Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Halsryggsskador (med eller utan ryggmärgsskador)

FÖRFATTARE

Professor Mikael Svensson, ME Neurokirurgi/Karolinska Universitetssjukhuset

Överläkare Lars Kihlström, ME Neurokirurgi/Karolinska Universitetssjukhuset

Bitr Överläkare Anders Fytagoridis, ME Neurokirurgi/Karolinska Universitetssjukhuset

GRANSKARE

Professor Olle Svensson, Avdelningen för ortopedi/Norrlands universitetssjukhus

UPPDATERAD

2022-09-13

SPECIALITET
INFORMATION

Patientbroschyr Du som har en ryggmärgsskada
INNEHÅLL

FAKTARUTA

Bakgrund Skada i halsryggen omfattar frakturer, luxationer samt disk-/ligamentskador med eller utan neurologiska bortfall. Vanliga orsaker är trafik- eller fallolyckor. I Sverige drabbas varje år ca 150 personer av ryggmärgsskador, ofta unga.
Symtom Symtom vid akut skada i halsryggen:
  1. Nacksmärta
  2. Rhizopati
  3. Bortfall av neurologiska funktioner nedom skadenivån, tetrapares/tetraplegi.
  4. Avsaknad av reflexer nedom skadenivån.
  5. Bukandning, lågt blodtryck, bradykardi, hypotermi, och priapism är tecken på hög ryggmärgsskada.
Akut handläggning

Utförs enligt traumaprogram. Vid misstanke om halsryggsskada är följande (2-5) av särskilt stor vikt.

  1. ATLS och standardiserat fullständigt neurologstatus enl ASIA dokumenteras och dateras

  2. Samtliga förflyttningar av patienten utförs i stabilt planläge (vakuummadrass, spineboard eller motsvarande).

  3. Frikostig med intubering om tecken på nedsatt andning/saturation. Koppla saturationsmätare, förse patienten med flera venösa infarter och koppla dropp. Håll patienten varm. Eftersträva systoliskt blodtryck över 120 mmHg, vilket kan vara svårt p g a bradykardi.

  4. Som del av traumaprogrammet utförs DT halsrygg vilket oftast ger diagnos. Patienter med tecken på cervikal ryggmärgsskada handläggs av anestesiläkare tillsammans med neurokirurg eller ortoped. Vid tecken på ryggmärgsskada utförs även MR akut. Patienter med cervikal ryggmärgsskada ska vårdas på intensivvårdsavdelning i det akuta skedet. Behov av respiratorvård kan uppstå relativt akut även om patienten initialt klarar egen andning.
Kirurgisk behandling
  1. Felställningar ska reponeras. Detta sker oftast genom direkt operation eller med skallsträck (pkt 2-3).

  2. Ryggmärg eller nervrötter som står under tryck av t ex benfragment, epiduralhematom eller intryckt disk bör dekomprimeras akut (inom timmar). Operationens utförande och timing är beroende av skadetyp. Vanliga ingrepp är laminektomi, corpektomi, eller diskektomi.

  3. I samma seans som ryggmärgen dekomprimeras stabiliseras kotpelaren i regel genom att fixeras framifrån (främre fusion) eller bakifrån (bakre fusion).
Mobilisering Mobilisering påbörjas tidigt postoperativt med hjälp av fysioterapeut vilket anses minska risken för infektioner, tromboser och kontrakturer.

 

 

 

BAKGRUND

 

Akuta skador i halsrygg/ryggmärgen kan ge förödande funktionsnedsättning. Det är därför viktigt att alltid komplettera det övriga traumaprogrammet med systematiska undersökningar.

Halsryggen är den del av ryggen som oftast skadas vid olyckor. Frakturer, luxationer och ligamentskador förekommer både med och utan neurologiska bortfall. Vanliga orsaker är trafik- eller fallolyckor. I Sverige drabbas varje år ca 150 personer av en ryggmärgsskada, hälften mellan 15-30 år. 90 % av dessa patienter får en normal livslängd, dock med ett betydande handikapp. Omkring 10 % av alla skador i halsryggmärgen är idrotts- eller fritidsrelaterade, varav dykolyckor på grunt vatten är vanligast.

Skador i halsryggen är av särskild vikt då medullakompression inte bara drabbar funktion i armar och ben utan även är av betydelse för vitalfunktioner som andningsmuskulatur, hjärtaktivitet, blodtryck m m. Mer kraniella medullaskador ger, naturligtvis, större motoriska bortfall och även några få sparade nivåer betyder mycket för den framtida funktionen.

Patienter med nacktrauma och RA, ankyloserade spondylit eller Mb Forrestier, måste omhuldas särskilt ömt. 

