Huvudvärk, spänningshuvudvärk (HST)

SAMMANFATTNING
 

Huvudvärk av spänningstyp (HST) är vanligt förekommande. Orsak(er) och verkningsmekanismer är oklara. Såväl fysiska som psykiska orsaksfaktorer har angivits. Spänning och ömhet i perikraniell muskulatur uppträder ofta samtidigt, men dessa faktorer har inte kunnat bevisas utgöra de patofysiologiska mekanismerna för uppkomst och vidmakthållande av HST. Som behandling prövas i första hand olika former av icke-farmakologisk behandling. Avslappnings- och anti-stressträning har dokumenterat god effekt.

BAKGRUND

Man brukar indela huvudvärk av spänningstyp i episodisk HST och kronisk HST. Huvudvärkens varaktighet vid episodisk HST varierar starkt, men ska definitionsmässigt ej förekomma oftare än 14 dagar per månad.

Kronisk HST kännetecknas av minst 15 dagar med huvudvärk i månaden sedan mer än 3 månader.

Denna uppdelning är ungefärlig eftersom de kliniska egenskaperna för båda typerna är i stort sett lika (se symtom nedan).

Prevalens

• Livstidsprevalensen för episodisk HST är ca 70 % och för kronisk HST ca 3 %
   
• Endast 4 % av individerna med HST har sökt läkare för denna
   
• HST är något vanligare hos kvinnor än hos män (kvoten varierar mellan 1.1:1 – 3.0:1 i olika patientmaterial)
  
  
• HST kan debutera när som helst under livet, men hos 15 % debuterar huvudvärken före 10 års ålder

Etiologi

Fysisk och psykosocial stress kan ligga bakom HST. Till skillnad från individer med migrän så förefaller inte depression eller ångestsjukdom vara överrepresenterad hos individer med episodisk HST.

Patofysiologi

Det har framförts teorier om funktionsstörningar i hjärnans tonus- och smärtmodulerande system som orsak till HST. Såväl perifera som centrala faktorer tycks medverka, men graden av bidrag av respektive faktor kan variera starkt såväl mellan individer som intraindividuellt under själva sjukdomsförloppet.

Den ökade perikraniella palpationsömheten hos individer med HST kan således bero på dels en sensitisering av perifera nociceptorer, dels en central komponent resulterande i att inkommande smärttrafik hämmas i mindre utsträckning.

Tidigt under utveckling av episodisk HST kan huvudsakligen de perifera mekanismerna vara orsaken till smärtan, medan ju längre tillståndet funnits desto större är sannolikheten att även de centrala mekanismerna spelar en avgörande roll.

Det faktum att HST tidigare kallades "spänningshuvudvärk", "stresshuvudvärk", och "psykogen huvudvärk" belyser detta multifaktoriella samspel.

Den gängse uppfattningen att smärtan genereras i långvarigt kontraherad muskulatur i huvud-halsregionen kan inte anses vara bevisad. Det har även föreslagits att minskad genomblödning med minskad syretillförsel (ischemi) som följd skulle vara orsaken till denna typ av huvudvärk. Man har dock med hjälp av blodflödesundersökningar kunnat utesluta att HST är orsakad av muskelischemi.

Vid episodisk HST är tröskeln för palpationssmärta vanligtvis normal medan den kan vara sänkt hos individer med kronisk HST. Studier med skattningsinstrument för personlighetsvariabler pekar på ökad förekomst av psykosocial stress, relationsstörningar, känsla av otillräcklighet, och somatisering.

SYMTOM

Huvudvärk av spänningstyp (HST) är:
 

• Vanligen pressande eller tryckande till sin kvalitet
• Vanligen av lindrig till måttlig intensitet
• I nio fall av tio bilateralt lokaliserad och lika uttalad i båda huvudhalvorna - av bandformig karaktär

Huvudvärkens varaktighet vid episodisk HST varierar starkt, mellan 30 minuter och 7 dagar, med ett medianvärde på ca 12 timmar.

Vid kronisk HST tenderar huvudvärken att bli alltmer ständigt förekommande. Som ovan nämnts klassas HST som kronisk då episoderna omfattar fler än 15 dagar per månad under mer än tre månader eller minst 180 dagar per år.
 

Typiska försämrande faktorer är:

• Trötthet
• Emotionella påfrestningar
• Stress
• Intensiv koncentration

Jämfört med individer med migrän och normalbefolkningen har individer med HST signifikant fler sömnstörningar, och sömnbrist är en vanlig rapporterad utlösande faktor för denna typ av huvudvärk.

Vanligtvis startar HST under förmiddagen för att därefter sakta öka i intensitet under resten av dagen. Detta till skillnad från migrän där det är vanligt är att man vaknar med sin migränhuvudvärk.

