Arteriovenösa missbildningar (AVM) i hjärnan

FAKTARUTA

Bakgrund	Arteriovenösa missbildningar (AVM) i CNS ska särskiljas från andra kärlanomalier, t ex arteriovenösa fistlar, kavernom, hemangioblastom etc1. AVM kan vara lokaliserade var som helst i CNS, vanligen är de dock supratentoriellt belägna. AVM anläggs redan från födseln, men kan öka avsevärt i storlek över tiden. AVM består av kärlnystan (nidus) där tillförande artärer (feeders) shuntas direkt till vener utan att försörja normal hjärnvävnad 1,2. Prevalensen är cirka 0,01 %3.
Symtom	AVM kan vara helt symtomfria under många år eller livslångt. Om symtom utvecklas så är de som regel relaterade till 1) blödning i hjärnan, 2) ischemi med neurologiska bortfall eller retning av omgivande hjärnvävnad med 3) epilepsi som följd4. Vid ruptur och blödning från AVM insjuknar patienten som vid slaganfall av annan orsak, d v s med plötslig huvudvärk, illamående, kräkning, ev epileptiskt anfall och ev sjunkande medvetandegrad. Blödningen syns på CT som subaraknoidalblödning (SAH), intracerebralt hematom (ICH) eller intraventrikulärt hematom (IVH). Ischemi och/eller infarkt kan uppstå om flödet genom AVM:et är så stort att omgivande hjärnvävnad får för lite blod, s k ”Steal-fenomen”.
Utredning	Utredning av intrakraniella AVM omfattar 1) klinisk undersökning, 2) CT/CT-angiografi, 3) MRT samt 4) konventionell angiografi. När i tiden utredningarna utförs beror på ev symtomdebut, samt hur symtomen utvecklas. Vid akut utredning av intracerebral blödning (SAH, ICH, IVH) genomförs CT/CT-angiografi snarast möjligt. Därefter kompletteras utredningen enligt ovan om misstanke kvarstår om AVM eller annan blödningskälla. Patienter som är symtomfria eller har icke akuta eller oklara lindrigare symtom utreds vid Karolinska Universitetssjukhuset inom cirka 1-2 månader.
Behandling	Behandlingen är beroende av om AVM:et har givit upphov till blödning eller inte. Patient med intrakraniell blödning och AVM-misstanke ska remitteras akut till neurokirurgisk klinik. De alternativ som ska övervägas är: 1) kirurgisk exstirpation, 2) endovaskulär embolisering, 3) strålknivsbehandling, 4) symtomatisk behandling (IVA-vård vid behov, utrymning av blödning, anti-epileptika m m) eller 5) kombination av ovanstående 1-43.

BAKGRUND
 

Arteriovenösa missbildningar (AVM) i centrala nervsystemet består av tre olika komponenter:

• AVM:ets centrala del, ”nidus”
• Tillförande artärer ”feeders”
• En eller flera arterialiserade dränagevener

Tillförande artär går direkt till vener (som blir arterialiserade) via ett centralt kärlnystan (nidus) och shuntar således blod förbi den normala hjärnvävnaden. Aneurysm förekommer inuti nidus (= intranidala aneurysm) och i anslutning till feeders (= feederaneurysm).

AVM är anlagda redan vid födseln, men kan öka signifikant i storlek över tiden. Etiologi och patogenes är fortfarande i stora delar oklara även om kunskapen om bakomliggande genetik ökat^1,2,5,6. Prevalensen är cirka 0,01 %. Multipla AVM förekommer (ca 10 %)⁵ t ex vid den genetiskt nedärvda Rendu-Osler-Webers sjukdom⁶.

AVM kan uppstå var som helst i CNS, men är vanligast supratentoriellt. Storlek, läge och anatomi vad gäller tillförande artärer, nidus-volym och dränage-vener varierar kraftigt. AVM i frontalloben med ett nidus som sträcker sig från cortex-ytan in till ventrikelsystemet är relativt vanliga. Tillförande artärer kan komma från exempelvis grenar från arteria cerebri media eller pericallosa-kärlen. En eller flera arterialiserade dränagevener, vilka har ett högt tryck och ofta är ganska stora, kan tömma sig in mot t ex sinus sagittalis superior. För övrig klassifikation av AVM se Spetzler-Martin-gradering nedan⁷.

