BAKGRUND
Enligt den lag som gäller i Sverige sedan 1988 är människan död ”när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort” och ”det ankommer på läkare att i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet fastställa att döden har inträtt”
Ett hjärnrelaterat dödsbegrepp tillämpas i alla västländer och accepteras inom alla de stora världsreligionerna.
Indirekta kriterier
Vanligen fastställs döden med s k indirekta kriterier som visar ”att hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligen har fallit bort”. De indirekta kriterierna är:
- Ingen palpabel puls
- Inga hörbara hjärtljud vid auskultation
- Ingen spontanandning
- Ljusstela, oftast vida, pupiller
Hos majoriteten av de som avlider (ca 99,9 %) har alltså hjärnans samtliga funktioner fallit bort p g a ett varaktigt hjärt- och andningsstillestånd. När indirekta kriterier tillämpas får döden fastställas av, förutom legitimerad läkare, person som har ett särskilt förordnande att utöva läkaryrket enligt patientsäkerhetslagen. T e x kan dödförklaringen, om dödsfallet är förväntat på grund av sjukdom eller nedsatt hälsotillstånd, i vissa fall delegeras till legitimerad sjuksköterska. Det är dock alltid läkaren som utfärdar Dödsbeviset (till Skatteverket senast första vardagen efter dödsfallet konstaterats) samt ansvarar för att det ifylls ett Dödsorsaksintyg (till Socialstyrelsen inom tre veckor). Vid polisiära dödsfall (se definition på baksidan av Dödsbeviset) ska polisen kontaktas och få en kopia på Dödsbeviset.
Direkta kriterier
Om patienten vid dödstillfället vårdas i respirator kan det syresatta hjärtat fortsätta slå en tid och patienten måste då dödförklaras med s k direkta kriterier, d v s man undersöker hjärnan ”direkt”. Dödförklaring med direkta kriterier kan inte delegeras till annan personalkategori än legitimerad läkare. Det finns dessutom bestämmelser om att läkaren skall vara specialistkompetent och väl förtrogen med klinisk neurologisk diagnostik med avseende på läkemedelseffekter och intensivvårdsåtgärder.
Bakomliggande orsaker till dödsfall hos respiratorvårdade patienter är akuta hjärnskador där t ex blödning och svullnad skapar ett så högt tryck i skallgropen att hjärtat inte kan pumpa blod till hjärnan. När den intrakraniella blodcirkulationen slutligen upphör utvecklas en total hjärninfarkt (ibland benämnt ”hjärndöd”).
Dödförklaring med direkta kriterier görs genom två kliniska neurologiska undersökningar. Man undersöker hjärnstammen där kranialnervskärnor och andningscentrum är belägna. Bortfall av alla 12 kranialnerver förutom n. olfactorius (nr 1) och n. accessorius (nr 11) kontrolleras. Slutligen kontrolleras att patienten har upphävd spontanandning.
I enstaka fall bekräftas undersökningarna med cerebral 4-kärlsangiografi eller nukleärmedicinsk undersökning men först efter att de kliniska neurologiska undersökningarna genomförts två gånger med minst två timmars mellanrum. Samma läkare kan genomföra båda undersökningarna.
DÖDFÖRKLARING ENLIGT SOSFS 2005:10
Klinisk neurologisk undersökning
Vid fastställande av dödsfall enligt direkta kriterier används Socialstyrelsens ”Protokoll för bestämmande av människans död med hjälp av direkta kriterier” SOSB 76000.
För att patienten ska kunna dödförklaras måste följande kriterier vara uppfyllda vid båda de kliniska neurologiska undersökningarna:
- Medvetslöshet utan reaktion på tilltal, beröring och smärta inom kranialnervsinnerverat område
- Avsaknad av spontana ögonrörelser samt rörelser i käkar, ansikte, tunga och svalg
- Ljusstela pupiller som är medelvida eller vida
- Avsaknad av kornealreflexer
- Avsaknad av svalgreflex
- Avsaknad av reflexer i det vestibulookulära systemet vid huvudvridning eller kalorisk spolning
- Opåverkad hjärtrytm vid tryck på ögonbulber eller vid massage av sinus caroticus
- Avsaknad av spontanandning - verifieras med apnétest.
Apnétest
Inför apnétestet ska patientens vitala parametrar stabiliseras så långt det är möjligt. Det minskar risken för komplikationer under apnéen i form av hypoxi, hypotoni och arytmi. Apnétestet startas efter 10 minuters preoxygenering med 100% syrgas och ett verifierat utgångsvärde på paCO2 på ca 5.3 kPa (4.5-6 kPa). Därefter kopplas respirator bort och syrgas flödas ner i tuben via tunn slang. Bröstkorg och buk observeras under hela testet för att upptäcka eventuella andningsrörelser.
Testet avslutas när paCO2 stigit med minst 2.7 kPa från utgångsvärdet och uppnått minst 8kPa. Tiden för att uppnå detta kan variera men vanligen tar det 5-10 minuter. Apnétestet ska avbrytas om saturation>85% eller systoliskt tryck >90 mmHg ej kan bibehållas eller om patienten får arytmier.
Efter avslutat test bör man utföra någon form av lungrekryteringsmanöver samt ventilera ut överskottet av CO2 för att snabbare häva acidosen som utvecklats.
Om det finns en hög spinal skada eller kroniskt förhöjt paCO2 är apnétestet ej tillförlitligt. Undersökningen behöver i de fallen bekräftas med cerebral fyrkärlsangiografi eller nukleärmedicinsk undersökning.
Den kliniska neurologiska undersökningen inkl apnétest upprepas efter ett tidsintervall på minst två timmar (någon övre gräns finns ej). Samma läkare kan genomföra båda undersökningarna.
