Klusterhuvudvärk (Hortons huvudvärk)

BAKGRUND

Sjukdomen följer ofta ett visst tidsmönster med anhopade korta huvudvärksanfall en till flera gånger per dygn under några veckor till några månader (kluster). Den episodiska varianten av sjukdomen är vanligast och innebär remission på flera månader upp till år mellan klustren.

• Knappt en promille av befolkningen (70-90 per 100 000) har klusterhuvudvärk
  
  
• Cirka 70 % av patienterna är män
  
  
• Debuterar vanligen i 20-40-årsåldern. Senare debut förekommer, särskilt hos kvinnor.
  
  
• Förväntad besvärsperiod kan utebli under graviditet
  
  
• Kan mildras eller upphöra från 65-årsålder
  
  
• Ca 80 % har episodisk variant, 20 % kronisk variant
  
  
• I ca 5 % av fallen har ärftlighet konstaterats

SYMTOM

• Återkommande anfall av extremt svår smärta med max omkring eller bakom det ena ögat och/eller tinningen, i regel alltid samma sida. ”Det känns som ögat skall tryckas ut”. Smärtan kan stråla ned mot käken eller bakåt mot nacken.
  
  
• Anfallsduration 15 minuter - 3 timmar.
  
  
• Anfall såväl dagtid som nattetid, vanligen 1-4 per dygn, max 8 gånger per dygn.
  
  
• Under del av en klusterperiod ofta anfall vid samma tidpunkt, många gånger nattetid.
  
  
• Minst ett autonomt symtom på samma sida och/eller motorisk oro (svårt att sitta still eller ligga)
  • Tårat öga
  • Rodnad ögonvita
  • Nästäppa
  • Rinnsnuva
  • Mindre pupill och hängande/svullet ögonlock (partiellt Hornersyndrom)
    
    
• Klusterperiod pågår vanligen 4-12 veckor, upp till 9 månader.
  
  
• Vid den kroniska varianten remission < 3 månader per år.
  
  
• Ingen annan förklaring påvisad.

PATOFYSIOLOGI

Orsaken till klusterhuvudvärk är inte klarlagd. En trigeminoautonom/trigeminovaskulär reflex aktiveras, vilket kan förklara smärtspridningen och de autonoma symtomen. Klusterhuvudvärk tros relaterad till störning i hypotalamus som reglerar sömn, dygnsrytm och smärta på grund av anfallens rytmik och MR/PET-verifierade förändringar i hypotalamus.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Migrän
• Karotis-/vertebralisdissektion
• AV-missbildning, icke-brustet aneurysm
• Jättecellsarterit
• Sinustrombos
• Akut glaukom
• Sinuit
• Expansivitet, patologi i sinus cavernosus
• Andra trigemino-vaskulära huvudvärkssyndrom (TACs)
  • Paroxysmal hemikrani. Samma smärtbild och autonoma symtom som vid klusterhuvudvärk men anfallen i regel kortare än 30 minuter och fler än 8 per dygn samt mindre intensiva. Svarar utmärkt på licenspreparatet indometacin som profylax.
    
    
  • SUNCT/SUNA (Short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing / Short-lasting Unilateral neuralgiform headache attacks with cranial autonomic symptoms). Mycket svår smärta, korta anfall upp till 3 minuter som serier av hugg kring eller bakom ögat.
    
    
  • Hemicrania continua. Ihållande måttlig värk med autonoma symtom kring eller bakom ögat och exacerbationer likt klusterhuvudvärk. Svarar utmärkt på licensprepratet indometacin.

TACs-tillstånden bör klassas som G44.8 för att särskilja från klusterhuvudvärk G44.0.

UTREDNING

Klinisk värdering och utvärdering

• Anamnesen är grundläggande. Vid avvikelse skall annan diagnos övervägas.
  
  
• Mios och lätt ptos kan ibland påvisas under anfall och hos en del också mellan anfall.
  
  
• Neurologiskt status skall i övrigt vara utan anmärkning.
  
  
• Blodtryck och EKG kontrolleras. Av vikt inför läkemedelsval.
  
