Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Cervikal spondylos, inklusive diskbråck i halsrygg, och "reumanacke"

FÖRFATTARE

Professor Mikael Svensson, ME Neurokirurgi/Karolinska Universitetssjukhuset

Bitr Överläkare Anders Fytagoridis, ME Neurokirurgi/Karolinska Universitetssjukhuset

GRANSKARE

Professor Olle Svensson, Avdelningen för ortopedi/Norrlands universitetssjukhus

UPPDATERAD

2022-09-13

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL

FAKTARUTA

Bakgrund Långvarig smärta i halsryggen med utstrålning i arm/hand/fingrar kan bero på degenerativa förändringar i halskotpelaren i form av benpålagringar (osteofyter) eller buktande diskar/diskbråck (cervikal spondylos). Stickningar/domningar inom specifikt dermatom stärker den kliniska bilden. I mer avancerade fall kan ryggmärgen bli påverkad (myelopati) med gång- och balanspåverkan (spinal ataxi) och i värsta fall tetrapares. Ankyloserande spondylit (AS) är en kronisk sjukdom med genetisk bakgrund som över tid leder till gradvis felställning i hela ryggen. Ytterligare en sjukdom med inflammatorisk bakgrund men oklar genetik är ”Dish” (Diffus Idiopatisk Skeletal Hyperostos) som leder till kraftiga benpålagringar i halsryggens framsida.  
Ålder Cervikal spondylos är vanligt förekommande och ökar i frekvens med stigande ålder hos både män och kvinnor. Dish diagnostiseras oftast hos äldre män (60-70 år) men förekommer hos båda könen och även i yngre år. AS debuterar som regel hos något yngre män (30-40 år) med smärta.
Etiologi Delvis som led i normalt åldrande. Trauma mot halsryggen, förefaller öka risken att utveckla spondylos flera år senare. AS är genetiskt kopplad till HLA-B27. Etiologin vid Dish är oklar.
Utredning Klinisk bedömning i kombination med MR ger oftast diagnosen. Ofta kompletterar man med DT halsrygg för att kartlägga ev förbeningar e t c innan kirurgi. Neurofysiologiska tester kan ibland ge ytterligare värdefull information. På vissa kliniker praktiseras diagnostisk nervrotsblockad.
Behandling De flesta fall kan behandlas konservativt där ett lämpligt program med fysioterapi, aktivering och antiflogistika kombineras. Vid bestående svåra besvär eller om det finns neurologiska bortfall kan kirurgiskt ingrepp övervägas av neurokirurg eller ryggortoped. Vilken kirurgisk teknik som används anpassas till det enskilda fallet, men främre fusion är den i Sverige vanligaste approachen. Vid traumatisk skada i halsryggen hos patient med AS eller Dish så är ofta en bakre fixation aktuellt.

 

 

 

BAKGRUND

 

Degenerativa förändringar i halsryggen, cervikal spondylos, är vanligt förekommande i vuxen ålder och är i det närmaste en folksjukdom. Dessa förändringar omfattar:

 

  • Diskdegeneration
  • Diskbråck
  • Benpålagringar - sk osteofyter
  • Hypertrofiska facettleder
  • Förkalkade och därmed förtjockade ligament, vilka kan trycka mot:
    - Ryggmärg (cervikal spinal stenos)
    och/eller
    - Cervikal nervrot (stenoserad lateral recess, foraminell stenos)

 

Parallellt med utveckling av degenerativa förändringar i halsryggen kan kotkropparna förskjutas något i förhållande till varandra, olisthes.

Orsaken till utveckling av spontan spondylos, d v s spondylos i avsaknad av kända trauma eller sjukdomar, t ex reumatism i halsryggen (se nedan), är inte känd. Möjligen kan långvarig, hög och felaktig belastning, vilket i praktiken kan betraktas som upprepade mindre trauman mot halsryggen, spela en roll. Genetiska faktorer kan heller inte uteslutas.

