Halsryggskador (med eller utan ryggmärgskador)

FAKTARUTA

Bakgrund	Skada i halsryggen omfattar frakturer, luxationer och ligamentskador med eller utan neurologiska bortfall. Vanliga orsaker är trafik- eller fallolyckor. I Sverige drabbas varje år ca 150 personer av en ryggmärgskada, ofta i unga åldrar.
Symtom	Symtom vid akut skada i halskotpelaren: 1. Nacksmärta 2. Rhizopati 3. Bortfall av neurologiska funktioner nedom skadenivån, tetrapares/tetraplegi. 4. Avsaknad av reflexer nedom skadenivån. 5. Bukandning, lågt blodtryck, bradykardi, hypotermi, och priapism är tecken på hög ryggmärgskada.
Akut handläggning	Utförs enligt traumaprogram. Vid misstanke om halskotpelarskada är följande (1-4) av särskilt stor vikt. 1. Samtliga förflyttningar av patienten utförs i stabilt planläge (vakuummadrass, spineboard eller motsvarande). 2. Frikostig med intubering om tecken på nedsatt andning/saturation. Koppla saturationsmätare, förse patienten med flera venösa infarter och koppla dropp. Håll patienten varm. Eftersträva systoliskt blodtryck över 120 mmHg, vilket kan vara svårt p g a bradykardi. 3. Ge bolusdos SoluMedrol (2 g, i.v., se dock diskussion nedan) 4. Som del av traumaprogrammet utförs CT halsrygg vilket oftast ger diagnos. Patienter med tecken på cervikal ryggmärgskada handläggs av anestesiläkare tillsammans med neurokirurg eller ortoped. Vid tecken på ryggmärgskada utförs även MRT akut. Patienter med cervikal ryggmärgskada ska vårdas på intensivvårdsavdelning i det akuta skedet. Behov av respiratorvård kan uppstå relativt akut även om patienten initialt klarar egen andning.
Kirurgisk behandling:	1) Felställningar ska reponeras. Detta sker ofta med skallsträck i sk Strykersäng eller under operation (pkt 2-3). 2) Ryggmärg eller nervrötter som står under tryck av t ex epiduralhematom eller intryckt disk bör dekomprimeras akut (timmar). Operationens utförande och timing är beroende av skadetyp. Vanliga ingrepp är laminektomi, corpektomi, eller diskektomi. 3) I samma seans som ryggmärgen dekomprimeras stabiliserar kirurgen kotpelaren med intern eller extern fixation. Exempel på externfixation är Haloväst. Internfixation dvs operation bör utförs av neurokirurg eller ortoped snarast möjligt genom att skruva ihop kotor framifrån (främre fusion) eller eller via bakre ingång (bakre fusion)
Mobilisering	Mobilisering påbörjas tidigt i förloppet, med hjälp av sjukgymnast vilket anses minska risken för infektioner, tromboser och kontrakturer vilket är av stor betydelse för patientens framtid.

 

BAKGRUND
 

Akuta skador i halskotpelaren och halsryggmärgen är en av de vanligaste orsakerna till allvarliga handikapp efter trauma. Det är därför viktigt att komplettera det övriga traumaprogrammet med systematiska undersökningar riktade mot skador i halsrygg, halsryggmärg eller cervikala nervrötter då misstanke på sådan skada föreligger.

Halsryggen är den del av kotpelaren som oftast skadas vid olyckor. Frakturer, luxationer och ligamentskador förekommer både med och utan neurologiska bortfall. Vanliga orsaker är trafik- eller fallolyckor. I Sverige drabbas varje år ca 150 personer av en ryggmärgskada. Ca 50 % av de skadade är i åldersintervallet 15-30 år, d v s i mycket aktiv ålder. 90 % av dessa patienter har en normal livslängd, dock med ett betydande handikapp. Omkring 10 % av alla skador i halsryggmärgen är idrotts- eller fritidsrelaterade, varav dykolyckor på grunt vatten är vanligast.