Risken för blödning från AVM beror på flera faktorer; nidusstorlek, förekomst av intranidala aneurysm samt förekomst av tidigare blödning.

AVM ska särskiljas från ett antal andra kärlpatologier såsom arteriovenösa fistlar (AV-fistel), venösa kärlmissbildningar, kavernom och hemangioblastom. Det finns dock gemensamma nämnare och behandlingsstrategierna kan likna varandra.


Tabell 1. Spetzler-Martin(SM) gradering

Nidusstorlek	Närhet till hjärnvävnad med mycket viktig funktion, elokvens	Venöst dränage
Liten (mindre än 3 cm) = 1	Icke elokvent = 0	Endast ytligt = 0
Mellan (3-6 cm) =2	Elokvent = 1	Djup = 1
Stor (större än 6 cm) = 3

SM-graderingens syfte är att beskriva AVM:ets svårighetsgrad och korrelation till behandlingsresultat ⁷. Den mest komplexa formen av AVM är således den med ett nidus större än 6 cm (3 poäng) i ett elokvent område (1 poäng) med ett djupt vendränage (1 poäng), d v s sammanlagt 5 poäng. Dessa bedöms som regel inoperabla eller förknippade med betydande morbiditet vid försök till exstirpation. Den enklaste formen av AVM är det motsatta, d v s ett litet AVM (mindre än 3 cm) i icke-elokvent område med ytligt vendränge (Spetzler-Martin grad 1). Dessa AVM är förknippade med gott resultat oavsett behandlingsform och relativt liten morbiditetsrisk.


 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND
 

Det vanligaste debutsymtomet i ung ålder (barn och upp i övre tonåren) är epilepsianfall, följt av intrakraniell blödning ^{3, 4}. Andra manifestationer är huvudvärk eller andra trycksymtom och hudmanifestationer (kan förekomma om AVM:et kommunicerar med subkutana vävnader t ex i pannan/ansiktet). Även neurologiska bortfall förekommer p g a ischemi (se nedan).

Behandlingsöversikt: Epileptiska anfall/epilepsi


Intrakraniell blödning från AVM

Blödningar från AVM är arteriella och kan ge upphov till subaraknoidalblödningar (SAH), intracerebrala hematom (ICH) eller blödningar in i ventrikelsystemet (IVH) ^{3, 4}. Även subdurala blödningar förekommer, men är ovanligare. Symtomen vid AVM-blödning är desamma som vid andra slaganfall, d v s plötsligt debuterande huvudvärk, illamående, kräkning, ev sjunkande medvetande i kombination med fokalneurologiska bortfallssymtom och epilepsi.


Ischemi/infarkt p g a AVM

Vid högt flöde genom ett AVM förekommer det att kärlmissbildningen konsumerar förhållandevis mycket blod. Syrgas och energi shuntas då förbi omgivande hjärnvävnad (s k "steal-fenomen"), vilket kan leda till kronisk eller fluktuerande ischemi och neurologiska bortfallssymtom, t ex hemipares, synfältsbortfall etc.

Den kliniska undersökningen ska omfatta anamnes och status enligt nedan.


Anamnes
 

• Plötsligt påkomna symtom?
• När i tiden debuterade besvären?
• Tidigare historik av liknande besvär?
• Riskfaktorer överlag för slaganfall, t ex rökning, alkoholkonsumtion, känd kardiovaskulär sjukdom eller medicinering som påverkar koagulationsförmågan?
  
  

Status
 

1. Utvärdering av vakenhetsgrad enligt GCS (alternativt RLS).
    
2. Grov kraft i samtliga extremiteter: Patienten uppmanas att krama undersökande doktors händer samtidigt. Grov kraft i nedre extremiteterna testas bedside genom att patienten lyfter omväxlande höger respektive vänster ben från underlaget.
    
