Huvudvärk, cervikogen

BAKGRUND
 

Klassifikation
 

Cervikogen huvudvärk är ett gammalt begrepp som använts för att beskriva sjukdomstillstånd i nacken som ger upphov till huvudvärk.

Följande diagnostiska kriterier gäller för cervikogen huvudvärk (IHS 11.2.1) enligt den internationella klassifikationen av huvudvärk:

1. Smärta som är refererad från ett ursprung i nacken och upplevs i en eller fler regioner av huvudet och/eller ansiktet vilken uppfyller kriterierna under C och D.
   


2. Kliniska, laborativa och/eller bildmässiga bevis för en sjukdom eller skada inom nackryggraden eller nackens mjukdelar vilka man vet eller för vilka finns allmän acceptans att de kan orsaka huvudvärk.
   


3. Bevis för att smärtan kan orsakas av sjukdomen eller skadan i nacken är baserad på minst ett av följande:
   
   
   1. Förevisning av kliniska tecken vilka pekar på att ursprunget till smärtan sitter i nacken.
   2. Med hjälp av placebo- eller annan kontrollerad teknik kan man visa att huvudvärken försvinner efter diagnostisk blockad av nackstrukturen eller dess innervation.
   
   
4. Smärtan försvinner inom 3 månader efter framgångsrik behandling av den bakomliggande sjukdomen eller skadan.

Patofysiologi
 

Vanligtvis finns en primär skada eller dysfunktion i någon av följande vävnadsstrukturer vilken kan förklara smärtan vid cervikogen huvudvärk:
 

• Cervikala kotmellanskivor
• Cervikala facettleder
• Bakre cervikala spinalnervrötter (främst C1-C3)
• Perifera nerver såsom n. occipitalis major, n. occipitalis minor, n. auricularis major
  
  

Prevalens
 

Olika sjukdomstillstånd i nacken som ger upphov till huvudvärk tycks förekomma hos cirka 15 % av de individer som söker läkare för huvudvärk och/eller nackvärk, medan förekomsten i befolkningen av strikt definierad cervikogen huvudvärk sannolikt är lägre än 5 %.


 

SYMTOM
 

Det finns några diagnostiska särdrag hos den cervikogena huvudvärken:
 

• Individen med cervikogen huvudvärk klagar främst över huvudvärk och i mindre utsträckning över nacksmärtor.
• Huvudvärken är vanligtvis ensidig och utgår från nackregionen med utstrålning mot samsidans tinning- och ögonregion samt ibland även mot skulderregionen.
• Smärtor kan provoceras fram genom att vrida och/eller böja i nacken alternativt genom att trycka på strukturerna i nacken. Sidoflektion och rotation i nacken är ofta nedsatt på den affekterade sidan på grund av smärtinducerat motstånd i mjukvävnaden.
  
  
  

DIFFERENTIALDIAGNOSTIK
 

Ur klinisk synpunkt kan det ibland vara svårt att skilja cervikogen huvudvärk från migrän och huvudvärk av spänningstyp. Den cervikogena huvudvärken har beskrivits i olika artiklar som frontal, retroorbital och occipital samt ipsi- eller bilateral. Liknande lokalisation kan även gälla för både migrän och huvudvärk av spänningstyp.

Till skillnad från andra typer av huvudvärk utlöses och/eller ökar den cervikogena huvudvärken vid speciella rörelser i halsryggen och av ett långvarigt bibehållande av halsryggen i samma position. Diagnostiska blockader på ett adekvat och systematiskt sätt kan hjälpa till att komma fram till rätt diagnos. Till exempel kan blockad av C2 roten eller n. occipitalis major användas för att skilja cervikogen huvudvärk (som temporärt elimineras) från migrän och huvudvärk av spänningstyp (som inte påverkas). Blockaden bör utföras av en för ändamålet skolad läkare och skall göras när patienten har kontinuerlig huvudvärk.

Myofasciella smärtsyndrom i skalp och nacke kan grumla diagnosen, men vid dessa strikt muskulära tillstånd skall smärtproducerande orsaker i halsryggen kunna uteslutas. Vidare får patienter med cervikogen huvudvärk inte någon smärtlindring av farmaka som är effektiva mot till exempel migrän eller kronisk paroxysmal hemikrani. Dock är det känt att smärttillstånd i halsryggen kan utlösa och förstärka redan befintlig migrän och huvudvärk av spänningstyp.

Ett differentialdiagnostiskt problem är att olika sjukdomstillstånd eller skador med efterföljande dysfunktion i nackens anatomiska strukturer kan ge liknande symtombilder. Med cervikogen huvudvärk enligt den internationella klassifikationen avses i alla fall inte huvudvärk orsakssammanhängande med myofasciella ömmande punkter eller akut och kronisk huvudvärk på grund av trauma mot huvud och/eller nacke, såsom vid pisksnärtskada "whiplash". Gränsdragningen mellan de olika smärttillstånden är dock inte enkel.

Klinisk erfarenhet talar för att huvudvärk också kan uppstå vid lesioner i halsryggen nedanför de övre halskotorna. I dessa fall är det patogenetiska sambandet oklart, eftersom det inte finns något direkt neurogent samband mellan huvudvärk och spondylos eller diskbråck i nedre halsryggen. En möjlig förklaring är dock att "trigger points" i nack- och skuldermuskulaturen ger smärtprojektion till huvudet.


 

BEHANDLING
 

En adekvat behandling av ett sjukdomstillstånd eller en skada på halsryggen förutsätter en korrekt diagnos, så att utlösande faktorer kan elimineras eller reduceras. Behandlingen är vanligen konservativ med fysioterapi i form av manuell mobilisering eller manipulation (ej vetenskapligt dokumenterat) och endast undantagsvis operativ med dekompressiva ingrepp eller s k steloperation. Egentligen kan diagnosen endast bekräftas av det faktum att huvudvärken försvinner när besvären från halsryggen vid cervikogen huvudvärk har behandlats framgångsrikt.

 

Blanketter
 

Referenser
 

1. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013;1:627-808. Länk
    
2. Bansevicius D, Salvesen R. Cervikogen hodepine. Tidsskr Nor Laegeforen 2003; 123: 2701-4. Länk
    
3. Cervicogenic Headache: Basic concepts. Eds.: Sjaastad O., Fredriksen, T.A., Bono G. and Nappi G. European Headache Federation, SMITH-GORDON, London, 2003; 1-149.
    
4. Huvudvärk-teori och klinik, Eds. Dahlöf, C., J Carlsson, J.-E. Hardebo, K Laurell, P-E Lygner., Studentlitteratur, Lund, 2006;1-2885.
    
5. The Headaches. 3rd Edition. Eds. J. Olesen, P.J. Goadsby, N.M. Ramadan, P. Tfelt-Hansen and K. M. A. Welch, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;1-1169.
    
6. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018 Jan;38(1):1-211.Länk