Peritonit hos PD-patienter

BAKGRUND

Patienter med gravt nedsatt njursvikt, CKD-5 (Chronic Kidney Disease grad 5, ICD-kod 18.5), måste ha dialys eller ett fungerande njurtransplantat för sin fortsatta överlevnad. I enlighet med nationella och internationella riktlinjer ska dialys i första hand erbjudas i form av terapi i hemmet, d v s peritonealdialys (PD) eller om möjligt hem-hemodialys (Hem-HD). I Sverige dominerar dock fortfarande dialys på institution i form av ”standard hemodialys” (HD) 4-5 timmar tre gånger per vecka.

Peritonealdialys (PD) är en populär behandlingsform för tre kategorier av patienter: 1) barn, ungdomar, 2) vuxna som önskar vara oberoende, och 3) svårt sjuka patienter som med hjälp av assisterad PD kan undvika transporter till sjukhus tre dagar i veckan.

Det finns flera fördelar med PD jämfört med standard HD, men metoderna är medicinskt likvärdiga vad gäller överlevnad och minskad sjuklighet.

Peritonealdialys innebär normalt behandling under hela dygnet och kroppens inre miljö hålls därmed relativt konstant, vilket är gynnsamt för cellulära funktioner.

Det finns emellertid även problem med PD och några av dem diskuteras i detalj i detta behandlingsprogram. De viktigaste problemen med PD utgörs av: peritonit, bekymmer med PD-katetrar, för lite dialys, malnutrition och minskad kapacitet att avlägsna vatten.

En del av komplikationerna är sekundära till gradvisa förändringar av bukhinnans morfologi och funktion som t ex gör att cirka 30 % av patienterna förlorar sin förmåga att avlägsna vatten via PD (”UF-loss”) inom en 6-årsperiod.

Orsaker

Peritonit orsakas oftast av en kontamination, d v s att patienten oavsiktligt vidrört kopplingen med handen, kläder eller dylikt.

Peritonit kan emellertid även uppstå genom spridning från tarmen i samband med t ex kolonröntgen, divertikulit och liknande situationer.

Slutligen ser man oftare peritonit hos patienter med nedsatt immunförsvar, t ex i samband med cyklofosfamid (Sendoxan)-behandling.


Vilka agens orsakar peritonit?

En tredjedel av peritoniter orsakas av koagulasnegativa stafylokocker (KNS).

Mer än hälften av KNS-isolaten är meticillin-resistenta, vilket innebär att de är resistenta mot så gott som alla betalaktamantibiotika (penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer).

Ibland är isolaten endast känsliga för vankomycin, d v s att multiresistens föreligger. Andra agens är E. coli, S. aureus, alfastreptokocker och enterokocker. Statistiken gäller Göteborg, men andra delar av landet har liknande erfarenheter.

SYMTOM

Reaktionen på en peritonit är helt individuell och ofta relativt symtomfattig.

Symtombilden domineras av: buksmärta, grumlig påse, feber, oklar diarré, och/eller allmänt obehag (kan likna vanlig ”magsjuka”).

Ibland ses mer septisk bild, men det är ovanligt.

HANDLÄGGNING

Rekommendation vid kontakt per telefon

Fråga följande: Hur länge sedan var senaste urtappningen? Var påsen grumlig? Om det var länge sedan (> 2 timmar), tappa ur och ring tillbaka igen. Grumligt?
Patienten skall till sjukhus snarast om det finns misstanke om peritonit! Kontakta tjänstgörande nefrolog.

 

Åtgärder på sjukhus vid peritonit

1. Provtagning

2. Anmälan till transplantationskoordinatorn

3. Smärtlindring med morfin kan behövas

4. Ge antibiotika

5. Gör aggregatbyte

6. Fyll i eventuellt peritonitprotokoll

Provtagning

• Dialysvätska i anaerob och aerob blododlingsflaska, 5 ml i vardera. Ange att ceftazidim och vankomycin kommer att ges. För att undvika falskt negativt svar bör provet tas från färskt nyss urtappat dialysat. Skicka gärna extra prov om patienten har med sig en tidigare urtappad påse. Försena inte behandlingsstart!
   
• LPK i dialysvätska (D-LPK) (EDTA-rör, 3 ml). För korrekt tolkning krävs mer än 1 liter dialysvätska i.p. (för vuxen) och mer än en timmes dialystid. Tag dock alltid provet och påbörja behandlingen snarast oavsett dialysvätskans tid i buken.
   