Analgetika, alkohol och/eller muskelavslappning kan ge övergående lindring av HST.

Noggrann analys av utlösande faktorer, t ex med hjälp av huvudvärksdagbok, är viktigt såväl för diagnostik som för behandling.

Associerade symtom

Yrsel

Patienter med kronisk HST besväras ofta av yrsel som exempelvis kan uppträda vid vistelse i folksamlingar. Yrseln beskrivs som en ostadighetskänsla "som på ett båtdäck vid sjögång".

Då regleringen av huvudets rörelser tillsammans med fasta blickpunkter är viktiga för balanskontrollen, kan denna yrsel vara sekundär till patologiskt ökade proprioceptiva signaler från spända nackmuskler.

Fysioterapeutisk behandling som minskar den onormala spänningen i nackmuskulaturen kan ge en förbättring.

Öronsus och lockkänsla

Många patienter med HST besväras av öronsus och lockkänsla i öronen. Orsaken är inte klarlagd, men ökad aktivitet i tensor tympani-muskeln kan bidra.


Tandgnissling

Dysfunktioner i tuggapparaten, t ex tandgnissling och tandpressning, är överrepresenterade hos patienter med kronisk HST. Patienter som gnisslar eller pressar tänder på nätterna vaknar ofta med huvudvärk i tinningregionen, är ömma över käk- och tinningmuskulaturen och har stelhets- och trötthetskänsla i käken.

Man antar att sambandet mellan dysfunktion i tuggapparaten och HST beror på hyperaktivitet i tuggmuskulaturen, som i sin tur kan förklaras av ett flertal patologiska tillstånd. Några faktorer som framförts och diskuterats är psykologisk stress, oro, dålig hållning och anatomisk imbalans i tuggsystemet. Ibland är det nödvändigt att patienter med dessa besvär använder bettskena nattetid.

Vissa patienter pressar synbarligt ihop tänderna även på dagtid och bör göras medvetna om detta. Tecken på tungpressning kan ses som avtryck av tänderna längs tungränderna, s k "eklövstunga".


Smärtor från rörelseapparaten

Rygg- och nack-/skuldersmärtor är överrepresenterade vid HST.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Differentialdiagnoser utgörs av andra typer av huvudvärk, kanske främst migrän. Karakteristika för huvudvärk av spänningstyp (HST) jämfört med migrän:

Visa behandlingsöversikt "Migrän"

UTREDNING

• Bettstörningar
• Synproblem
• Smärtor i halsrygg, nacke och axlar

I dessa fall är det viktigt att kontakta lämplig specialist och terapeut för vidare utredning och behandling, i första hand bettfysiologiskt skolad tandläkare och fysioterapeut specialiserad på huvudvärk.

Tänkbara psykologiska faktorer är:

• Tillvant reaktionssätt på vardagliga stressfaktorer
• Psykosociala provocerande problem
• Psykiatriska symtom såsom ångest och depression

Kontakt med arbetsplats och företagshälsovård kan bli aktuellt bland annat för att identifiera miljöfaktorer såsom ljus, buller och stress, liksom monotona arbetsmoment och långvariga olämpliga arbetsställningar, som bidragande orsaker till HST.

Vid misstanke om sekundär huvudvärk kan CT eller MR av hjärnan samt blodprovstagning (SR, thyroideaprover) vara aktuell.


 

BEHANDLING

Grundlighet vid anamnes- och statusgenomgången jämte lugnande förklaringar är ibland tillräcklig behandling. Det är viktigt att stärka patientens motivation och betona patientens eget ansvarstagande för behandlingen.

Behandling av fysiologiska och psykologiska faktorer kombineras ofta, och kräver aktiv medverkan från patienten, liksom en erfaren och intresserad fysioterapeut. De uppsatta målen för behandlingsåtgärderna bör vara realistiska.

Fysioterapeutiska tekniker som används vid behandling av patienter med HST omfattar i första hand:

• Avslappningsövningar (inkluderande EMG-biofeedback)
• Anti-stress träning
• Ergonomiska instruktioner
• Övningar i kroppskännedom/Feldenkrais
• Aerob träning
• Akupunktur
• Massage, köld- eller värmebehandling vid behov

Fysioterapeuten kan välja olika kombinationer av åtgärder baserat på vad som antas vara orsaken till patientens besvär. Vid enstaka tillfällen kan man med hjälp av smärtstillande preparat försöka lindra huvudvärken.