Se även behandlingsöversikt - Axial spondylartrit (ankyloserande spondylit, pelvospondylit, Bechterews sjukdom)

Varsam hantering, tidig diagnos och tidig etablering av stabilitet i halsryggen med syfte att skydda och bevara ryggmärgsfunktioner är nyckelfaktorer för ett framgångsrikt och långsiktigt resultat. Utveckling av multidisciplinära traumateam, moderna operationsmetoder och specialiserade centra för rehabilitering av ryggmärgsskadade patienter har avsevärt förbättrat prognosen för dessa patienter under senare år.

 

 

 

KLASSIFIKATION

Typskador Variant Stabilitet Ryggmärgsskada Behandling och kommentar
Fraktur på spinalutskott, laminae   Stabil Nej, oftast inte Konservativ, ev semirigid halskrage i 3 veckor i smärtlindrande syfte
Occipitalkondylfraktur Odislocerad Stabil Nej, oftast inte Konservativ, ev semirigid halskrage i 3-6 veckor i smärtlindrande syfte
  Dislocerad Instabil Ja, men oftast inte Sällan behov av operation, oftast semirigid halskrage alt Haloväst i 3 månader
Atlantoaxial dislokation   Instabil Ja, ofta Haloväst 3 månader, alt bakre fusion C1-C2
         
C1-fraktur (Jeffersonfraktur) Odislocerad Relativt stabil Nej, oftast inte Konservativ, ofta semirigid halskrage i 3 månader
  Dislocerad, med massa lateralis isärsprängda > 6 mm Instabil Ja, men oftast inte Haloväst 3 månader alt bakre fixation C1-2
         
C2-frakturer        
         
Hangmans fracture

Odislocerad

Stabil Nej, oftast inte Konservativ, semirigid halskrage i 3 månader
  Dislocerad > 4 mm Instabil Ja, men oftast inte Haloväst i 3 månader, alt främre fusion C2-3 eller bakre fusion C1-C3
Dens fraktur Typ 1 Instabil Ja, men oftast inte Konservativ, semirigid halskrage alt Haloväst i 3 månader
  Typ 2 Instabil Ja, men oftast inte Val av behandling beroende av grad av felställning och patientens hälsotillstånd. Semirigid halskrage, Haloväst eller operation
  Typ 3 Instabil Ja, men oftast inte Se ovan för Typ 2 densfraktur
         
C3-C7-frakturer        
         
Burst-frakturer   Instabila Ja, ofta Om neurologiska bortfall/ ryggmärgsskada, omgående operation med reposition, dekompression och stabilisering. Om intakt neurologi kan man vänta med kirurgi och behandla ev felställning med skallsträck för att sedan fixera med operation.
Tear drop -frakturer   Instabila Ja, ofta
Fraktur-luxation   Instabila Ja, ofta
Kompressioner   Instabila Ja, ofta
         
Ruptur av främre longitudinella lig   Instabil Ja, men oftast inte Främre fusion med platta och cristaben
         
Unilateral facettledsluxation eller fraktur   Stabil Nej, oftast inte Konservativ i första hand, semirigid halskrage i 3 månader. Om felställning av fraktur > 3 mm rekommenderas främre fusion med platta och skruvar.
         
Bilateral facettledsluxation eller fraktur   Instabil Ja, ofta I första hand sluten reposition på operation, därefter främre fusion med platta och skruvar eller bakre fusion. 
         
Subluxation av facettleder   Stabil Nej, oftast inte Konservativ, semirigd halskrage 3 månader.

 

 

 

SYMTOM

 

Symtom på skada i halsryggen utan ryggmärgs- eller rotskada
 

  • Nacksmärta som tilltar redan vid små rörelser i nacken.
  • Stelhet i nacken, d v s muskelförsvar beroende på smärtan.

 

 

Symtom på skada i halsryggen med rotskada

 

  • Rhizopati: d v s smärta, stickningar eller domningar inom cervikalt dermatom.
  • Unilateralt bortfall av motoriska eller sensoriska funktioner i arm eller hand.

 

 

Symtom på skada i halsryggen med akut ryggmärgsskada

 

  • Bortfall av neurologiska funktioner nedom skadenivån, tetraplegi (svaghet), tetrapares (förlamning). För nivådiagnostik se nedan.
     
  • Avsaknad av reflexer nedom skadenivån upp till 2-4 veckor p g a spinal chock under den akuta fasen. Spinal chock övergår i en spastisk ryggmärgsskadebild efter ca 2-4 veckor, med tilltagande reflexer och fotklonus.
     
  • Bukandning: som tecken på hög ryggmärgsskada beroende på bortfall av interkostalnervfunktion, men bevarad diafragmalandning via nervus phrenicus från ryggmärgssegment C3-C5.
     
  • Bortfall av reglering via autonoma nervsystemet: lågt blodtryck, bradykardi, hypotermi, priapism.