3. Grassets test: Patienten ligger på rygg, blundar och sträcker samtidigt båda armar och fingrar rakt upp mot taket. Armarna/fingrarna hålls kvar i denna position under cirka 30 sekunder. Positivt fynd innebär att ena armen eller handens fingrar har falltendens (tecken på kontralateral lesion i hjärnan).
    
4. Är patienten nackstyv? Patienten ligger på rygg och undersökande doktor lyfter lätt på huvudet. Vid positivt fynd gör detta ont i nacken och patienten uppvisar ett muskelförsvar (”nackstyvhet”).
    
5. Kranialnervsstatus:
   
   a. NII: Fråga patienten om ev synpåverkan, ev utförs Donders test om patienten kan medverka till detta.
   Stå cirka en meter från patienten. Be patienten hålla för samma öga som du själv håller för med ena handen. Be patienten med sitt öppna öga titta rakt in i ditt öppna öga. För därefter din andra hand genom synfältets fyra kvadranter och be patienten säga ja om denna ser dina fingrar när du själv kan se dem inom ditt eget synfält. Gör därefter om samma procedur med andra ögat.
   
   b. NIII, IV, VI: Föreligger tecken till påverkan på ögonmotorik eller dubbelseende? Be patienten följa undersökarens finger i alla plan. Kontrollera pupiller, jämför sidor och ljusreflex.
   
   c. NV: Har patienten normal känsel i ansiktet? Undersökaren berör med finger bilateralt i ansiktet under förutsättning att patienten kan medverka till undersökningen.
   
   d. NVII: Finns tecken till ansiktsförlamning? Patienten rynkar pannan, stänger ögonen och lyfter mungiporna.
   
   e. NVIII: Fråga efter nytillkommen hörselnedsättning.

Glascow coma scale (GCS), gradering av medvetandegrad

Högsta poäng: 6+5+4=15, d v s helt vaken patient.
Lägsta poäng: 1+1+1=3, d v s avsaknad av hjärnfunktioner.

I status bedöms bästa ögonreaktion, språk och motorisk respons i extremiteter på uppmaning eller smärtstimuli enligt tabell nedan. Smärtreaktion testas genom tryck inom trigeminusinnerverat område, t ex tryck med finger relativt hårt över margo supraorbitales.
 

Poäng	Bästa ögonrespons	Bästa verbala respons	Bästa motoriska respons
6	-	-	Medverkar
5	-	Orienterad	Lokaliserar smärta
4	Öppnar ögonen spontant	Pratar, med förvirrad	Undandragande
3	Öppnar ögonen vid tilltal	Obegripliga ord	Böjer vid smärta
2	Öppnar ögonen vid smärta	Grymtar vid smärta	Sträcker vid smärta
1	Ingen reaktion	Ingen reaktion	Ingen reaktion

 

UTREDNING
 

Utredning av ev förekomst av AVM i CNS bör alltid omfatta noggrann klinisk undersökning följt av CT/CT-angiografi, MRT samt angiografi. Vad som görs när i utredningen beror på vilka symtom patienten har.


Rupturerat AVM

Om patienten insjuknat med symtom på intrakraniell blödning så bör CT/CT-angiografi utföras akut. Om blödning från rupturerat AVM misstänks baserat på CT/CT-angiografiundersökning så utförs ofta, men inte alltid även en angiografi. Syftet är att identifiera och kartlägga kärlmissbildningens anatomi, samt utesluta annan blödningskälla.

Akut kan diagnostiken vara svår om patienten blöder från en litet AVM (mikro-AVM), då denna kan vara dold och delvis komprimerad av omgivande hematom. Om rimlig blödningskälla inte kunnat påvisas akut görs därför en ny angiografi efter ca 1-2 månader, d v s efter att blodet har resorberats och diagnosen kan säkerställas.


Icke rupturerat AVM

Vid symtom av icke-akut karaktär, t ex kronisk huvudvärk, neurologiska bortfall med gradvis försämring eller epileptiska anfall utan tecken till blödning, kan utredningen göras elektivt inom 6-8 veckor via neurokirurgisk klinik eller i nära samarbete med sådan.