  
• Radiologi, gärna MR-hjärna med angiosekvenser initialt för att utesluta patologi. Rekommenderas särskilt vid debut efter 40, om symtomen inte stämmer eller vid patologiska fynd i status.
  
  
• Huvudvärksdagbok inför diagnos och utvärdering av behandling viktigt. Uppföljning i Neuroregistret rekommenderas (neuroreg.se; instruktioner finns). Anfallsdagbok finns i dess PER-del för patientens egen registrering.

BEHANDLING

Anfallsbehandling

Med hänsyn till den svåra smärtan är behandling med snabbt insättande effekt önskvärd. Peroral behandling rekommenderas inte.


Förstahandsalternativ

• Sumatriptan (Inj. Imigran, Sumatriptan SUN 12 mg/ml) 0,5 ml subkutant med penna. Smärtan börjar försvinna inom 10-15 min hos de flesta. Högst 2 doser per dygn, enstaka dagar kan 4 doser användas hos hjärt-kärlfrisk person.
  
  
• Alternativ med något långsammare anslagstid och mindre effekt men föredras ändå av vissa patienter:
  • Sumatriptan (Imigran nässpray 20 mg/dos för vuxna) 1 dos, högst 2 doser per dygn.
  • Zolmitriptan (Zomig Nasal nässpray 5 mg/dos), 1-2 doser, högst 2 doseringar per dygn.

Vid fler än 2 anfall per dygn

• Syrgas via On demandmask eller konventionell mask 12-15 L/min i 15 minuter som alternativ till triptan. Ger smärtlindring inom 30 minuter, bäst effekt på lätta-måttligt svåra anfall. Kan även kombineras med sumatriptan eller zolmitriptan. Inandning i sittande, upprätt ställning och startas så tidigt som möjligt. Säker behandling utan biverkningar eller kontraindikationer. Kan även ges under graviditet och amning.
  OBS! Instruktion om säkerhetsföreskrifter krävs för syrgas i hemmet.

Profylax

Rekommenderas vid fler än 2 attacker/dygn eller förväntad klusterperiod > 2-3 veckor.


Förstahandsalternativ

• Verapamil (Tablett Isoptin, Isoptin Retard, Verapamil) 360-720 mg/dag. Startdos 80 mg x 3, efter en vecka upptrappning om otillräcklig effekt. EKG måste kollas för eventuell överledningsrubbning, före start och vid upptrappning. Full effekt av doshöjning kan ta en vecka.
  
  
• Tablett Topiramat (100-200 mg/dygn). Upptrappning med 25 mg per vecka, 2 doser per dygn. Full effekt tar 4 veckor.
  
  
• Tablett prednisolon ca 3-veckorskur som uppstart tillsammans med verapamil eller topiramat för snabbare lindring kan ges vid > 2 svåra anfall per dygn. Startdos 60 mg i 3 dygn. Nedtrappning med 5 mg varannan - var tredje dag. 

Andrahandsalternativ

• Pizotifen Licenspreparat (T. Sandomigrin) partiell serotoninantagonist. Startdos 1 x 3 och ökning med 1 tablett per dag till 2 x 3. Dosen 1 x 3 är för de flesta med klusterhuvudvärk otillräcklig.
  
  
• Litium (T. Lithionit 42 mg) ca 2-4 tabletter per dag. Alternativ vid kronisk klusterhuvudvärk eller långa besvärsperioder om otillräcklig effekt eller oacceptabla biverkningar av verapamil eller topiramat. Serumkoncentration på 0,5–0,8 mmol/L eftersträvas, kontrolleras varje till varannan månad när väl stabil nivå uppnåtts. Var 6:e månad kontroll av tubulär njurfunktion (törstprov) och tyreoidea (TSH).

Neurostimulering

Patienter med svår kronisk klusterhuvudvärk som inte svarar på förebyggande läkemedelsbehandling kan i selekterade fall erbjudas operation med occipitalnervsstimulering (ONS) eller deep brain stimulation (DBS), där en elektrod placeras mot hypotalamus posteriora del, ipsilateralt i förhållande till smärtan. Behandlingseffekt kan dröja 2-3 månader postoperativt och kan även utebli.

Ganglion sphenopalatinum-stimulator (SPG) är inte längre tillgänglig.