• Ta diff på LPK i dialysat om PD-kateter nyligen lagts in, d v s inom 2 månader. Det kan vara eosinofil peritonit (=aseptiskt tillstånd). Begär ”Diff på PD-vätska även om LPK är under 0,5” på Allmän remiss för att säkert få svar.
   
• Blododla septiskt påverkad patient eller vid temperatur ≥ 38,5 ºC.
   
• Inspektera alltid exit-site och tag odling vid inflammation
   
• Be om direktmikroskopi vid atypiska fall, snabbt recidiv eller återkommande symtom trots terapi. Fråga efter svamp och tuberkulos (TB)
   
• Tag CRP. Viktigt i bedömningen om odling är negativ

Anmälan till patientkoordinator för njurtransplantation

Skall alltid göras om patienten står på transplantationslistan.
Den läkare som behandlar peritoniten ansvarar för att så sker.

Patienten bör vara inom parentes (inaktiv) på listan under tiden som antibiotikabehandling pågår, d v s 2-4 veckor, beroende på agens. Gör en anteckning i journalen om detta! Glöm inte att ta bort parentesen när peritoniten är utläkt. I de flesta fall kan man rapportera att patienten ska stå inom parentes fr o m nu och två veckor framåt.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

• D-LPK kan vara högt och PD-vätskan grumlig p g a annan inflammatorisk process i bukhålan. Odlingen är negativ tills perforation skett.
  Det kan vara appendicit, kolecystit, pankreatit eller divertikulit.
   
• Eosinofil peritonit? Om LPK i dialysat > 0,1 och PD-kateter lagts in inom de närmaste två månaderna skall eosinofil peritonit misstänkas.
  Negativ odling och högt LPK kan orsakas av denna aseptiska inflammation som ej skall antibiotikabehandlas. Ev kan man ge antiflogistika mot smärta.
  PD-vätskans diff innehåller då mer än 10 % eosinofila.
   
• Kemisk peritonit? Högt LPK, grumliga påsar, smärtor och negativ odling under pågående behandling kan bero på kemisk peritonit. Fenomenet är väl beskrivet för vankomycin och allt blir bra genom att vankomycin utsättes. Kan ses även med andra läkemedel bl a med ikodextrin (Extraneal).
   
• Om ej god effekt av antibiotikaterapi - abscess?

BEHANDLING

Akut behandling

Initialbehandling (dag 0). Ge alltid vankomycin (Vancocin, Vancomycin, Vancoscand) 2 g och ceftazidim (Fortum) 1,5 g intraperitonealt i ett 6-timmars (4-12 tim) påsbyte till en vuxen person (vikt > 50 kg). De övriga bytena är antibiotikafria och ska ske som vanligt. I stället för ceftazidim kan man ge 1,5 g aztreonam (Azactam), men man får något sämre täckning mot pseudomonas.

Ge alltid antibiotika när en PD-patient har grumliga påsar. Det kan vara en peritonit och då är det viktigt att antibiotika ges snarast! Vänta inte på LPK i dialysatet eller CRP svar.

Behandling ges om möjligt polikliniskt. Medlen kan blandas i samma påse. Notera dock att påsens innehåll måste blandas noga. Kan ges till natten eller dagtid. Samma behandling ges vare sig patienten har CAPD eller maskin-PD.

Det föreligger ingen korsallergi mellan aztreonam (Azactam) och penicilliner eller cefalosporiner.

Ge Heparin 625 IE per liter vid kraftigt grumliga påsar (Heparin går bra att blanda med övriga medel).

Barn och personer som väger mindre än 50 kg ges vankomycin 30 mg/kg och ceftazidim (alt aztreonam) 20 mg/kg intraperitonealt.

Vid septisk påverkan ges preparaten intravenöst i ovan angivna doser.

 

Fortsatt behandling

Dag 1-2 efter debut. I väntan på odlingssvar ges ceftazidim (alt aztreonam) 1,5 g i.p. en gång per dygn i en PD-påse som får ligga inne i cirka 6 timmar eller över natten. Gör uppehåll med vankomycin (lång halveringstid hos patienter i dialys).

Dag 3 om odlingssvar saknas: ge 500 mg vankomycin och 1,5 g ceftazidim i.p. i ett 6-timmars vätskebyte.

Om tobramycin (Nebcina), eller gentamicin (Gensumycin) ges 1,5 mg/kg som första dos i.p. och 0,7 mg/kg dagligen i.p. som fortsatt dos. Serumkoncentrationsprov för tobramycin/ gentamicin tas 8h efter given dos, ska vara 1,5-4 mg/l och omedelbart före ny dos ska koncentrationen vara < 2 mg/l (dalvärde). Styr efter odlingssvar till smalast möjliga antibiotikaval.

