CNS- och PNS-vaskulit

BAKGRUND

Vid CNS- och PNS-vaskulit föreligger ofta en granulomatös inflammation i medelstora och mindre artärer i centrala och/eller perifera nervsystemet. Sjukdomarna delas in i primära och sekundära CNS/PNS-vaskuliter. Den primära formen kallas angiiter i CNS/PNS och föreligger enbart i blodkärl som försörjer hjärna, ryggmärg och perifera nerver (ej övriga organ).

Några tillförlitliga epidemiologiska data existerar inte. Det har dock påvisats att primär CNS-vaskulit står för 3 % av alla stroke-fall. Primär PNS-vaskulit har hittats vid 2 % av positiva suralisnervbiopsier. Tillstånden är sannolikt underdiagnostiserade hos äldre personer.

För mer information om vaskulitsjukdomar, se:
 

Riskfaktorer

Det finns inga kända predisponerande faktorer för primära CNS/PNS-vaskuliter. Sekundära CNS/PNS-vaskuliter kan uppstå vid en rad andra sjukdomar (se "Symtom" nedan).


 

SYMTOM

Primär CNS-vaskulit

Sjukdomen drabbar hjärnan och ryggmärgen. Oftast ses prodromalsymtom under 1-3 månader. De vanligaste symtomen är huvudvärk i kombination med kräkningar och illamående.

Symtomen kan vara av varierande slag:
 

• Para- och tetraplegier
• Epileptiska anfall
• Strokeliknande episoder
• Kraniala neuropatier
• PÃ¥verkan pÃ¥ kognitiva funktioner, t ex demensutveckling och konfusion
• Koma

Primär PNS-vaskulit

Sjukdomen drabbar kärlförsörjningen till perifera nervbanor (vasa nervorum) och kännetecknas av progredierande axonal poly- eller mononeuropati. Engagemanget är ofta symmetriskt. Nytillkomna störningar i tal, hörsel och kognitiv förmåga förekommer hos en betydande del av patienter. Förloppet kan vara abrupt påkommande under några veckor eller tilltagande under flera år. B-symtom i form av feber, viktnedgång, huvudvärk kan följa eller förekomma neurologiska symtom.


Sekundär CNS- och PNS-vaskulit

De sekundära CNS- och PNS-vaskuliterna är associerade till:
 

• Infektioner (varicella zoster, CMV, HIV, hepatit B och C, herpes simplex-virus, mycobakterium tuberculosis, borrelia burgdorferi, treponema pallidum, protozoer och svampar)
   
• Lymfoproliferativa sjukdomar (lymfoma)
   
• Primära systemiska vaskulitsjukdomar (t ex polyarteritis nodosa, granulomatös polyangiit (tidigare Wegeners granulomatos), Churg-Strauss vaskulit, mikroskopisk polyangiit, kryoglobulinemi, Kawasakis sjukdom, Behçets syndrom)
   
• Primära reumatiska systemsjukdomar (t ex SLE, Reumatoid artrit (RA), Sjögrens syndrom)
   
• IgG4-associerad sjukdom
   
• Potentiellt samband mellan vaskuliter och vaccinationer fann inte stöd i detalierad literaturanalys

UTREDNING

Utredning av CNS- och PNS-vaskulit bör skötas vid regionssjukhus. En framgångsrik utredning och behandling förutsätter ett nära samarbete mellan reumatologer, neurologer, neuroradiologer och patologer, liksom insatser från kliniska immunologer och infektionsläkare.


Laboratoriefynd
 

Många fall av primära CNS- och PNS-vaskuliter kännetecknas av frånvaro av inflammatorisk reaktion (CRP- eller LPK-stegring) utanför CNS/PNS. Intratekalt kan lätt pleocytos och stegring av albuminkvot (gäller både CNS- och PNS-vaskulit) ses. Det förekommer ökade nivåer av pro-inflammatoriska cytokiner IL6, IL1b och IL17 i likvor. Även endoteliell markör von Willebrand faktor och amyloid-beta protein och degradationsprodukter från neuron och gliaceller kan vara ökade i likvor.


MR

MR undersökning av hjärna är en grundläggande undersökning för diagnostisering av primär CNS-vaskulit. Flera MR-teknik används för bättre diagnostik, bl a FLAIR (fluid attenuated inversion recovery), T1 och T2-viktade bilder, DWI (diffusion weighted imaging) och SWI (susceptability-weighted imaging). MRI av kärlvägg med T1- och T2-viktade bilder och TOF (time-of-flight) angiografi rekommenderas för CNS-vaskulitdiagnos. Frånvaro av MR- och likvorfynd talar starkt emot CNS-vaskulit.

För att bekräfta misstanken av CNS-vaskulit hos en patient med MR-fynd och eller likvorfynd bör man utföra cerebral angiografi eller hjärnbiopsi. Angiografi hos patienter med CNS-vaskulit visar pärlbandformade artärförändringar, ibland med kollateral cirkulation.