 

BEHANDLING
 

Rupturerat AVM

Akut handläggning och behandling av intrakraniell blödning från AVM ska utföras på neurokirurgisk klinik, i de flesta fall via intensivvårdsavdelning med neurologisk expertis (NIVA eller motsvarande). Handläggningen följer riktlinjerna vid alla intrakraniella blödningar, oavsett blödningskälla.

Intrakraniella hematom kan bli föremål för utrymning i det akuta skedet beroende på volym och lokalisation. I dessa fall utförs operation baserat på CT/CT-angiografi och ibland angiografi, i första hand för att utesluta annan blödningskälla, såsom aneurysm. Behandling av själva AVM:et kan som regel vänta tills noggrann radiologisk utredning hunnit genomföras.

Patienter med intraventrikulär blödning (IVH) från AVM behöver relativt ofta externt dränage av likvor (s k ventrikeldränage) beroende på ocklusion av blodkoagler. Övrig behandling på NIVA omfattar ICP-monitorering och åtgärder för att motverka hjärnödem, antiepileptika etc.


Före transport från annat sjukhus till neurokirurgisk klinik bör följande genomföras
 

• Före transport säkras intravenös infart och ett dropp kopplas.
• Vid kraftig huvudvärk ges 2,5-5,0 mg morfin (Morfin) i.v. vid behov.
• Medvetslös patient intuberas före transport.
• Om högt systoliskt blodtryck föreligger (> 180 mmHg) kontaktas neurokirurgjour för eventuell ordination av blodtryckssänkande medicinering.
• Transporten ska ske med övervakning och intubationsberedskap, vilket innebär att narkossköterska och/eller narkosläkare medföljer.
  
  

Efter ankomst till neurokirurgisk klinik/NIVA-vård
 

• Patienten kopplas upp för monitorering av
  - puls
  - blodtryck
  - syrgassaturation
  - vätskebalans och elektrolytstatus (följs dagligen)
• Patienten insätts på kalciumflödeshämmaren nimodipin (Nimotop)
• Neurologstatus bedöms fortlöpande
• Medvetslösa patienter vårdas i respirator
  
  

Fortsatt handläggning av rupturerat AVM
 

• Om blödningskällan är oklar trots utförd CT/CT-angiografi bör utredningen kompletteras med angiografi inom 24 timmar om patienten har en subaraknoidalblödning, för att i första hand utesluta ett rupturerat aneurysm.
   
• Om den radiologiska undersökningen påvisar blödning från AVM behandlas AVM:et som regel i det akuta skedet konservativt. Detta bör dock omprövas kontinuerligt beroende på patientens kliniska tillstånd, ev reblödningar etc. Större blödningar och hydrocefalus behandlas kirurgiskt enligt ovan.
   
• Efter en postblödningsfas på cirka 6-8 veckor utförs MRT och angiografi för mer noggrann kartläggning av AVM:ets anatomi. I samband med denna utredning tas beslut i multidisciplinär grupp (neurokirurg, neuroradiolog, interventionalist, strålkirurg) avseende mest lämplig behandlingsform. Behandlingsstrategierna kan variera något mellan olika kliniker i landet/världen. Vid genomgången blödning bör i första hand kirurgisk exstirpation av AVM:et övervägas, alternativt embolisering, eller en kombination av dessa två. Vid Spetzler-Martin grad 1-3 efter genomgången blödning rekommenderas som regel öppen kirurgisk exstirpation, ev i kombination med preoperativ embolisering. Övriga AVM behandlas konservativt, alternativt med embolisering följt av strålknivsbehandling, eller undantagsvis öppen kirurgi.
  