 

Tolkning av LPK-svaret

• Görs dag 1 efter debut, samt vid behov.
  För att man skall kunna tolka LPK svaret krävs att dialysvätskan hos vuxen är mer än 1000 ml och att den legat inne längre än 2 timmar. För barn och då vikten < 50 kg krävs att mer än halva dialysvolymen kan tappas ur bukhålan.
   
• Om LPK är mindre än 0,1 x10⁹/l - ej peritonit! Avsluta antibiotika! Annan diagnos? Kontrollera CRP!
   
• Om LPK i dialysvätskan är mer än 0,1 x10⁹/l och poly > mono - fortsätt behandlingen.
   
• Om poly inte är mer än mono - Svamp? TB? Annat? Avsluta antibiotika?
  Be om direktmikroskopi.
   
• Eosinofil peritonit (> 10 % eosinofila och LPK > 0,1x10⁹/l) ses ibland efter kateterinläggning. Steril peritonit skall inte behandlas. Se ”Negativ odling”.

Aggregatbyte

Byt PD-kateterförlängning dag 0 eller 1. Kontakta njurmedicinsk klinik för hjälp.


Kontroll av behandlingsresultat

Behandlingen ska alltid utvärderas av behandlande läkare.
Kontrollera odlingssvar och resistensmönster.

Dag 4-5 har PD-påsarna normalt klarnat upp, i annat fall bör man vidta åtgärder i form av odling (fråga efter svamp!), CRP, temp och eventuellt ultraljud buk.

Vissa bakterier ger en mer långdragen läkningsprocess, t ex S. aureus.

Refraktär peritonit

En peritonit definieras som refraktär när påsarna fortfarande är grumliga och CRP högt efter fem dagars behandling med antibiotika. Studier visar att PD-katetern bör tas bort vid refraktär PD.

Behandlingsstrategi om odling visar:

• Koagulasnegativa stafylokocker (KNS)
  Avbryt ceftazidim och fortsätt med vankomycin.
  
  Ge vankomycin (Vancocin, Vancomycin, Vancoscand) 250-500 mg i.p. x 1 fr o m dag 4 under cirka 6 timmar eller mer. Om vikten är låg (< 50 kg) föreslås 125 mg i.p. x 1 fr o m dag 4.
  
  Koncentrationen i serum före nästa dos bör för vankomycin vara 15-20 mg/ml vid 24 timmars intervall. Serumkoncentration av vankomycin tas dag 5 och 8, fortsatta koncentrationskontroller efter bedömning. Provet tas ofta på morgonen även om vankomycin ges i nattpåsen (detta är acceptabelt p g a den långa halveringstiden). Det är viktigt att undvika ackumulering av läkemedlet.
  
  Om KNS är känsliga för klindamycin rekommenderas Dalacin 300 mg x 3 p.o. (avbryt vankomycinbehandlingen).
  
  Överväg byte av kateter om antibiotikabehandlingen av något skäl har fördröjts eller vid bristande effekt, eftersom KNS har förmåga att bilda biofilm på främmande material.
  
  Behandlingstid: Ge vankomycin i 10 dagar (långsam elimination gör att terapeutiskt intervall bevaras i 14 dagar).
   
• S. aureus
  Ge kloxacillin (Ekvacillin) 1 g i.p. x 2. Överväg peroral behandling efter 10 dagar.
  
  Om stammen är meticillin-resistent (MRSA) väljs preparat enligt resistensmönster. Vid multiresistens ges vankomycin 250-500 mg i.p. x 1 fr o m dag 3 för att undvika ytterligare resistensutveckling (kontroll av serumkoncentration enligt ovan). Vid MRSA skall infektionsklinik kontaktas.
  
  Även S. aureus har förmåga att bilda biofilm på främmande material. Överväg byte av kateter om antibiotikabehandlingen av något skäl har fördröjts eller vid bristande effekt.
  
  Behandlingstid 3 veckor.
   
• Enterokocker
  Behandla enligt odlingsbesked.
  
  Om stammen är känslig för ampicillin ges Doktacillin 1 g x 2 i.p.
  
  Vid ampicillinresistens ges vankomycin 2 g x 1 i.p, uppehåll under 2 dagar, därefter 250-500 mg x 1 fr o m dag 3, 250 mg i.p. x 1. Koncentrationskontroll fr o m dag 5 och 8 och dosering enligt ovan!
  
