Huvudvärk, primär utredning

BAKGRUND
 

Det som ofta driver en patient med huvudvärk till sjukvården är fruktan för att den bakomliggande orsaken är en allvarlig livshotande sjukdom.

Än idag är läkaren i mycket hög utsträckning beroende av patientens egen sjukdomsbeskrivning för huvudvärksdiagnostiken. Upptagandet av en grundlig huvudvärksanamnes är tidskrävande, men rädslan för hjärntumör hos patienten motiverar att anamnesupptagandet tillsammans med somatisk/neurologisk undersökning får ta sin väl tilltagna tid.

Huvuddelen av tiden bör ägnas åt anamnesupptagningen. Efter en noggrann analys av vad som framkommit under intervju och undersökning kan oftast en sannolik huvudvärksdiagnos presenteras för patienten.


 

FRÅGOR I HUVUDVÄRKSANAMNES SOM AVSLÖJAR HUVUDVÄRKSTYP

Två huvudvärkssjukdomar är oerhört mycket vanligare än alla övriga, nämligen migrän och huvudvärk av spänningstyp (HST). Dessa står för över 90 % av fallen som söker sjukvård med just huvudvärk som dominerande symtom.

Därutöver handlar det om en handfull sjukdomar som man i första hand skall betänka, både med hänsyn till vanlighet och allvarliga orsaker.

Med hjälp av ett flödesschema avseende frågorna vid anamnesupptagandet, i den ordning de bör ställas, är det i regel inte särskilt svårt för den enskilde undersökaren att ringa in sannolik diagnos.

1. Vilken typ av huvudvärk (attacker, kontinuerlig, etc)?

2. Hur lång är den enskilda attacken (sekunder, minuter, timmar, dagar, osv)?

3. Hur ofta kommer huvudvärken (frekvens)?

4. Vad kännetecknar huvudvärken i övrigt, associerade symtom (övriga karakteristika)?
 

UNDERSÖKNING AV PATIENT MED HUVUDVÄRK
 

Allmäntillstånd
 

• Huvudvärk just nu?
• Oro, nedstämdhet, kontaktkvalitet?
• Rörelsemönster, kroppshållning?
• Avmagring med flera allmänna eller endokrina sjukdomstecken?
• Blodtryck?
  
  

Neurologiskt status
 

• Ögonbottnar, synfält, pupiller, pupillreflexer, ögonrörelser.
• Ytlig sensibilitet ansikte inklusive hornhinna, huvud och hals.
• Uppsträckta armar (Grasset), handgrepp, gång.
• Diadochokinesis, Romberg, finger-näs, häl-knä.
• Muskelreflexer i extremiteter, fotsulereflexer.
  
  

Lokalstatus huvud, nacke, halsrygg
 

• Hållning och rörelser i huvud-nacke-hals-axlar (inklusive tuggapparaten).
• Palpation av perikraniella muskler, muskelfästen, spinalutskott med patienten i liggande och avslappnad:
  - vilotonus, ömhet?
• Aktiv/passiv rörlighet i nacke.
• Nackstyvhet?
• Palpation av tinningartärer.
• Auskultation av huvud/hals:
  blåsljud?
  
  
  

FARLIG HUVUDVÄRK - VARNINGSSIGNALER SOM BÖR FÖRANLEDA YTTERLIGARE UTREDNING

Förutom de vanliga huvudvärkssjukdomarna är det viktigt att kunna känna igen huvudvärk som symtom på farliga bakomliggande sjukdomar så att behandling inte fördröjs.

Dessa tillstånd utgörs av:

• Intrakraniell tumör
• Intrakraniell blödning och subaraknoidalblödning
• Jättecellsarterit
• Karotis/vertebralisdissektion
• Central ventrombos (sinustrombos)
• Arteriell hypertension
• Benign intrakraniell hypertension
• Intrakraniell infektion
  
  

När bör datortomografi (CT) skalle utan/med kontrast aktualiseras?

Misstänk intrakraniell expansivitet vid:

• Epileptiskt anfall.
   
• Staspapill.
   
• Ökande neurologiska bortfallssymtom;
  motoriska, sensoriska, dubbelseende, synfältsstörningar eller kortvariga episoder med nedsatt syn.
   
• Personlighetsförändring, t ex ökande apati, aggressionsutbrott eller oklar ångest.
   
• Nytillkommen huvudvärk med kräkningar.
   
• Nytillkommen huvudvärk som ökar vid kroppsansträngning, hosta eller krystning.
   
• Migränliknande huvudvärk med atypisk aura, som aldrig skiftar sida (misstänk arteriovenös kärlmissbildning).
   
• Huvudvärksattack med dubbelseende eller ensidig pupillvidgning (misstänk aneurysm).
   
• Medvetandeförlust vid huvudvärk (misstänkt cysta eller tumör i anslutning till hjärnans ventrikelsystem)
  
  

Misstänk sinustrombos eller benign intrakraniell hypertension vid:

• Nydebuterad huvudvärk, som inte viker inom några dagar utan snarare ökar, ofta men ej alltid kombinerad med kräkningar, synnedsättning eller neurologiska bortfallssymtom.
   