Lätt/måttlig huvudvärk av spänningstyp
 

• Acetylsalicylsyra (ASA)
  - (Albyl Minor, Acetylsalicylsyra, Aspirin, Bamyl 250 mg, 400 mg, 500 mg) tablett, brustablett eller suppositorium 0,5-1 g
   
• Paracetamol
  - (Alvedon, Alvedon Novum, Alvedon Forte, Panodil, Paracetamol, Pamol, Pinex 500 mg, 1000 mg) tablett, brustablett 0,5-1 g eller suppositorium 0,5-1 g
   
• NSAID-preparat
  - Naproxen (Alpoxen, Naprocur, Naproxen, Naprosyn Entero, Pronaxen 250 mg, 375 mg, 500 mg) tablett 250-750 mg eller suppositorium 250-500 mg
  -Diklofenak-Kalium (Diclofenac T, Diklofenak T, Eeze, Eezeneo, Ignorin, Voltaren T 12,5 mg, 25 mg, 50 mg) tablett 50-100 mg
  - Diklofenak-Natrium (Diklofenak, Voltaren 50 mg, 100 mg) suppositorium 25-100 mg
  - Ketoprofen (Orudis, Orudis retard 25 mg, 50 mg, 100 mg) tablett 50-200 mg

Många patienter med HST tenderar att öka sitt intag av analgetika. Detta kan paradoxalt nog förvärra huvudvärkssituationen till utveckling av läkemedelsöveranvändningshuvudvärk (se länk till denna översikt nedan). Det är därför ofta nödvändigt att ansvarig läkare försöker få patienten att minska eller upphöra med sitt intag av analgetika.

Om förebyggande farmakologisk behandling behövs rekommenderas i första hand amitriptylin (Saroten, Tryptisol) 10-100 mg dagligen p.o (individuell anpassning) som sömnbefrämjande och centralt smärtdämpande behandling, vilket doseras någon timma före sänggående. I andra hand kan mirtazapin 15-30 t.n. prövas och i sista hand venlafaxin

 

Visa PM:

"Huvudvärk, primär utredning"

"Läkemedelsöveranvändningshuvudvärk"

UPPFÖLJNING

Uppföljning av eventuell förebyggande medicinering kan ske i primärvården, och patienten kan med fördel även följas av fysioterapeut i primärvården.

PROGNOS

Prognosen i det enskilda fallet är alltid oviss. En stadigt minskande prevalens noteras från 40 års ålder på befolkningsnivå men somliga får räkna med mångåriga besvär. Med aktiv behandling reduceras dock vanligen frekvensen och intensiteten så att arbetsförmågan och deltagande i familjeliv inte påverkas märkbart.

ICD-10

Spänningshuvudvärk G44.2

 

Blanketter
 

Huvudvärksdagbok



Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
G44 Andra huvudvärkssyndrom

Referenser

Bendtsen L, Evers S, Linde M, Mitsikostas D, Sandrini G and Schoenen J. ”EFNS guideline on the treatment of tension type headache – report of an EFNS task force” European Journal of Neurology 2010; Nov;17(11):1318-25. Länk

Hagen K, Åsberg AN, Stovner L, Linde M, Zwart JA, Winsvold BS, Heuch I. Lifestyle factors and risk of migraine and tension-type headache. Follow-up data from the Nord-Trøndelag Health Surveys 1995-1997 and 2006-2008. Cephalalgia 2018;38(13):1919-26. Länk

Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018 Jan;38(1):1-211. Länk

Holroyd KA, O'Donnell FJ, Stensland M, Lipchik GL, Cordingley GE, Carlson BW. Management of chronic tension-type headache with tricyclic antidepressant medication, stress management therapy, and their combination: a randomized controlled trial. Jama 2001;285(17):2208-15. Länk


Krøll LS, Hammarlund CS, Linde M, Gard G, Jensen RH. The effects of aerobic exercise for persons with migraine and co-existing tension-type headache and neck pain. A randomized, controlled, clinical trial. Cephalalgia 2018 Oct;38(12):1805-1816. Länk

Linde M, Stovner LJ, Zwart JA, and Hagen K. Time trends in the prevalence of headache disorders. The Nord-Trøndelag Health Studies (HUNT 2 and 3). Cephalalgia 2011 Apr;31(5):585-96. Länk

SteinerTJ, Jensen R, Katsarava Z, Linde M, MacGregor EA, Martelletti P, Osipova V, Paemeleire K, Olesen J, Peters M, Martelletti P. Aids to management of headache disorders in primary care (2^ndedition): on behalf of the European Headache Federation and Lifting The Burden: The Global Campaign against Headache. J Headache Pain 2019;20:57. Länk

The Headaches. 3rd Edition. Eds. J. Olesen, P.J. Goadsby, N.M. Ramadan, P. Tfelt-Hansen and K. M. A. Welch, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;1-1169.