• Ca 2 ml. Efter provtagning är det viktigt att provet prepareras snarast (inom 4 timmar) för att undvika att preparatets kvalitet försämras och blir obedömbart.
   
• Beroende på grundsjukdomen ses en varierande pleocytos (cellstegring) där cellerna uppvisar avvikande morfologi.
   
• Vid inflammatoriska och icke-bakteriella infektiösa tillstånd ses ökad mängd leukocyter oftast med övervikt för mononukleära celler, fr a aktiverade lymfocyter liksom ibland plasmocytära celler (t ex serösa meningiter, MS, CNS vaskulit, neuroborrelios, neurosarkoidos).
   
• Vid bakteriella infektioner (med en del undantag) domineras bilden av polynukleära celler (neutrofila granulocyter).
   
• Vid spridning av lymfom och leukemier till CNS kan omogna celler/blaster med atypier förekomma. Andra cancerformer som lung-, ventrikel- och bröstcancer kan också spridas till hjärnans hinnor (meningeal carcinomatos). Vanligen föreligger då en samtidig pleocytos, men ibland ses maligna celler utan cellökning. Sekundärt till olika retningstillstånd ses ofta en aktivering av monocyter, fr a efter mer uttalat vävnadssönderfall.
   
• Vid blödningar (subaraknoidalblödningar, sekundärt till neurokirurgi mm) ses erytrocyter, och efter någon dag blodresorptionstecken i form av erytrofager (monocyter med fagocyterade erytrocyter) och efter ytterligare några dagar omvandlas dessa till siderofager (monocyter med hemosiderin-pigment). De senare kan i många fall observeras flera månader efter en större blödning.

Neurofilament-protein (NFp)

• Ca 1 ml.
   
• NFp är det strukturprotein som bygger upp nervcellens cytoskelett fr a i stora myeliniserade axon. Det består av tre peptider varav en kan mätas i CSF som ett mått på sönderfall av neuron och då främst myeliniserade axon.
   
• Lätt till måttligt ökade CSV-NFp-nivåer i CSF ses vid kroniska tillstånd som drabbar myeliniserad vävnad (subcortikal vit substans, pyramidbanor), t ex ALS (övre motorneuronskada > nedre), MS, vaskulära demenser.
   
• Vid akut eller snabbt progredierande sönderfall av myeliniserade axon kan nivåerna stiga mycket högt, t ex stroke, trauma, neonatal asfyxi, hjärtstopp, herpes simplex encefaliter, inflammatoriska polyradikuliter, Creutzfeldt-Jakobs sjukdom.
   
• I efterförloppet till en akut vävnadsskada stiger CSV-NFp-nivåerna tidigt men långsammare än övriga markörprotein nedan. Beroende på skadans storlek ses maximala nivåer i regel inom några veckor och nivåerna brukar vara förhöjda i veckor upp till flera månader.

Gliafibrillärt surt protein (GFAp)

• Ca 1 ml.
   
• GFAp är ett strukturprotein som bygger upp astrogliacellens cytoskelett (fr a fibrillära astrocyter).
   
• Patologiska tillstånd med astroglios som kan medföra lätt ökade CSV-GFAp nivåer (upp till 3.000 ng/l) är kroniska encefalopatier hos barn, infantil autism, kroniska infektioner (neuroborrelios), demenssjukdomar.
   
• Vid akut eller snabbt progredierande sönderfall av astrogliaceller kan nivåerna stiga upp 100.000 ng/l, t ex vid stroke, trauma, neonatal asfyxi, hjärtstopp, herpes simplex encefaliter, Creutzfeldt-Jakobs sjukdom.
   
• Vid akut vävnadsskada stiger GFAp tidigt till maximum inom någon dag. Nivåerna normaliseras inom någon vecka.

S-100 protein

• Ca 1 ml.
   
• S-100 är ett lättlösligt kalciumbindande protein som finns i astrogliaceller.
   
• S-100 i CSF ökar inte vid astroglios men vid tillstånd med astrogliasönderfall som t ex stroke, trauma, hjärtstopp, herpes simplex encefaliter, Creutzfeldt-Jakobs sjukdom.
   
• Vid akut vävnadsskada stiger S100 tidigt till maximum inom någon dag. Nivåerna normaliseras inom någon vecka.

Tau-protein

• Ca 0,5 ml.
   
• Tau-protein är ett mikrotubuliassocierat protein som finns i axon, möjligen fr a i grå substans.
   
• Tau är en väletablerad CSF-markör för Alzheimers sjukdom men nivåerna i likvor stiger även vid uttalad neurodegeneration av annan genes som Creutzfeldt-Jakobs sjukdom.
   
• Tau stiger tidigt efter akut vävnadssönderfall som vid trauma eller stroke med en något snabbare kinetik än för NFp och normaliseras inom några veckor.

Beta-Amyloid (1-42)
 

• Ca 0,5 ml.
   
• Beta-Amyloid är en del av amyloid-prekursor proteinet.
   
• Nivån i likvor är sänkt vid Alzheimers sjukdom. Kombinationen ökat tau och lågt beta-amyloid har hög sensitivitet och specificitet för Alzheimers sjukdom.

Beta-Amyloid-kvot (42/40)
 

• Ca 0,25 ml.
   
• Beta-Amyloid 42-nivån är sänkt vid Alzheimers sjukdom då proteinet fastnar i placken i hjärnparenkymet.
   
• Kvoten mot Beta-Amyloid 40 (mer vattenlöslig Beta-Amyloid-form) normaliserar Beta-Amyloid 42-koncentrationen och minskar den inter-individuella variationen i normalnivåerna, varför testet blir mer exakt än Beta-Amyloid 42 ensamt.

P-tau-protein
 

• Ca 0,5 ml.
   
• Hyperfosforylering av tau sker vid Alzheimers sjukdom. P-tau är den mest Alzheimer-specifika av likvormarkörerna, men inte lika sensitiv som tau eller beta-amyloid (1-42).

ICD-10

Annan reaktion efter spinal- och lumbalpunktion G97.1

 

Lumbalpunktion TAB00

 

Referenser
 

Janelidze S, Pannee J, Mikulskis A, Chiao P, Zetterberg H, Blennow K, Hansson O. Concordance Between Different Amyloid Immunoassays and Visual Amyloid Positron Emission Tomographic Assessment. JAMA Neurol. 2017 Dec 1;74(12):1492-1501. Länk

Nath S, Koziarz A et al. Atraumatic versus conventional lumbar puncture needles: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Mar 24;391(10126):1197-1204. Länk