  Behandlingstid 2 veckor.
  
  Vankomycin-resistenta enterkocker, VRE, är mycket ovanligt i de nordiska länderna, men internationellt ökar förekomsten. ampicillin om känslighet för detta föreligger. I annat fall linezolid (Zyvoxid).
  
  Diskussion med Vårdhygien vid varje enskilt fall för behandlingsupplägg.
  
  Om infektionen inte snabbt svarar på behandlingen bör katetern bytas.
  
  Behandlingstid 2-3 veckor.
   
• Pseudomonas
  Använd två medel med full aktivitet mot bakterien enligt resistensbestämning.
  
  Oftast kan man använda ceftazidim (Fortum), i kombination med tobramycin (Nebcina). Dosering enligt ovan!
  
  Det är aldrig fel att ta bort katetern så snart man får besked om Pseudomonas. Dessa bakterier fäster på allt främmande material och har en otrevlig förmåga att sitta kvar efter att antibiotikabehandlingen är avslutad. Om behandlingen ej har effekt inom 5-7 dagar bör man absolut ta bort katetern. Sätt gärna in en ny PD-kateter direkt.
  
  Behandlingstid 3-4 veckor.
   
• Gramnegativ bakterie (ej pseudomonas)
  Fortsätt med ceftazidim enligt ovan eller annat preparat efter odlingsbesked. Ett medel räcker.
  
  Behandlingstid 2 veckor.
   
• Anaeroba bakterier
  Metronidazol (Flagyl) 1 g x 1 i.v. Om patientens tillstånd medger kan man ge peroral terapi från början. Totaldosen av metronidazol bör aldrig överstiga 30 g p g a risken för polyneuropati.
  
  Behandlingstid 2 veckor.
   
• Svamp
  Ge flukonazol (Diflucan) 400 mg (2 mg/ml=200 ml) i.p. i ett 6-timmars byte (eller över natt) första dagen därefter 200 mg varannan dag. Tappa ev ut PD-vätska för att få plats med 200 ml flukonazol. Kontrollera koncentrationen (bör ligga kring 20-30 mg/l). Kontrollera LPK och TPK regelbundet.
  
  PD-katetern bör bytas för att minimera recidivrisken. Om ej klinisk förbättring efter 7 dagar så bör katetern absolut avlägsnas. Några dagar med HD, därefter akut PD-kateter? Lokalbehandling är dock sannolikt viktigt för att förhindra adherenser! Cirka hälften av fallen uppges bli bra även utan att katetern avlägsnas, men vår egen erfarenhet talar för att katetern måste bort.
  
  Behandlingstiden bör vara 4 veckor, ev längre, se CRP. Övergå till p.o. behandling när läget stabiliserats.
   
• Multipla agens
  Anaerober och aerober med eller utan svamp talar för genomvandring från tarmen eller tarmperforation. Även fynd av enbart Bacteroides, som är strikt anaerob och finns i tarmen, talar för detta. Skall exploreras tidigt! Livshotande! Tala med kirurg!
  
  OBS! En patient med PD får inte det bukstatus man normalt förknippar med tarmperforation. Bukstatus kan vara ytterst diskret eftersom bukhålan sköljs kontinuerligt. Var noga med att ge denna information till kirurg så att exploration inte fördröjs.
   
• Negativ odling
  - Differentialdiagnoser (se ovan)
  
  -Bakterier trots allt? Odling kan misslyckas. Det kan vara svamp eller långsamt växande bakterier.
  Om stark misstanke på bakteriell infektion föreligger (högt D-LPK och CRP) fortsätt med ceftazidim och vankomycin enligt ovan.
  
  - Tuberkulos? Skicka ny odling och ange TB-frågeställning då det kräver särskild metodik. TB är ytterst ovanligt, men viktigt att diagnostisera och behandla.
  
  - Aseptisk peritonit kan bero på icodextrin (Extraneal). Två kliniska bilder har rapporterats.
  
  A) Vid allergisk reaktion på icodextrin är påsarna grumliga så länge patienten exponeras för ämnet. Byter man till icodextrin-fri lösning försvinner besvären, vilket gör diagnostiken förhållandevis enkel.
  