Differentialdiagnoser mot icke-vaskulitiska tillstånd behöver alltid övervägas, t ex:
 

• Tromboser
• Sarkoidos
• Hypertension
• Migrän
• Ateroskleros
• Vasokonstriktivt syndrom (amfetamin, ergotaminutlöst)

Nervledningshastighet (NHB)

EMG/NHB-undersökning objektiviserar och graderar påverkan på perifera nerver. Undersökning rekommenderas för kartläggning av engagerade nervbanor, diagnostik och även för uppföljning av behandlingen.


Biopsi

Hjärnbiopsi eller meningealbiopsi rekommenderas vid misstanke om primär CNS-vaskulit. Biopsiplats väljs på basen av MR-fynd.

Muskel- och/eller suralisnervbiopsi rekommenderas vid misstanke om primär PNS-vaskulit. Histologiska fynd inkluderar segmentell inflammation av små artärer, i vissa fall med förekomst av jätteceller.


 

DIAGNOS

Den slutgiltiga diagnosen baseras på:
 

• Positiva MR-, angiografi- eller NHB-fynd
• PÃ¥visande av inflammation i likvor
• Histologiska tecken till kärlinflammation

BEHANDLING

Det föreligger inga kontrollerade studier för behandling av primär CNS/PNS-vaskulit. Rekommenderad behandling är kombinationsbehandling med kortikosteroider och cyklofosfamid (Sendoxan), azatioprin (Imurel), metotrexat som vid andra primära vaskulitsjukdomar, t ex granulomatös polyangiit, tidigare Wegeners granulomatos.
 

PROGNOS

Utan immunosuppressiv behandling är prognosen oftast dålig, med hög frekvens av tidig mortalitet.


 

Referenser

Gwathmey KG, Burns TM, Collins MP, Dyck PJ. Vasculitic neuropathies. Lancet Neurol. 2014, 13:67-82. Länk

Salvarani C, Brown RD Jr, Hunder GG. Adult primary central nervous system vasculitis: an update. Curr Opin Rheumatol. 2012 Jan;24(1):46-52. doi: 10.1097/BOR.0b013e32834d6d76. Länk

Dutra LA, de Souza AW, Grinberg-Dias G, Barsottini OG, Appenzeller S.Central nervous system vasculitis in adults: An update. Autoimmun Rev. 2017 Feb;16(2):123-131. doi: 10.1016/j.autrev.2016.12.001. Länk

Siva A. Vasculitis of the nervous system. J Neurol. 2001,248:451-68. Review. Länk

Rossi CM, Di Comite G. The clinical spectrum of the neurological involvement in vasculitides. J Neurol Sci. 2009,285:13-21. Länk

Adams HP Jr. Cerebral vasculitis. Handb Clin Neurol. 2014;119:475-94. Länk

Collins MP, Dyck PJ, Gronseth GS, Guillevin L, Hadden RD, Heuss D, Léger JM, Notermans NC, Pollard JD, Said G, Sobue G, Vrancken AF, Kissel JT; Peripheral Nerve Society. Peripheral Nerve Society Guideline on the classification, diagnosis, investigation, and immunosuppressive therapy of non-systemic vasculitic neuropathy: executive summary. J Peripher Nerv Syst. 2010;15:176-84. Länk

de Boysson H1, Zuber M, Naggara O, Neau JP, Gray F, Bousser MG, Crassard I, Touzé E, Couraud PO, Kerschen P, Oppenheim C, Detante O, Faivre A, Gaillard N, Arquizan C, Bienvenu B, Néel A, Guillevin L, Pagnoux C; French Vasculitis Study Group and the French NeuroVascular Society. Primary angiitis of the central nervous system: description of the first fifty-two adults enrolled in the French cohort of patients with primary vasculitis of the central nervous system. Arthritis Rheumatol. 2014, 66(5):1315-26. Länk

Bonetto C, Trotta F, Felicetti P, Santuccio C, Bachtiar NS, Pernus YB, Chandler R, Girolomoni G, Hadden RD, Kucuku M, Ozen S, Pahud B, Top K, Varricchio F, Wise RP, Zanoni G, Živković S, Bonhoeffer J; Brighton Collaboration Vasculitis Working Group. Vasculitis as an adverse event following immunization - Systematic literature review. Vaccine. 2015 Sep 19. pii: S0264-410X(15)01292-X. Länk

Felicetti P, Trotta F, Bonetto C, Santuccio C, Pernus YB, Burgner D, Chandler R, Girolomoni G, Hadden RD, Kochar S, Kukucu M, Monaco G, Ozen S, Pahud B, Phuong L, Bachtiar NS, Teeba A, Top K, Varricchio F, Wise RP, Zanoni G, Živkovic S, Bonhoeffer J; Brighton Collaboration Vasculitis Working Group. Spontaneous reports of vasculitis as an adverse event following immunization: A descriptive analysis across three international databases. Vaccine. 2015 Sep 18. pii: S0264-410X(15)01293-1. Länk