Halsryggsskador (med eller utan ryggmärgsskador)

FAKTARUTA

BAKGRUND

Akuta skador i halsrygg/ryggmärgen kan ge förödande funktionsnedsättning. Det är därför viktigt att alltid komplettera det övriga traumaprogrammet med systematiska undersökningar.

Halsryggen är den del av ryggen som oftast skadas vid olyckor. Frakturer, luxationer och ligamentskador förekommer både med och utan neurologiska bortfall. Vanliga orsaker är trafik- eller fallolyckor. I Sverige drabbas varje år ca 150 personer av en ryggmärgsskada, hälften mellan 15-30 år. 90 % av dessa patienter får en normal livslängd, dock med ett betydande handikapp. Omkring 10 % av alla skador i halsryggmärgen är idrotts- eller fritidsrelaterade, varav dykolyckor på grunt vatten är vanligast.

Skador i halsryggen är av särskild vikt då medullakompression inte bara drabbar funktion i armar och ben utan även är av betydelse för vitalfunktioner som andningsmuskulatur, hjärtaktivitet, blodtryck m m. Mer kraniella medullaskador ger, naturligtvis, större motoriska bortfall och även några få sparade nivåer betyder mycket för den framtida funktionen.

Patienter med nacktrauma och RA, ankyloserade spondylit eller Mb Forrestier, måste omhuldas särskilt ömt. 

Se även behandlingsöversikt - Axial spondylartrit (ankyloserande spondylit, pelvospondylit, Bechterews sjukdom)

Varsam hantering, tidig diagnos och tidig etablering av stabilitet i halsryggen med syfte att skydda och bevara ryggmärgsfunktioner är nyckelfaktorer för ett framgångsrikt och långsiktigt resultat. Utveckling av multidisciplinära traumateam, moderna operationsmetoder och specialiserade centra för rehabilitering av ryggmärgsskadade patienter har avsevärt förbättrat prognosen för dessa patienter under senare år.

KLASSIFIKATION

SYMTOM

Symtom på skada i halsryggen utan ryggmärgs- eller rotskada
 

• Nacksmärta som tilltar redan vid smÃ¥ rörelser i nacken.
• Stelhet i nacken, d v s muskelförsvar beroende pÃ¥ smärtan.

Symtom på skada i halsryggen med rotskada

• Rhizopati: d v s smärta, stickningar eller domningar inom cervikalt dermatom.
• Unilateralt bortfall av motoriska eller sensoriska funktioner i arm eller hand.

Symtom på skada i halsryggen med akut ryggmärgsskada

• Bortfall av neurologiska funktioner nedom skadenivÃ¥n, tetraplegi (svaghet), tetrapares (förlamning). För nivÃ¥diagnostik se nedan.
   
• Avsaknad av reflexer nedom skadenivÃ¥n upp till 2-4 veckor p g a spinal chock under den akuta fasen. Spinal chock övergÃ¥r i en spastisk ryggmärgsskadebild efter ca 2-4 veckor, med tilltagande reflexer och fotklonus.
   
• Bukandning: som tecken pÃ¥ hög ryggmärgsskada beroende pÃ¥ bortfall av interkostalnervfunktion, men bevarad diafragmalandning via nervus phrenicus frÃ¥n ryggmärgssegment C3-C5.
   
• Bortfall av reglering via autonoma nervsystemet: lÃ¥gt blodtryck, bradykardi, hypotermi, priapism.

Lågt blodtryck föreligger både vid spinal chock (eg neurogen chock) och cirkulatorisk chock. Symtom och tecken som är av värde för att differentiera mellan dessa tillstånd:
 

UTREDNING

Patienter med svår/medelsvår skall-/halsryggstrauma som inkommer med smärta i nacken ska handläggas som om de har en instabil halsrygg, d v s i fast planläge och med blockvändningar, tills motsatsen är bevisad. Samtliga transporter och förflyttningar sker med patienten i stabilt planläge med hjälp av t ex vakuummadrass, spineboard eller motsvarande. Ca 5 % av alla patienter med skallskada har även skada i halskotpelaren.