REMISS

För patienter med klusterhuvudvärk rekommenderas remiss till neurologspecialist för bedömning och ställningstagande till behandling utöver vad som beskrivits här. Symtombild, utredningsresultat, provade behandlingar, komorbiditet skall beskrivas.

UPPFÖLJNING

• Patienten bör ha hemma både anfallsbehandling och utprovad profylax för att inte sinka behandlingstid vid ny klusterperiod.
  
  
• Uppföljning hos neurolog rekommenderas vid ny besvärsperiod.
  
  
• Patienter med kronisk klusterhuvudvärk och pågående behandling bör ha regelbunden uppföljning hos neurolog.
  
  
• EKG bör kontrolleras vid insättning av verapamil samt vid dosökning av läkemedlet.

PROGNOS

Återkommande perioder av klusterhuvudvärk eller kronisk klusterhuvudvärk kan pågå livslångt men bättras oftast efter 65-årsåldern.

Blanketter

Huvudvärksdagbok
För patienter som är registrerade i Neuroregistret ( www.neuroreg.se) finns dagbok i PER (patientens egen registrering) Se instruktioner på neuroregistrets hemsida.

För fördjupad information, se Svenska Huvudvärkssällkapets publikation för diagnostik och behandling. (www.huvudvarkssallskapet.se/diagnostik-behandling)

ICD-10

Syndrom med cluster headache G44.0
Vid andra TACs-diagnoser använd istället: G44.8

Referenser

Fischera M, Marziniak M, Gralow I, Evers S. The Incidence and Prevalence of Cluster Headache: A Meta-Analysis of Population-Based Studies. Cephalalgia. 2008;28(6):614-618. Länk

Lund N, Barloese M, Petersen A, Haddock B, Jensen R. Chronobiology differs between men and women with cluster headache, clinical phenotype does not. Neurology. 2017;88(11):1069-1076. Länk

Bahra A, May A, Goadsby PJ. Cluster headache: a prospective clinical study with diagnostic implications. Neurology. (2002) 58:354–616. Länk

Barloese M, Lund N, Petersen A, Rasmussen M, Jennum P, Jensen R. Sleep and chronobiology in cluster headache. Cephalalgia. 2015;35(11):969-978. Länk

May A, Bahra A, Büchel C, Frackowiak RSJ, Goadsby PJ. Hypothalamic activation in cluster headache attacks. Lancet. 1998;352(9124):275-278. Länk

Arkink EB, Schmitz N, Schoonman GG, et al. The anterior hypothalamus in cluster headache. Cephalalgia. 2017;37(11):1039-1050. Länk

Goadsby PJ. Pathophysiology of cluster headache: a trigeminal autonomic cephalgia. Lancet Neurol. 2002;1(4):251-257. Länk

Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018;38(1):1-211. Länk

Barloese M, Haddock B, Lund NT, Petersen A, Jensen R. Chronorisk in cluster headache: A tool for individualised therapy? Cephalalgia. 2018;38(14):2058-2067. Länk

Snoer A, Lund N, Beske R, Hagedorn A, Jensen RH, Barloese M. Cluster headache beyond the pain phase: A prospective study of 500 attacks. Neurology. 2018;91(9):e822-e831. Länk

May A, Leone M, Áfra J, et al. EFNS guidelines on the treatment of cluster headache and other trigeminal-autonomic cephalalgias. Eur J Neurol. 2006;13(10):1066-1077. Länk

Edvardsson B. Klusterhuvudvärk kan vara förknippad med bakomliggande sjukdom. Läkartidningen 2013;110:CIAA. Länk

Hoffmann J, May A. Diagnosis, pathophysiology, and management of cluster headache. Lancet Neurol. 2018;17(1):75-83. Länk

Ekbom K, Waldenlind E. Clusterheadache in women: evidence of hypofertility(?) Headaches in relation to menstruation and pregnancy. 1981 Sep;1(3):167-74. Länk

van Vliet JA, Favier I, Helmerhorst FM, Haan J, Ferrari MD. Cluster headache in women: relation with menstruation, use of oral contraceptives, pregnancy, and menopause. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006 May;77(5):690-2. Länk