Bekräftande undersökningar
Om någon av nedanstående fem punkter är uppfyllda måste undersökningen bekräftas med cerebral fyrkärls angiografi eller nukleärmedicinsk undersökning.
- Hjärnfunktionerna är metaboliskt eller farmakologiskt påverkade.
Påtaglig metabol påverkan såsom grav elektrolyt- och/eller blodgasrubbning ska korrigeras. Efter hjärtstillestånd bedöms hjärnan vara metabolt påverkad under minst 24 timmar och klinisk diagnostik bör inte genomföras under den tidsrymden.
Om patientens hjärnfunktioner är påverkade av sömn och/eller smärtstillande medel bör man om möjligt avvakta med undersökningen till dess att läkemedelseffekten klingat av. Farmakologisk restpåverkan utgörs i praktiken oftast av fentanyl, pentothal och midazolam. Rekommendationen internationellt är att klinisk diagnostik skall genomföras först efter att fem halveringstider passerats. Hänsyn behöver tas till infusionstid, kroppskonstitution samt lever- och njurfunktion.
- Det finns en isolerad påverkan på hjärnstammen eller en isolerad process i bakre skallgropen.
Vid en primär bakre skallgropsprocess kan en klinisk undersökning visa upphävd funktion av hjärnstammen trots att det under en begränsad tid finns bibehållen cirkulation i supratentoriella blodkärl
- Den centrala kroppstemperaturen är lägre än 35 grader Celsius.
Hypotermi kan påverka kranialnervsreflexerna.
- Det har inte varit möjligt att genomföra alla delar i de kliniska neurologiska undersökningarna.
Vid de fall där undersökningen kunnat genomföras men resultatet ej är tillförlitligt måste också undersökningen bekräftas med angiografi eller nukleärmedicinsk undersökning. Så kan vara fallet t ex vid visst pacemakerberoende, blindhet och dövhet.
- Orsaken till utveckling av total hjärninfarkt är oklar.
Orsaken till hjärnskadan måste vara känd, d v s vetskap måste finnas att det föreligger en hjärnskada supratentoriellt, som kan medföra så höggradig intrakraniell tryckstegring att en hjärnstamsinklämning skett.
Cerebral fyrkärlsangiografi
Undersökningen utförs som en aortokraniell angiografi med kateterläge i aorta ascendens. Insticket sker i patientens ljumske. Om blodflöde till hjärnan saknas påvisas ej kontrastflöde i intrakraniella kärl. Kontrastfyllnad i extrerna-kärlen fordras för att säkerställa att injektionstekniken utförts korrekt och att patientens blodtryck är tillräckligt högt. Cerebral fyrkärlsangiografi utförs vid två tillfällen och minst 30 minuter skall förlöpa mellan undersökningarna. Den läkare som utför undersökningen skall vara specialistkompetent och väl förtrogen med radiologisk diagnostik.
Nukleärmedicinsk undersökning
Ett alternativ till fyrkärlsangiografi är undersökning av hjärnan med gammakamera.
För dödförklaring får det inte finnas något flöde i de främre, mellersta och bakre hjärnartärerna samt i den s k circulus Willisi. Undersökningstiden i gammakameran är 1–1,5 timme. På grund av den relativt långa insamlingstiden behöver undersökningen inte upprepas som vid fyrkärlsangiografi. Den läkare som utför undersökningen skall vara specialistkompetent och väl förtrogen med nukleärmedicinska metoder.
Dödförklaring
Patienten dödförklaras efter det andra apnétestet vid klinisk neurologisk undersökning, efter den andra undersökningen om cerebral fyrkärlsangiografi används eller efter en genomförd nukleärmedicinsk undersökning om den metoden används. Den läkare som dödförklarat ska skriva dödsbevis. Den läkare som dödförklarat ska skriva Dödsbeviset (till Skatteverket senast första vardagen efter dödsfallet konstaterats) samt ansvarar för att det ifylls ett Dödsorsaksintyg (till Socialstyrelsen inom tre veckor). Vid polisiära dödsfall (se definition på baksidan av Dödsbeviset) ska polisen kontaktas och få en kopia på Dödsbeviset.
Barndonatorer
Protokoll SOSB 76000 är tillämpbart för patienter över 28 dagars korrigerad ålder. Det finns ett kunskapsstöd från Socialstyrelsen med nationella rekommendationer avseende pediatrisk organdonation.
Fortsatt handläggning efter dödförklaring med direkta kriterier
När döden har konstaterats med direkta kriterier får cirkulation och ventilation upprätthållas i ytterligare 24 timmar om det behövs för att bevara organ i avvaktan på ett organdonationsingrepp samt i fall där en gravid kvinna bär på ett livsdugligt foster, för att kunna rädda livet på det väntade barnet. Cirkulation och ventilation får inte upprätthållas längre tid än 24 timmar, om det inte finns sk synnerliga skäl.
Se behandlingsöversikt: Organdonation
ICD-10
Annan specificerad cerebral infarkt I63.8
Cerebral infarkt, ospecificerad I63.9
Intracerebral blödning, ospecificerad I61.9
Traumatisk subdural blödning S06.5
Traumatisk subaraknoidal blödning S06.6
Anoxisk hjärnskada som ej klassificeras på annan plats G93.1
Hjärtstillestånd, ospecificerat I46.9
Referenser
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:10) om kriterier för bestämmande av människans död. Länk
Lag (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död. Länk
Lag (1995:831) om transplantation m.m. Länk
World Brain Death Project Determination of Brain Death/Death by Neurologic Criteria
D M. Greer JAMA. 2020;324(11):1078-1097. doi:10.1001/jama.2020.11586. Länk
Främjande av pediatrisk organdonation. Kunskapsstöd med nationella rekommendationer, Socialstyrelsen, januari 2022. Länk