• Samtliga patienter med halsryggstrauma eller betydande skallskada ska utredas akut med spiral-DT halsrygg som del i traumaprogrammet (se även översikt Hjärnskador, traumatiska (TBI) – vuxna).
  
  Då skada i halsryggen misstänks utförs idag i de allra flesta fall även akut MR halsrygg för att kartlägga skador i ligament och diskar samt eventuell påverkan av ryggmärg och/eller nervrötter. Om misstanke på rotavulsion föreligger kompletteras utredningen med cervikal CT-myelografi inom några dygn (mycket ovanligt).
  
  
• Bedöm nivÃ¥n av eventuell ryggmärgsskada samt grad av muskelfunktionsnedsättning (enligt nedan).

Bedöm nivån av eventuell ryggmärgsskada utifrån kända dermatom och muskler:

Vid bedömning av sensorik kontrolleras beröring, smärt- och temperaturförnimmelse, ledkinesi och vibrationssinne.


Bedöm grad av nedsatt muskelfunktion:

Bedöm blås- och sfinkterfunktioner:

• Kontrollera känsel i perianal- och ljumskregion, sfinktertonus samt bulbocavernosusreflex.
   
• Kan patienten känna blÃ¥sfyllnad och kontrollera blÃ¥stömning?
   
• BlÃ¥sfyllnad kontrolleras med "bladdscanner". Mät resurin och var frikostig med KAD i akutskedet.

Komplett och inkomplett ryggmärgsskada

Ryggmärgsskador indelas i inkompletta och kompletta (en s k tvärsnittslesion) skador. Typen av skada kan inte bedömas fullt ut i det akuta skedet p g a den spinala chocken. Först när denna har släppt (ofta efter 2-4 veckor), d v s när reflexer börjar återkomma i extremiteterna, kan graden och nivån av ryggmärgsskadan säkrare fastställas enligt ovan.

Komplett ryggmärgsskada

Vid en komplett ryggmärgsskada har patienten ett totalt bortfall av viljestyrda rörelser och känsel nedom skadenivån, samt bortfall av sfinkterfunktioner.

Inkomplett ryggmärgsskada (typer)

• Anterior cord syndrome
  Bortfall av motorik och känsel för smärta och temperatur nedom skadan, men bevarade baksträngsbanor - d v s känsel för vibration och djupt ledsinne.
   
• Central cord syndrome
  Nedsatt kraft samt nedsatt känsel för smärta och temperatur i fr a övre extremiteterna.
   
• Brown-Sequard
  Halvsidig ryggmärgsskada med förlamning nedom skadan på samma sida samt bortfall av känsel för vibration och ledsinne. Nedsatt känsel för smärta och temperatur på kontralaterala sidan nedom skadenivån. God motorik kontralateralt.

Även den minsta kvarvarande funktionen är av stor prognostisk betydelse. Kan patienten röra på en tå finns hopp att skadan är partiell. Upprepade dokumenterade neurologstatus är A och O för bedömning av progress.

BEHANDLING

Behandling av skador i halskotpelaren syftar till att:

1. Reponera felställningar
2. Dekomprimera ryggmärgen och viktiga cervikala nervrötter
3. Stabilisera kotpelaren

Behandlingen bör inledas så tidigt som möjligt. Mobilisering påbörjas tidigt i förloppet, med hjälp av fysioterapeut, och minskar risken för infektioner, tromboser och kontrakturer och är av stor betydelse för patientens framtid. För principiell behandling av olika typer av frakturer, luxationer eller ligamentskador, se klassifikation ovan.

Vid tecken på ryggmärgsskada

• Övervakning pÃ¥ intensivvÃ¥rdavdelning (NIVA), fr a avseende andning och cirkulation, under akutskedet:
  
  • Koppla pulsoxymeter och tillför patienten syrgas pÃ¥ grimma eller mask vid behov. Var frikostig med intubering och behandling i respirator om tecken pÃ¥ sviktande andning och saturation uppstÃ¥r. Ökad andningsfrekvens och sjunkande saturation kan vara initiala tecken pÃ¥ en begynnande andningsinsufficiens. Det är vanligt att patienter med cervikal ryggmärgsskada behöver respiratorstöd under nÃ¥gon vecka.
    