  

Icke rupturerat AVM

Patienter som insjuknat med neurologiska besvär som inte är relaterade till akut blödning från AVM, samt AVM som upptäcks en passant, utreds och handläggs elektivt. Utredning med MRT och angiografi görs i dessa fall som regel inom 6-8 veckor. AVM med Spetzler-Martin grad 1-3 behandlas i första hand med öppen kirurgi eller strålknivsbehandling (vanligen om ej genomgången blödning) med eller utan föregående embolisering (beroende på AVM:ets storlek). Val av behandlingsalternativ beror på en mängd faktorer utöver Spetzler-Martin gradering, såsom patientens ålder, övriga sjukdomar, anatomisk lokalisation m m. Patienten behöver få omfattande information, som regel vid flera tillfällen, innan definitivt behandlingsbeslut kan tas.

Val av behandling varierar något mellan olika kliniker beroende på lokala rutiner och erfarenheter. I litteraturen finns stöd för följande³:
 

1. Kortikala AVM med nidus < 10 ml kan opereras med eller utan preoperativ embolisering.
    
2. Vid centralt/djupt belägna AVM med nidus < 10 ml rekommenderas stereotaktisk strålning.
    
3. Vid AVM där nidus är > 10 ml rekommenderas partiell embolisering följt av kirurgi eller stereotaktisk strålning.
    
4. Vid AVM där nidus > 20 ml rekommenderas symtomatisk/konservativ behandling eftersom risken för signifikant morbiditet är betydande vid behandlingsförsök.
   

Obs: Behandling varierar något mellan olika neurokirurgiska kliniker beroende på lokala traditioner och kliniska erfarenhet.


 

UPPFÖLJNING
 

• Om patienten drabbats av en intrakraniell blödning från ett AVM påbörjas mobilisering som regel inom första veckan efter blödningen med hjälp av sjukgymnast.
  
  
• Kognitiv bedömning bör utföras av arbetsterapeut inom ett par veckor under förutsättning att patienten kan medverka.
  
  
• Remiss till rehabiliteringsklinik blir ofta aktuellt.
  
  
• Patient som behandlats för AVM på neurokirurgisk klinik följs upp med återbesök till vaskulärmottagning efter 3 månader eller efter behov.
  
  
• Samtliga patienter som behandlats (öppen kirurgi, embolisering eller strålknivsbehandling) genomgår på Karolinska Universitetssjukhuset kontroll med angiografi och MRT efter 1 år. Om AVM:et är komplett behandlat utförs inte några ytterligare kontroller. Vid kvarstående AVM görs en ny bedömning avseende kompletterande behandling, alternativt konservativ strategi.
  
  

ICD-10

Arteriovenös missbildning av cerebrala kärl Q28.2
Andra missbildningar av cerebrala kärl Q28.3
Arteriovenös missbildning av precerebrala kärl Q28.0
Andra missbildningar av precerebrala kärl Q28.1

 

Referenser
 

1. Leblanc GG, Golanov E, Awad IA, Young WL, & Collaborators BoVMotBNW. Biology of vascular malformations of the brain. Stroke 2009; 40: e694-702. Länk
    
2. Achrol AS, Guzman R, Varga M, Adler JR, Steinberg GK, & Chang SD. Pathogenesis and radiobiology of brain arteriovenous malformations: implications for risk stratification in natural history and posttreatment course. Neurosurg Focus 2009; 26: E9. Länk
    
3. Söderman M, Andersson T, Karlsson B, Wallace MC, & Edner G. Management of patients with brain arteriovenous malformations. Eur J Radiol 2003; 46: 195-205. Länk
    
4. Buis DR, Van Den Berg R, Lagerwaard FJ, & Vandertop WP. Brain arteriovenous malformations: from diagnosis to treatment. J Neurosurg Sci 2011; 55: 39-56. Länk
    
5. Willinsky RA, Lasjaunias P, Terbrugge K, & Burrows P. Multiple cerebral arteriovenous malformations (AVMs). Review of our experience from 203 patients with cerebral vascular lesions. Neuroradiology 1990; 32: 207-210. Länk
    
6. Moussa RF, Wong JH, & Awad IA. [Genetic factors related to intracranial arteriovenous malformations]. Neurochirurgie 2001; 47: 154-157. Länk
    
7. Spetzler RF & Martin NA. A proposed grading system for arteriovenous malformations. J Neurosurg 1986; 65: 476-483. Länk