 

Lågt blodtryck föreligger både vid spinal chock (eg neurogen chock) och cirkulatorisk chock. Symtom och tecken som är av värde för att differentiera mellan dessa tillstånd:
 

  Spinal chock Hypovolemisk chock
Lågt blodtryck Ja Ja
Hjärtfrekvens Bradykardi Takykardi
Hud Varm, torr Kall, fuktig
Allmänpåverkan Oftast inte Ja

 

 

 

UTREDNING

 

Patienter med svår/medelsvår skall-/halsryggstrauma som inkommer med smärta i nacken ska handläggas som om de har en instabil halsrygg, d v s i fast planläge och med blockvändningar, tills motsatsen är bevisad. Samtliga transporter och förflyttningar sker med patienten i stabilt planläge med hjälp av t ex vakuummadrass, spineboard eller motsvarande. Ca 5 % av alla patienter med skallskada har även skada i halskotpelaren.

 

  • Samtliga patienter med halsryggstrauma eller betydande skallskada ska utredas akut med spiral-DT halsrygg som del i traumaprogrammet (se även översikt Hjärnskador, traumatiska (TBI) – vuxna).

    Då skada i halsryggen misstänks utförs idag i de allra flesta fall även akut MR halsrygg för att kartlägga skador i ligament och diskar samt eventuell påverkan av ryggmärg och/eller nervrötter. Om misstanke på rotavulsion föreligger kompletteras utredningen med cervikal CT-myelografi inom några dygn (mycket ovanligt).

  • Bedöm nivån av eventuell ryggmärgsskada samt grad av muskelfunktionsnedsättning (enligt nedan).

 

Bedöm nivån av eventuell ryggmärgsskada utifrån kända dermatom och muskler:

Motorik (myotom) Segment
Deltoideus C4-5
Biceps C5-6
Handledsextension C6-7
Handledsflexion, triceps, fingerextension C7
Fingerextension och interosséer C8-Th1
Höftflexion L2-3
Quadriceps L2-4
Dorsalflexion fotled L4-5
Plantarflexion fotled S1
Sensorisk (dermatom)  
Plan utmed nyckelben C2-4
Plan utmed bröstvårtor Th4
Plan utmed naveln Th10


Vid bedömning av sensorik kontrolleras beröring, smärt- och temperaturförnimmelse, ledkinesi och vibrationssinne.


Bedöm grad av nedsatt muskelfunktion:

Gradera muskelfunktionen Poäng
Ingen muskelfunktion 0
Synlig eller palapabel kontraktion men ingen rörelse över led 1
Full rörelseförmåga utan egen tyngd 2
Full rörelseförmåga mot sin egen tyngd 3
Full rörelseförmåga mot motstånd 4
Normal kraft 5

 

Bedöm blås- och sfinkterfunktioner:

 

  • Kontrollera känsel i perianal- och ljumskregion, sfinktertonus samt bulbocavernosusreflex.
     
  • Kan patienten känna blåsfyllnad och kontrollera blåstömning?
     
  • Blåsfyllnad kontrolleras med "bladdscanner". Mät resurin och var frikostig med KAD i akutskedet.

 

 

Komplett och inkomplett ryggmärgsskada

 

Ryggmärgsskador indelas i inkompletta och kompletta (en s k tvärsnittslesion) skador. Typen av skada kan inte bedömas fullt ut i det akuta skedet p g a den spinala chocken. Först när denna har släppt (ofta efter 2-4 veckor), d v s när reflexer börjar återkomma i extremiteterna, kan graden och nivån av ryggmärgsskadan säkrare fastställas enligt ovan.

 

 

Komplett ryggmärgsskada

Vid en komplett ryggmärgsskada har patienten ett totalt bortfall av viljestyrda rörelser och känsel nedom skadenivån, samt bortfall av sfinkterfunktioner.

 

 

Inkomplett ryggmärgsskada (typer)

 

  • Anterior cord syndrome
    Bortfall av motorik och känsel för smärta och temperatur nedom skadan, men bevarade baksträngsbanor - d v s känsel för vibration och djupt ledsinne.
     
  • Central cord syndrome
    Nedsatt kraft samt nedsatt känsel för smärta och temperatur i fr a övre extremiteterna.
     
  • Brown-Sequard
    Halvsidig ryggmärgsskada med förlamning nedom skadan på samma sida samt bortfall av känsel för vibration och ledsinne. Nedsatt känsel för smärta och temperatur på kontralaterala sidan nedom skadenivån. God motorik kontralateralt.

 

Även den minsta kvarvarande funktionen är av stor prognostisk betydelse. Kan patienten röra på en tå finns hopp att skadan är partiell. Upprepade dokumenterade neurologstatus är A och O för bedömning av progress.