Skador i halskotpelaren är av särskild vikt bland kotpelarskadorna eftersom halsryggmärgen har en avgörande roll inte bara för funktion i armar och ben utan även är av betydelse för vitalfunktioner som andningsmuskulatur, hjärtaktivitet, blodtryck m m. De nervrötter som utgår från halsryggmärgen är viktiga för kontroll av armar, händer och fingrar, vilka har stor funktionell betydelse för den enskilde individen.

Varsam hantering, tidig diagnos och tidig etablering av stabilitet i halsryggen med syfte att skydda och bevara ryggmärgsfunktioner är nyckelfaktorer för ett framgångsrikt och långsiktigt resultat. Utveckling av multidisciplinära traumateam, moderna operationsmetoder och specialiserade centra för rehabilitering av ryggmärgsskadade patienter har avsevärt förbättrat prognosen för dessa patienter under senare år.

KLASSIFIKATION

Typskador	Variant	Stabilitet	Ryggmärgs- skada	Behandling och kommentar
Fraktur på spinalutskott, laminae		Stabil	Nej, oftast inte	Konservativ, ev fast halskrage i 3 veckor i smärtlindrande syfte
Occipitalkondylfraktur	1. Odislocerad	Stabil	Nej, oftast inte	Konservativ, ev fast halskrage i 6 veckor i smärtlindrande syfte
	2. Dislocerad	Instabil	Ja, men oftast inte	Eventuell reponering med skallsträck i Strykersäng och därefter Haloväst i 3 månader
Atlantoaxial dislokation		Instabil	Ja, ofta	Haloväst 3 månader, alt bakre fusion C1-C2
C1-fraktur (Jeffersonfraktur)	1. Odislocerad	Relativt stabil	Nej, oftast inte	Konservativ, ev fast halskrage i 3 veckor i smärtlindrande syfte. Det är dock av vikt att man utesluter samtidig fraktur på C2, vilket i föreliggande fall styr behandlingen
	2. Dislocerad, med massa lateralis isärsprängda >6 mm	Instabil	Ja, men oftast inte	Eventuell reponering med skallsträck i Strykersäng och därefter Haloväst 3 månader
C2-frakturer
Hangmans fracture	1. Odislocerad	Stabil	Nej, oftast inte	Konservativ, ev fast halskrage i 6 veckor i smärtlindrande syfte
	2. Dislocerad >4 mm	Instabil	Ja, men oftast inte	Försiktig reponering med skallsträck i Strykersäng och därefter Haloväst i 3 månader, alt främre fusion C2-3 eller bakre fusion C1-C3
Dens fraktur	Typ 1	Instabil	Ja, men oftast inte	Eventuell reponering med skallsträck i Strykersäng och därefter Haloväst i 3 månader
	Typ 2	Instabil	Ja, men oftast inte	Eventuell reponering med skallsträck i Strykersäng och därefter intern fixation med densskruvar, alt Haloväst i 3 månader
	Typ 3	Instabil	Ja, men oftast inte	Eventuell reponering med skallsträck i Strykersäng och därefter Haloväst i 3 månader
C3-C7-frakturer
Burst-frakturer		Instabila	Ja, ofta	I första hand sluten reposition med skallsträck i Strykersäng följt av främre fusion med platta och cristaben. Akut dekomprimering av ryggmärg och cervikala nervrötter bör övervägas om kvarvarande inslagna benfragment påvisas
Tear drop -frakturer		Instabila	Ja, ofta
Fraktur-luxation		Instabila	Ja, ofta
Kompressioner		Instabila	Ja, ofta
Ruptur av främre longitudinella lig		Instabil	Ja, men oftast inte	Främre fusion med platta och cristaben
Unilateral facettledsluxation eller fraktur		Stabil	Nej, oftast inte	Konservativ, ev fast halskrage i 3 veckor i smärtlindrande syfte. Om dislocering av fraktur >3 mm rekommenderas Haloväst i 3 mån, alt främre fusion med platta och cristaben efter reponering med skallsträck i Strykersäng
Bilateral facettledsluxation eller fraktur		Instabil	Ja, ofta	I första hand sluten reposition med skallsträck i Strykersäng följt av främre fusion med platta och cristaben. Bakre fusion är ett bra alternativ och används i första hand på vissa kliniker
Subluxation av facettleder		Stabil	Nej, oftast inte	Konservativ, ev fast halskrage i 3 veckor i smärtlindrande syfte