Cervikal spondylos ses oftast i halsryggens nedre del, där vridmoment och belastning är som störst.

Ankyloserande spondylit (AS, Bechterews sjukdom) är kopplat till genen HLA-B27. AS är en kronisk sjukdom som långsamt över flera år leder till degenerativa förändringar utmed hela ryggen. Sjukdomen har ett inflammatoriskt inslag och kan över tid leda till betydande felställningar. Ligament och diskar förkalkas med sammanväxta kotor som följd och patologisk fixerad framåtböjning. Dish (Forestiers sjukdom) har liksom AS ett inflammatoriskt inslag men drabbar enbart halsryggens framsida. Tillståndet leder över tid till förbening av främre longitudinella ligamentet och benpålagringar som kan störa svalgfunktionen.

 

Se även behandlingsöversik - Axial spondylartrit (ankyloserande spondylit, pelvospondylit, Bechterews sjukdom)

 

 

 

SYMTOM

 

  • Cervikalgi - långvarig värk i nacke

  • Rhizopati - nervsmärta som strålar/ilar/bränner utmed dermatom i arm, hand och fingrar

  • Parestesier - omväxlande stickningar, pirrningar, domningar och obehaglig köldkänsla

 

Diskdegeneration i sig anses även kunna ge upphov till värk av typen "referred pain", d v s värk som inte motsvaras av något specifikt dermatom. Vanligen drabbar detta skulderregionen eller strålar upp mot bakhuvudet, öronen eller käklederna. I längre framskridna fall kan spondylosen ge upphov till trängsel för ryggmärgen, cervikal spinal stenos, med utveckling av myelopati och långa bansymtom (se nedan).

I vissa fall föreligger speciell symtomatologi:

 

 

Reumatoid artrit i halsrygg

 

Reumatoid artrit (RA) ger oftast förändringar i övre halsryggen. Dessa patienter inremitteras vanligen till ortopedisk eller neurokirurgisk klinik p g a smärtsam instabilitet mellan C1 och C2 i flexion/extension och kräver i vissa fall bakre fusion (se "Behandling" nedan). Vid svårare reumatisk sjukdom förekommer förändringar runt denstoppen, pannusbildning, i kombination med basilär impression. Detta kan orsaka ett betydande tryck mot hjärnstammen, ibland ledande till tetrapares. Operation med exstirpation av dens via transoral ingång kan vara indicerad. RA-kirurgi har minskat kraftigt p g a bättre medicinsk behandling.

 

 

Ankyloserande spondylit (Bechterews sjukdom)

 

Hos patienter med Bechterews sjukdom spontanfusioneras kotorna i hela ryggen allteftersom sjukdomen progredierar. Halskotpelaren blir stel och frakturerar lätt vid trauma.

Patienter med Bechterews sjukdom förekommer fr a som akutfall i samband med falltrauma, då tvärgående frakturer, "bamboo stick"-frakturer, ofta uppkommer i halsryggen. Dessa frakturer medför hög risk för ryggmärgsskada. Patienter med en sådan skada måste skyddas från mekanisk påfrestning på nacken till dess att de kan opereras, företrädesvis med internfixation (se översikt Halsryggskador). Frakturerna kan vara svåra att visualisera. Och alla patienter med trauma och tidigare känd ankyloserande spondylit med nytillkommen smärta måste utredas omsorgsfullt kliniskt och radiologiskt.

Dish (Diffus Idiopatisk Skeletal Hyperostos) drabbar halsryggens främre ligament som förkalkas och förtjockas med ofta stora osteofyter som kan trycka mot esofagus. Patienter med Dish som dessutom drabbats av fraktur i halsryggen åtgärdas som regel med bakre fixation och ev laminektomi om tecken på ryggmärgspåverkan.

 

 

 

UTREDNING

 

Tumregel: Vid hastigt påkomna neurologiska bortfall kontaktas neurokirurgisk jour akut. Övriga fall remitteras till neurokirurgisk eller ryggortopedisk mottagning efter att utredning med slätröntgen och MR utförts.