    
  • Kontrollera blodtrycket - ofta lÃ¥gt vid spinal chock efter hög ryggmärgsskada. Om sÃ¥ är fallet: tillför vätska och inotropa droger. Eftersträva ett MAP över 80 mmHg i minst 3 dygn (3-7 dygn). 
• Ulcus- och trombosprofylax insätts. B-glukoskurva kontrolleras pÃ¥ sedvanligt vis pÃ¥ intensivvÃ¥rdsavdelning.

UPPFÖLJNING

Patienter som behandlats med Haloväst eller operation för instabil halsryggsskada kontrolleras med CT halsrygg dagen efter operationen, och bör därefter kontrolleras efter 1-2 veckor, 4-6 veckor samt efter 3 månader. De som behandlas med semirigid halskrage bör kontrolleras med CT efter 1-2 veckor, 4-6 veckor samt efter 3 månader.

Samtliga patienter med ryggmärgsskada rehabiliteras och följs via neurologisk rehabiliteringsklinik med specialinriktning på ryggmärgsskador. Aktivering på sådan avdelning har avgörande betydelse för den långsiktiga prognosen.

WHIPLASHSKADA

En skada som minskat i incidens under senare år är den s k "whiplash"-skadan. Diagnosen baseras alltså på själva skademekanismen—en kraftig acceleration-decelaration.

I det typiska fallet har patienten, sittande i bil, blivit påkörd bakifrån, vilket orsakat en hastig bakåtrörelse (extension) i halsryggen följt av en kraftig framåtrörelse (flexion). Den sammanlagda rörelsen i halsryggen kan på så vis jämföras med en pisksnärt, "whiplash".

Skadan är vanlig – incidens ca 7/10000/år. En del av dessa patienter har kvarstående smärtor i nacke och skulderregion efter skadan. Besvären är i regel måttliga, men kvarstående arbetsoförmåga efter ett år ligger i nivån strax under 5 %.

Utredning och behandling

• Med tanke pÃ¥ risken för kroniska symtom är det motiverat att ta en noggrann anamnes, beskriva händelseförloppet tidsmässigt och dokumentera alla kliniska fynd. Notera även ev tidigare axel-nackbesvär och komorbiditet i akutjournalen.
  
  
• Om misstanke pÃ¥ kotskada eller allvarlig ligamentskada föreligger bör röntgenundersökning utföras.
  
  
• Dokumentation för positiv effekt av halskrage saknas – möjligen har den en negativ inverkan pÃ¥ förloppet.
  
  
• Ge patienten en realistisk bild att om prognosen som oftast är god.
  
  
• Det är en fördel att ge patienten en tid för Ã¥terbesök efter ett par veckor inte minst för att svara pÃ¥ de frÃ¥gor som ofta uppstÃ¥r.

ICD-10

Sjukdom i ryggmärgen, ospecificerad G95.9
Distorsion i halskotpelaren S13.4
Whiplash-skada, WAD I S13.4A
Whiplash-skada, WAD I S13.4A
Whiplash-skada, WAD II S13.4B
Andra distorsioner i halskotpelaren än whiplash-skada S13.4W
Stötskada och ödem i cervikaldelen av ryggmärgen S14.0
Andra och ospecificerade skador på cervikaldelen av ryggmärgen S14.1
Andra och icke specificerade skador på torakala delen av ryggmärgen S24.1

 

Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
 

S13 Luxation och distorsion av leder och ligament i hals och halskotpelare

S14 Skada på nerver och på ryggmärgen i halsregionen

S24 Skada på nerver och ryggmärg i bröstregionen

Referenser

Spine Surgery Benzel, 2021

Youmans Neurological surgery, 2022

Walters BC, Hadley MN, Hurlbert RJ, et al. Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries: 2013 update. Neurosurgery. 2013;60(CN_suppl_1):82–91. Länk