 

 

 

BEHANDLING

 

Behandling av skador i halskotpelaren syftar till att:

 

  1. Reponera felställningar
  2. Dekomprimera ryggmärgen och viktiga cervikala nervrötter
  3. Stabilisera kotpelaren

 

Behandlingen bör inledas så tidigt som möjligt. Mobilisering påbörjas tidigt i förloppet, med hjälp av fysioterapeut, och minskar risken för infektioner, tromboser och kontrakturer och är av stor betydelse för patientens framtid. För principiell behandling av olika typer av frakturer, luxationer eller ligamentskador, se klassifikation ovan.

 

 

Vid tecken på ryggmärgsskada

 

  • Övervakning på intensivvårdavdelning (NIVA), fr a avseende andning och cirkulation, under akutskedet:
    • Koppla pulsoxymeter och tillför patienten syrgas på grimma eller mask vid behov. Var frikostig med intubering och behandling i respirator om tecken på sviktande andning och saturation uppstår. Ökad andningsfrekvens och sjunkande saturation kan vara initiala tecken på en begynnande andningsinsufficiens. Det är vanligt att patienter med cervikal ryggmärgsskada behöver respiratorstöd under någon vecka.

    • Kontrollera blodtrycket - ofta lågt vid spinal chock efter hög ryggmärgsskada. Om så är fallet: tillför vätska och inotropa droger. Eftersträva ett MAP över 80 mmHg i minst 3 dygn (3-7 dygn). 
  • Ulcus- och trombosprofylax insätts. B-glukoskurva kontrolleras på sedvanligt vis på intensivvårdsavdelning.

 

 

 

UPPFÖLJNING

 

Patienter som behandlats med Haloväst eller operation för instabil halsryggsskada kontrolleras med CT halsrygg dagen efter operationen, och bör därefter kontrolleras efter 1-2 veckor, 4-6 veckor samt efter 3 månader. De som behandlas med semirigid halskrage bör kontrolleras med CT efter 1-2 veckor, 4-6 veckor samt efter 3 månader.

Samtliga patienter med ryggmärgsskada rehabiliteras och följs via neurologisk rehabiliteringsklinik med specialinriktning på ryggmärgsskador. Aktivering på sådan avdelning har avgörande betydelse för den långsiktiga prognosen.

 

 

 

WHIPLASHSKADA

 

En skada som minskat i incidens under senare år är den s k "whiplash"-skadan. Diagnosen baseras alltså på själva skademekanismen—en kraftig acceleration-decelaration.

I det typiska fallet har patienten, sittande i bil, blivit påkörd bakifrån, vilket orsakat en hastig bakåtrörelse (extension) i halsryggen följt av en kraftig framåtrörelse (flexion). Den sammanlagda rörelsen i halsryggen kan på så vis jämföras med en pisksnärt, "whiplash".

Skadan är vanlig – incidens ca 7/10000/år. En del av dessa patienter har kvarstående smärtor i nacke och skulderregion efter skadan. Besvären är i regel måttliga, men kvarstående arbetsoförmåga efter ett år ligger i nivån strax under 5 %.

 

 

Utredning och behandling

 

  • Med tanke på risken för kroniska symtom är det motiverat att ta en noggrann anamnes, beskriva händelseförloppet tidsmässigt och dokumentera alla kliniska fynd. Notera även ev tidigare axel-nackbesvär och komorbiditet i akutjournalen.

  • Om misstanke på kotskada eller allvarlig ligamentskada föreligger bör röntgenundersökning utföras.

  • Dokumentation för positiv effekt av halskrage saknas – möjligen har den en negativ inverkan på förloppet.

  • Ge patienten en realistisk bild att om prognosen som oftast är god.

  • Det är en fördel att ge patienten en tid för återbesök efter ett par veckor inte minst för att svara på de frågor som ofta uppstår.

 

 

 

ICD-10

Sjukdom i ryggmärgen, ospecificerad G95.9
Distorsion i halskotpelaren S13.4
Whiplash-skada, WAD I S13.4A
Whiplash-skada, WAD I S13.4A
Whiplash-skada, WAD II S13.4B
Andra distorsioner i halskotpelaren än whiplash-skada S13.4W
Stötskada och ödem i cervikaldelen av ryggmärgen S14.0
Andra och ospecificerade skador på cervikaldelen av ryggmärgen S14.1
Andra och icke specificerade skador på torakala delen av ryggmärgen S24.1

 

Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
 

S13 Luxation och distorsion av leder och ligament i hals och halskotpelare

S14 Skada på nerver och på ryggmärgen i halsregionen

S24 Skada på nerver och ryggmärg i bröstregionen

 

 


Referenser

 

Spine Surgery Benzel, 2021

Youmans Neurological surgery, 2022

Walters BC, Hadley MN, Hurlbert RJ, et al. Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries: 2013 update. Neurosurgery. 2013;60(CN_suppl_1):82–91. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

E-posta synpunkter till författaren info@internetmedicin.se

Prenumerera på våra nyhetsbrev