 

 

Anamnes

 

  • När debuterade symtomen?

  • Har besvären förändrats över tiden och i så fall på vilket sätt?

  • Var i nacke, armar, händer, fingrar är besvären lokaliserade? (Korrelera till dermatom).

  • Vilken karaktär har besvären? D v s upplever patienten stickningar, domningar, ilande, brännande värk eller något annat?

 

 

Status

 

Riktat neurologstatus.

  • Spurlings test

    Under förutsättning att ingen misstanke för instabilitet i halsryggen föreligger utförs Spurlings test.

    I sittande böjs patientens huvud omväxlande åt höger och vänster med samtidig flexion eller extension samtidigt som undersökaren komprimerar kotpelaren i axialplanet genom ett lätt tryck upptill på huvudet. Spurlings test är positivt om kompressionen utlöser huggsmärta i kotpelaren och smärta som radierar ut i armen. Detta talar för foraminell stenos med signifikant rotpåverkan. Vid ryggmärgspåverkan kan fram- och bakåtböjning i nacken utlösa en plötslig smärta i bålen, eventuellt ned i benen (L’hermittes tecken).


  • Motorik

    Bedöm motoriska funktioner i följande muskler:
Motorik (myotom) Segment
Deltoideus C4-5
Biceps C5-6
Handledsextension C6-7
Handledsflexion, triceps, fingerextension C7
Fingerextension och interosséer C8-Th1
Höftflexion L2-3
Quadriceps L2-4
Dorsalflexion fotled L4-5
Plantarflexion fotled S1

 

 

  • Sensorik

    Kontrollera sensorisk funktion avseende tryck, beröring, smärta temperatur, vibration och djupt ledsinne i åtminstone följande dermatom:
Sensorik och dermatom Segment
Skuldra C4-5
Lateralt över- och underarm t o m dig 1-2 C6
Mellersta delen av över-, underarm t o m dig 2-4 C7
Ulnart över-, underarm t o m dig 4-5 C8
Plan utmed bröstvårtor Th4
Plan utmed naveln Th10

 

 

  • Reflexer

    Kontrollera sträckreflexer:
Reflexer Segment
Biceps C5,6
Triceps C7
Brachioradialis C5,6
Patellar L3,4
Achilles S1

 

 

Undersökningar

 

Patienter där ovanstående kliniska undersökning talar för cervikal spondylos bör utredas med:

 

  • MR halsrygg om diskreta till moderata sensoriska besvär varat längre än 3 månader (tidigare om uttalade sensoriska besvär eller motorisk påverkan). Vid misstanke på sfinkterpåverkan eller hastigt progredierande myelopati utförs MR akut.

  • DT halsrygg utförs ofta i samband med bedömning inför kirurgi för att kartlägga ev osteofyter samt förbenande diskar och ligament m m.

 

Även neurofysiologisk undersökning med EMG och EnEG kan i vissa fall vara vägledande för diagnostik kring påverkad nervrot, men är som regel mer användbart vid distal perifer nervpåverkan, t ex karpaltunnelsyndrom. Diagnostiska nervrotsblockader i genomlysning används på vissa ryggkliniker innan kirurgi.

 

 

 

BEHANDLING

 

De allra flesta fall av kroniska nackbesvär till följd av degenerativ ryggsjukdom behandlas konservativt. Akut påkommen cervikalagi och rhizopati till följd av ett diskbråck har till exempel stor sannolikhet att gå i regress inom 3–6 månader. Nacksmärtor förekommer oftare med högre ålder fram till 55-60 års ålder, därefter är prevalensen lägre. Detta, samt att symtomen ofta fluktuerar, ger en viss grund för en konservativ försiktigt optimistisk inställning. Vid behov ordineras vila och sjukskrivning i kombination med fysioterapi och lämpliga analgetika under kortare perioder med svår värk.