 

SYMTOM
 

Symtom på skada i halsryggen utan ryggmärgs- eller rotskada:
 

• Nacksmärta som tilltar redan vid små rörelser i nacken.
• Stelhet i nacken, dvs muskelförsvar beroende på smärtan.
  
  

Symtom på skada i halsryggen med rotskada:
 

• Rhizopati: d v s smärta, stickningar eller domningar inom cervikalt dermatom.
• Unilateralt bortfall av motoriska eller sensoriska funktioner i arm eller hand.
  
  

Symtom på skada i halsryggen med akut ryggmärgsskada:
 

• Bortfall av neurologiska funktioner nedom skadenivån, tetrapares, tetraplegi. För nivådiagnostik se nedan.
   
• Avsaknad av reflexer nedom skadenivån upp till 2-4 veckor p g a spinal chock under den akuta fasen. Spinal chock övergår i en spastisk ryggmärgsskadebild efter ca 2-4 veckor, med tilltagande reflexer och fotklonus.
   
• Bukandning: som tecken på hög ryggmärgskada beroende på bortfall av interkostalnervfunktion, men bevarad diafragmalandning via nervus phrenicus från ryggmärgsegment C3-C5.
   
• Bortfall av reglering via autonoma nervsystemet: lågt blodtryck, bradykardi, hypotermi, priapism.

Lågt blodtryck föreligger både vid spinal chock (eg neurogen chock) och cirkulatorisk chock. Symtom och tecken som är av värde för att differentiera mellan dessa tillstånd:
 

	Spinal chock	Hypovolemisk chock
Lågt blodtryck	Ja	Ja
Hjärtfrekvens	Bradykardi	Takykardi
Hud	Varm, torr	Kall, fuktig
Allmänpåverkan	Oftast inte	Ja

 

UTREDNING
 

Patienter med skalltrauma eller halsryggstrauma som inkommer med smärta i nacken ska handläggas som om de har en instabil halsrygg, d v s i fast planläge och med blockvändningar, tills motsatsen är bevisad. Samtliga transporter och förflyttningar sker med patienten i stabilt planläge med hjälp av t ex vakuummadrass, spineboard eller motsvarande. Ca 5 % av alla patienter med skallskada har även skada i halskotpelaren.

• Samtliga patienter med halsryggtrauma eller betydande skallskada ska utredas akut med spiral-CT halsrygg som del i traumaprogrammet (se även översikt Skallskador, medelsvåra (GCS 9-13)).
  
  
• Slätröntgen (sida och frontal) kan ofta med fördel utföras tidigt under det akuta omhändertagandet. Genom denna kan man få en snabb översikt av halsryggen och även bedöma förekomst av eventuell prevertebral mjukdelssvullnad (> 7 mm i nivå C2-4 är patologiskt om patienten ej är intuberad) och luxation av kotkropp (> 3 mm) som tecken på skada av främre longitudinella ligamentet eller disken. Sådana skador medför stor risk för betydande instabilitet.
  
  Då skada i halsryggen misstänks utförs idag i de allra flesta fall även akut MRT halsrygg för att kartlägga skador i ligament och diskar samt eventuell påverkan av ryggmärg och/eller nervrötter. Om misstanke på rotavulsion föreligger kompletteras utredningen med cervikal CT-myelografi inom några dygn (mycket ovanligt).
  
