BAKGRUND
Läkemedelsutlöst HV innebär en förvärring av tidigare primär huvudvärk genom kronisk överanvändning av läkemedel. Huvudvärken liknar vanligen den primära huvudvärken till sin karaktär. Prevalensen uppskattas till 1–2 % av befolkningen.
PATOFYSIOLOGI
Patofysiologin till läkemedelsutlöst huvudvärk är inte helt klarlagd. Möjliga patofysiologiska mekanismer som övervägs är en genetisk predisposition samt att kronisk exponering av vissa analgetika skulle kunna inducera:
- Aktivering av spinala trigeminuskärnan
- Ökad CGRP-frisättning i trigeminala afferenter
- Allodyni
- Latent sensitisering
DIAGNOSTISKA KRITERIER
- Huvudvärk som uppträder under minst 15 dagar/månad hos en patient med tidigare primär huvudvärksdiagnos.
- Regelbunden överanvändning av läkemedel under minst 3 månader av ett eller flera läkemedel som kan tas för akut och/eller symtomatisk behandling av huvudvärk.
- Kan inte förklaras bättre av annan ICHD-3-diagnos.
Överanvändning av läkemedel innebär:
- Intag av ergotaminpreparat, triptaner eller opioider ≥ 10 dagar/månad
- Intag av enklare analgetika (paracetamol, ASA, NSAID) ≥ 15 dagar/månad
RISKFAKTORER
Ökad risk för att utveckla läkemedelsutlöst huvudvärk har kopplats till:
- Kvinnligt kön
- Obesitas
- Sömnstörningar
- Excessivt koffeinintag
- Psykisk sjukdom
- Låg socioekonomisk status
- Komorbiditet med andra smärttillstånd
- Anamnes på huvud- och nackskada
- Större livshändelser
SYMTOM
Hos patienter med primär huvudvärk, kan frekvent intag av attackkuperande läkemedel öka frekvensen och intensiteten av huvudvärk, vilket orsakar en ond cirkel av ytterligare intag av läkemedel och ökad attackfrekvens. Således uppträder en ny typ av huvudvärk eller en signifikant försämring av den primära huvudvärken.
Huvudvärken liknar i regel den vanliga primära huvudvärken till sin karaktär. Det blir ofta svårt att effektivt behandla anfall med analgetika.
DIFFERENTIALDIAGNOSER
Läkemedelsutlöst huvudvärk förekommer vid episodisk primär huvudvärk. Kroniska versioner av episodisk huvudvärk utgör differentialdiagnos. Sekundära huvudvärkformer måste uteslutas, t ex sinustrombos, subduralhematom och hjärntumör.
UTREDNING
Läkemedelsutlöst huvudvärk är en klinisk diagnos som bygger på anamnesen. Det är viktigt att utesluta sekundär huvudvärk, varför neuroradiologisk utredning bör övervägas. Neurologiskt status ska vara invändningsfritt. Laboratorieprover inklusive SR tas initialt.
BEHANDLING
Behandlingen består av fyra steg:
- Patientutbildning
- Seponering av aktuellt läkemedel
- Profylaktisk behandling
- Uppföljning
Patientutbildning
Informera patienten om att då läkemedelstillförseln avbryts får många abstinensbesvär, med bland annat svårare huvudvärk, illamående, kräkningar, svettningar m m. Dessa besvär avtar vanligtvis efter 1–2 veckor. Uppmuntra gärna patienten till fysisk träning och avslappning under denna period för ett bättre välmående. Utvärdering och bedömning av den kvarvarande huvudvärken kan ske efter avgiftningen, vilket underlättar den kommande behandlingen.
Seponering av aktuellt läkemedel
Huvudvärksfrekvensen förbättras ofta dramatiskt efter seponering av det aktuella överkonsumerade läkemedlet. Det blir därefter lättare att behandla den ursprungliga, underliggande huvudvärken. För analgetika, ergotamin och triptaner rekommenderas abrupt seponering. För opioider, benzodiazepiner och barbiturater rekommenderas gradvis seponering. För patienter med överkonsumtion av opioider, benzodiazepiner och barbiturater med samtidig svår psykiatrisk och/eller medicinsk komorbiditet bör inneliggande avgiftning erbjudas. Sjukskrivning första veckan efter abrupt utsättning är ofta aktuell när patienten mår som värst för att patienten ska få förutsättningar för att kunna genomföra avgiftningen.