• Staspapill.
   
• Debut av ovanstående i anslutning till förlossning, p-piller eller annan medicinering.
  
  

Misstänk subaraknoidalblödning vid:
 

• Urakut debuterande intensiv huvudvärk, ibland men ej alltid i anslutning till kroppsansträngning, hosta, krystning eller sexuell aktivitet.
  Samtidig nackstyvhet, ljuskänslighet och/eller illamående.
  
  

När bör magnetresonanstomografi (MRT), eventuellt med MR-angiografi aktualiseras?

Sjukdomar i hypofysområdet, skallbasen och bakre skallgropen visualiseras optimalt med MRT, som i sådana fall kan övervägas som primär undersökning, alternativt som komplettering efter datortomografi.

• Huvudvärksattack med dubbelseende eller ensidig pupillvidgning (misstänk expanderande aneurysm).
   
• Tilltagande huvudvärk vid kroppsansträngning, hosta eller krystning (misstänk expanderande aneurysm eller process i bakre skallgrop).
   
• Kvarstående misstanke om sinustrombos, med symtom enligt ovan.
   
• Akut ensidig ansiktssmärta med liten pupill och nedhängande ögonlock samma sida, debut av/risk för ischemiskt stroke inom några dygn (misstänk carotisdissektion).
   
• Akut ensidig värk i bakhuvud - debut av/risk för ischemiskt stroke inom några dygn (misstänk vertebralisdissektion).
   
• Tecken till endokrin dysfunktion, t ex amenorré, akromegali, försenad längdtillväxt (misstänk hypofystumör).

När bör lumbalpunktion övervägas?
 

• Vid samtidig feber, nackstyvhet, allmänpåverkan, förvirring (misstänk meningit, encephalit).
   
• Vid kvarstående misstanke om subaraknoidalblödning trots normal datortomografi skalle.
   
• Vid misstanke om benign intrakraniell hypertension trots normal datortomografi, med symtom enligt ovan.
  
  

När bör blodprovsutredning övervägas?
 

• Nydebuterad långdragen huvudvärk över 50 års ålder (misstänk temporalisarterit).
  
  
  

HANDLÄGGNING AV NYDEBUTERAD AKUT / HALVAKUT INSÄTTANDE HUVUDVÄRK

Utan neurologiska fynd i status och opåverkat / påverkat allmäntillstånd:

Med neurologiska fynd i status och vanligtvis påverkat allmäntillstånd:

Exempel på problemställningar som bör föranleda konsultation av specialist inom huvudvärksbehandling
 

• Terapiresistent eller atypisk migrän.
   
• Kronisk huvudvärk med osäker diagnos eller speciella behandlingsproblem.
   
• Behov av specialistbedömning eller sjukhusvård i samband med avgiftning vid läkemedelsberoende huvudvärk.
   
• Hortons huvudvärk, särskilt den kroniska formen.
   
• Misstanke om kronisk paroxysmal hemikrani eller annan oklar attackhuvudvärk.
   
• Trigeminusneuralgi eller annan kraniell neuralgi med otillräcklig effekt av karbamazepin eller annat antiepileptikum.
   
• Misstanke om central neurogen smärta.

Exempel på indikationer för konsultation av andra specialister

Ögonläkare:

• Framträdande orbital smärta eller andra tecken på glaukom (grön starr).
   
• Misstanke om refraktionsstörning eller skelning som bidragande till huvudvärk.
   
• Benign intrakraniell hypertension eller annat huvudvärkstillstånd med risk för synpåverkan.
  
  

ÖNH-specialist:

• Oförklarad hörselnedsättning eller påtaglig yrsel vid huvudvärk.
   
• Misstanke om sjukdom i bihålor, svalg, ansiktsregion (inklusive atypisk ansiktssmärta) eller öron som orsak eller bidragande till huvudvärk.
   
• Atypisk ansiktssmärta.
  
  

Tandläkare/bettfysiolog/käkkirurg:

• Tecken på tandgnissling, tandpressning eller tungpressning.
   
• Smärta eller dysfunktion inom tuggapparaten.
   
• Atypisk ansiktssmärta.
  
  

Smärtspecialist:

• Terapiresistens vid atypisk ansiktssmärta, postherpetisk neuralgi eller central neurogen smärta.
   
• Misstanke om cervikal orsak till svårbehandlad huvudvärk, t ex för diagnostiska blockader.
  
  

Blanketter
 

Litteraturhänvisning
 

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018 Jan;38(1):1-211. Länk
    
2. Huvudvärk - teori och klinik, Eds. Dahlöf, C., J Carlsson, J.-E. Hardebo, K Laurell, P-E Lygner., Studentlitteratur, Lund, 2006;1-288
    
3. The Headaches. 3rd Edition. Eds. J. Olesen, P.J. Goadsby, N.M. Ramadan, P. Tfelt-Hansen and K. M. A. Welch, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;1-1169.