  
• Bedöm nivån av eventuell ryggmärgsskada samt grad av muskelfunktionsnedsättning (enligt nedan).

Bedöm nivån av eventuell ryggmärgsskada utifrån kända dermatom och muskler:

Motorik (myotom)	Segment
Deltoideus	C4-5
Biceps	C5-6
Handledsextension	C6-7
Handledsflexion, triceps, fingerextension	C7
Fingerextension och interosséer	C8-Th1
Höftflexion	L2-3
Quadriceps	L2-4
Dorsalflexion fotled	L4-5
Plantarflexion fotled	S1
Sensorisk (dermatom)
Plan utmed nyckelben	C2-4
Plan utmed bröstvårtor	Th4
Plan utmed naveln	Th10

Vid bedömning av sensorik kontrolleras beröring, smärt- och temperaturförnimmelse, ledkinesi och vibrationssinne.


Bedöm grad av nedsatt muskelfunktion:

Gradera muskelfunktionen	Poäng
Ingen muskelfunktion	0
Synlig eller palapabel kontraktion men ingen rörelse över led	1
Full rörelseförmåga utan egen tyngd	2
Full rörelseförmåga mot sin egen tyngd	3
Full rörelseförmåga mot motstånd	4
Normal kraft	5

Bedöm blås- och sfinkterfunktioner:

• Kontrollera känsel i perianal- och ljumskregion, sfinktertonus samt bulbocavernosusreflex.
   
• Kan patienten känna blåsfyllnad och kontrollera blåstömning?
   
• Blåsfyllnad kontrolleras med 'bladdscanner'. Mät resurin och var frikostig med KAD i akutskedet.
  
  

Komplett och inkomplett ryggmärgsskada
 

Ryggmärgsskador indelas i inkompletta och kompletta (en s k tvärsnittslesion) skador. Typen av skada kan inte bedömas fullt ut i det akuta skedet p g a den spinala chocken. Först när denna har släppt (ofta efter 2-4 veckor), d v s när reflexer börjar återkomma i extremiteterna, kan graden och nivån av ryggmärgsskadan säkrare fastställas enligt ovan.

Komplett ryggmärgsskada

Vid en komplett ryggmärgsskada har patienten ett totalt bortfall av viljestyrda rörelser och känsel nedom skadenivån, samt bortfall av sfinkterfunktioner.

Inkomplett ryggmärgsskada (typer)

• Anterior cord syndrome
  Bortfall av motorik och känsel för smärta och temperatur nedom skadan, men bevarade baksträngsbanor - d v s känsel för vibration och djupt ledsinne.
   
• Central cord syndrome
  Nedsatt kraft samt nedsatt känsel för smärta och temperatur i fr a övre extremiteterna.
   
• Brown-Sequard
  Halvsidig ryggmärgskada med förlamning nedom skadan på samma sida samt bortfall av känsel för vibration och ledsinne. Nedsatt känsel för smärta och temperatur på kontralaterala sidan nedom skadenivån. God motorik kontralateralt.
  
  
  

BEHANDLING
 

Behandling av skador i halskotpelaren syftar till att:

1. Reponera felställningar
2. Dekomprimera ryggmärgen och viktiga cervikala nervrötter
3. Stabilisera kotpelaren

Behandlingen bör inledas så tidigt som möjligt. Mobilisering påbörjas tidigt i förloppet, med hjälp av sjukgymnast, och minskar risken för infektioner, tromboser och kontrakturer och är av stor betydelse för patientens framtid. För principiell behandling av olika typer av frakturer, luxationer eller ligamentskador, se klassifikation ovan.

Vid tecken på ryggmärgsskada

• Behandling med steroider är kontroversiell, men fortfarande praxis vid många kliniker. Ge initialt en bolusdos av Solu-Medrol (2 g i.v.) följt av kontinuerlig infusion (5,4 mg/kg/timme) under 48 timmar (sic!).
  