Profylaktisk behandling
Här finns ”två skolor” där den första förespråkar initial avgiftning och därefter utvärdering av kvarvarande huvudvärk innan insättande av profylaktisk behandling. Det andra alternativet är att man inleder profylaktisk behandling parallellt med att man avgiftar patienten. Många går allt mer mot det sistnämnda alternativet. I praktiken beror val av metod på hur väl man kan definiera underliggande huvudvärk, patientens egna önskemål, praktisk genomförbarhet m m.
Patienten handläggs initialt i primärvården. Behandlingsalternativ som kan prövas:
- Amitriptylin 10-50 mg till natten, fr a om dominerande spänningskomponent i huvudvärken. Låg evidensgrad avseende avgiftning.
- Metoklopramid 10 mg kan användas mot illamående
- Övriga migränprofylaxläkemedel (betablockerare, candesartan) har sannolikt bra effekt om bakomliggande migrän, men är inte studerade i samband med avgiftning.
- Icke-farmakologiska behandlingar, t ex akupunktur, fysisk träning och avslappningsövningar, eventuellt som komplement till farmakologisk behandling (låg evidensgrad).
- Sjukskrivning första veckan efter abrupt utsättning är ofta aktuell när patienten mår som värst för att patienten ska få förutsättningar för att kunna genomföra avgiftningen.
Uppföljning
- Låt patienten använda huvudvärksdagbok.
- Erbjud multidisciplinärt omhändertagande och stödjande samtal.
- Återbesök till primärvårdsläkare efter 1–2 månader.
- Diagnostik av kvarstående huvudvärk samt ställningstagande till behov av förebyggande behandling.
- Optimera akutbehandlingen.
REMISS
Remiss till neurolog vid behandlingssvikt, för ställningstagande till behandling med topiramat, botulinumtoxin typ A eller CGRP monoklonal antikroppsbehandling. Samtliga behandlingsalternativ är effektiva, men har låg till måttlig evidensgrad.
PROGNOS
Återfallsfrekvensen efter 1 år är ca 30 % (intervall 14-41 %).
Referenser
IHS Classification ICHD-3. Länk
Chiang CC, Schwedt TJ, Wang SJ, Dodick DW. Treatment of medication-overuse headache: A systematic review. Cephalalgia 2016, 36(4) 371–386. Länk
Katsarava Z et al. Medication-overuse headache. Curr Opin Neurol. 2013 Jun;26(3):276-81. Länk
Meng ID, Dodick D, Ossipov MH, Porreca F. Pathophysiology of medication overuse headache: Insights and hypotheses from preclinical studies. Cephalalgia. 2011; 31: 851‐ 860. Länk
De Felice M, Ossipov MH, Porreca F. Persistent medication‐induced neural adaptations, descending facilitation, and medication overuse headache. Curr Opin Neurol. 2011; 24: 193‐ 196. Länk
Scher AI et al. Cephalalgia. Major life changes before and after the onset of chronic daily headache: a population-based study. 2008 Aug;28(8):868-76. Länk
Louter MA et al. Cutaneous allodynia as a predictor of migraine chronification. Brain. 2013 Nov;136(Pt 11):3489-96. Länk
Diener HC et al. European Academy of Neurology guideline on the management of medication-overuse headache. European Journal of Neurology 2020, 0: 1–15. Länk
Evers S, Jensen R. Treatment of medication overuse headache – guideline of the EFNS headache panel. European Journal of Neurology 2011, 18: 1115–1121. Länk
Diener HC, Holle D, Solbach K, Gaul C. Medication-overuse headache: risk factors, pathophysiology and management. Nature reviews Neurology 2016;12:575-583. Länk
Cargnin S et al. A systematic review and critical appraisal of gene polymorphism association studies in medication-overuse headache. Cephalalgia 2018 Jun;38(7):1361-1373. Länk
Pathophysiology, prevention, and treatment of medication overuse headache Diener HC et al. Lancet Neurology, The, 2019-09-01, Volume 18, Issue 9, Pages 891-902. Länk