Operation bör övervägas om utredningen visar något av följande:

 

  • Stenosering av foramina/laterala recesser p g a osteofyter där konservativ behandling inte är tillräcklig.

  • Diskbråck med signifikant påverkan på nervrötter där konservativ behandling inte är tillräcklig.

  • Radiologiskt påvisad cervikal spinal stenos i kombination med klinisk myelopati.

 

En förutsättning för operation vid de första två tillstånden är att de beskrivna fynden föreligger i kombination med långvarig smärta av rhizopatityp (> 3 mån), där symtomen snarast tilltar med tiden.

I övriga fall med spondylos i multipla nivåer och/eller med bilateral rotpåverkan avgörs operationsindikationen som regel efter utvidgad utredning och bedömning.

Reumatiska sjukdomar behandlas numera så pass efektivt med specifik medicinering att kirurgi blir alltmer ovanligt. Även AS och Dish behandlas åtminstone initialt medicinskt (antiflogistika). I selekterade fall av Dish kan osteofyter avlägsnas kirurgiskt om de påverkar svalgfunktionen.

 

 

Operativa tekniker

 

Ett flertal olika tekniker har använts inom ramen för spondyloskirurgi i halsryggen. Nedanstående beskriver de vanligaste operationerna.

 

 

Främre fusion

 

Efter noggrann genomgång av "risk-benefit" med patienten erbjuds operation i första hand med främre fusion, syftande till att avlägsna diskbråck eller osteofyter som trycker på nervrot eller ryggmärg, samt att steloperera den berörda nivån. I selekterade fall kan artificiella diskinplantat övervägas som erbjuder rörlighet i den opererade nivån.  

 

 

Bakre fusioner

 

Bakre fusioner utförs mindre frekvent vid spondylosfall, men är desto vanligare vid operation av "reumanacke". Reumatiker med smärtsam instabilitet mellan C1 och C2 kan med fördel opereras med bakre fusion.

Möjliga operationstekniker är transartikulära skruvar mellan C1 och C2, enligt s k "Magerl-teknik", under förutsättning eller bakre fusion C1-2 (Harm’s teknik). 

 

 

Foraminotomi och laminektomi/hemilaminektomi

 

Foraminotomi eller laminektomi/hemilaminektomi via ingång genom bakre medellinjen är ett alternativ till främre fusion vid foraminell respektive cervikal stenos, men vid främre fusion är det lättare att avlägsna osteofyter och diskkomponenter, vilka oftast ligger ventralt om nervrot/ryggmärg.

Vid engagemang av multipla nivåer (> 2) är indikationer snävare, men posterior foraminotomi kan vara ett bra alternativ eftersom steloperation då inte behöver utföras. En variant på foraminotomi kan även utföras framifrån med öppning av foramen intervertebrales framvägg. Även laterala ingångar har använts vilket medför fördelen av tidig kontroll av arteria vertebralis.

 

 

 

UPPFÖLJNING

 

Uppföljning efter den kirurgi som beskrivits ovan (med diverse inplantat) genomförs enligt lokala rutiner. Vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna används följande rutin: DT halsrygg utförs dagen efter operationen, efter 4 veckor samt efter 3 månader, varefter patienten inbokas för återbesök till operatören.

 

 

 

ICD-10

Spondylolistes M43.1
Spondylos, ospecificerad M47.9
Pelvospondylit M45.9
Intervertebraldisksjukdom, ospecificerad M51.9
Cervikalgi M54.2

 

Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
 

M45 Pelvospondylit [Bechterews sjukdom]

M51 Andra sjukdomar i mellankotskivorna

M54 Ryggvärk


Referenser

Atlas of spine surgery, Winter et al, 1995

Spine Surgery, Benzel, 2021

Youmans Neurological surgery, 2022

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

E-posta synpunkter till författaren info@internetmedicin.se

Prenumerera på våra nyhetsbrev