  
• Övervakning på intensivvårdavdelning (NIVA), fr a avseende andning och cirkulation, under akutskedet:
  
  
  • Koppla pulsoxymeter och tillför patienten syrgas på grimma eller mask vid behov. Var frikostig med intubering och behandling i respirator om tecken på sviktande andning och saturation uppstår. Ökad andningsfrekvens och sjunkande saturation kan vara initiala tecken på en begynnande andningsinsufficiens. Det är vanligt att patienter med cervikal ryggmärgskada behöver respiratorstöd under någon vecka.
    
    
  • Kontrollera blodtrycket - ofta lågt vid spinal chock efter hög ryggmärgsskada. Om så är fallet: tillför vätska och inotropa droger. Eftersträva ett systoliskt blodtryck > 120 mmHg.
  
  
• Ulcus- och trombosprofylax insätts. B-glukoskurva kontrolleras på sedvanligt vis på intensivvårdsavdelning.
  
  
  

UPPFÖLJNING
 

Patienter som behandlats med Haloväst eller operation för instabil halsryggskada kontrolleras med slätröntgen halsrygg dagen efter operationen, efter 4 veckor samt efter 3 månader.

Vid 3 månaderskontrollen utförs röntgenkontroll (ev CT) för bedömning av läkningsförloppet, varefter patienten inplaneras för återbesök till operatören. Samtliga patienter med ryggmärgsskada rehabiliteras och följs via neurologisk rehabiliteringsklinik med specialinriktning på ryggmärgsskador. Vård på sådan avdelning har stor betydelse för den långsiktiga prognosen för patienter med ryggmärgsskada.

WHIPLASHSKADA
 

En annan vanligt förekommande halsryggskada är den s k "whiplash"-skadan. Diagnosen baseras alltså på själva skademekanismen.

I det typiska fallet har patienten, sittande i bil, blivit påkörd bakifrån, vilket orsakat en hastig bakåtrörelse (extension) i halsryggen följt av en kraftig framåtrörelse (flexion). Den sammanlagda rörelsen i halsryggen kan på så vis jämföras med en pisksnärt, "whiplash".

Skadan är vanlig – incidens ca 7/10000/år. En del av dessa patienter har kvarstående smärtor i nacke och skulderregion efter skadan. Besvären är i regel måttliga, men kvarstående arbetsoförmåga efter ett år ligger i nivån strax under 5 %.

Utredning och behandling
 

• Med tanke på risken för kroniska symtom är det motiverat att ta en noggrann anamnes och dokumentera alla kliniska fynd.
  
  
• Om misstanke på kotskada eller allvarlig ligamentskada föreligger bör röntgenundersökning utföras.
  
  
• Dokumentation för positiv effekt av halskrage saknas – möjligen har den en negativ inverkan på förloppet.
  
  
• Det är en fördel att ge patienten en tid för återbesök efter ett par veckor inte minst för att svara på de frågor som ofta uppstår.
  
  

ICD-10

Sjukdom i ryggmärgen, ospecificerad G95.9
Distorsion i halskotpelaren S13.4
Whiplash-skada, WAD I S13.4A
Whiplash-skada, WAD I S13.4A
Whiplash-skada, WAD II S13.4B
Andra distorsioner i halskotpelaren än whiplash-skada S13.4W
Stötskada och ödem i cervikaldelen av ryggmärgen S14.0
Andra och ospecificerade skador på cervikaldelen av ryggmärgen S14.1
Andra och icke specificerade skador på torakala delen av ryggmärgen S24.1

 

Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
 

S13 Luxation och distorsion av leder och ligament i hals och halskotpelare

S14 Skada på nerver och på ryggmärgen i halsregionen
S24 Skada på nerver och ryggmärg i bröstregionen

Referenser
Atlas of spine surgery. Winter et al, 1995
Spine Surgery Benzel, 1999
Youmans neurological surgery, 1996