  B) Icodextrin framställs av bakterier och det kan ibland vid tillverkningen finnas kvar rester av peptidoglykan vilket har visat sig ge upphov till aseptisk peritonit på ett dosberoende sätt. Fenomenet är väl beskrivet, men kan vara svårt att diagnostisera då det kan uppstå sporadiskt med påsar som har något högre koncentration. Den aseptiska peritoniten med icodextrin karakteriseras kliniskt av lågt CRP (20-50), måttliga buksmärtor, relativt lågt D-LPK (0,3-1,0), varav mono står för 20-40 % av vita blodkroppar i diff, relativt normalt B-LPK, samt negativ odling
  
  - Ingen peritonit? Sätt alltid ut all antibiotika om LPK i dialysat < 0,1, såvida ej högt CRP och stark klinisk misstanke om bakteriell infektion.
  Om D-LPK är mycket lågt, d v s omkring 0,2, så analyseras ofta ej diff. Antibiotikakuren kan ändå avbrytas om odlingen är negativ och CRP är lågt.
  
  - Var frikostig med att starta antibiotikabehandling, men fortsätt aldrig ”för säkerhets skull”. Om svag misstanke bör antibiotikakuren avbrytas och patienten följas via PD-mottagningen.

Några terapeutiska intervall

• Gentamicin, och tobramycin < 2 mg/l före nästa dos
   
• Vankomycin 15-20 mg/l före nästa dos
   
• Flukonazol 20-30 mg/l före nästa dos

OBS! Intervallen är delvis lägre än i FASS! Notera att aminoglykosiderna vid överdosering kan ge toxiska skador i innerörat och de redan skadade njurarna.

 

Poliklinisk antibiotikaterapi

All peritonitbehandling kan utföras polikliniskt såvida patientens allmäntillstånd inte är nedsatt. Om påverkat allmäntillstånd behövs vanligen inneliggande vård under ett par dagar följt av behandling hemma.

Patienten kan själv tillsätta antibiotika till PD-vätskorna, eller förses med PD-påsar som laddats med antibiotika på avdelningen/PD-mottagningen.

De flesta antibiotika uppvisar stabila koncentrationer vid längre tids förvaring (48 tim i rumstemperatur). Beta-laktamer kan dock brytas ned framförallt om PD-påsarna utsätts för temperaturer över 20°C. Imipenem (Tienam) är ett mindre lämpligt medel då det kan bli en fällning i PD-vätskan.

Det går normalt bra att blanda två medel i samma (natt-) påse. Heparin kan också tillsättas utan problem. Notera dock att påsens innehåll måste blandas noga. OBS! Patienter bör ej förses med påsar för mer än två dagars förbrukning (d v s för användning inom 36 timmar). Stor noggrannhet bör iakttas vid beredning av PD-påsar så att kontamination undviks.

När patientens tillstånd har stabiliserats (dag 7-10) kan man ev övergå till peroral behandling.

UPPFÖLJNING

Patienter med peritonealdialys följs upp via sin behandlande njurmedicinare.


Recidiv av peritonit

Som recidiv räknas ny peritonit med samma agens inom 4 veckor efter avslutad antibiotikakur.


Åtgärd vid recidiv

Om patienten får ett återfall, misstänk tunnelinfektion.
Nytt behandlingsförsök enligt ovan. Om odlingsbesked visar samma agens och det rör sig om ett biofilm-producerande agens, t ex S. aureus, KNS, candida, eller pseudomonas, överväg kateterbyte.

Om patienten får ytterligare ett återfall bör man starkt misstänka tunnelinfektion. Överväg ultraljud och/eller leukocytscintigrafi. Insätt behandling enligt ovan. Om odlingsbeskedet visar samma agens, byt PD-kateter i en seans under ”antibiotikaparaply”. Det är ingen idé att vänta på ytterligare peritoniter. Man kan också överväga en längre behandlingsperiod (3 mån) med antibiotika om det finns skäl att undvika ett operativt ingrepp. Enskilda fallobservationer indikerar att det kan vara framgångsrikt, men vetenskapligt underlag saknas.

KOMMENTARER

Ett minskat bruk av vankomycin är naturligtvis önskvärt och rekommenderas för att reducera risken för resistensutveckling, främst vankomycinresistenta enterokocker.

Det finns emellertid ett annat växande problem och det är den ökade frekvensen av meticillinresistenta KNS och eftersom peritonit är en potentiellt livshotande komplikation är det viktigt att undvika terapisvikt.

Det varierar säkert något i landet, men cirka 20 % av peritoniter hos PD-patienter utgörs av agens som "enbart" är känsliga för vankomycin.

Observera att såväl aminoglykosiderna (gentamicin och tobramicin) som vankomycin är ototoxiska och nefrotoxiska!

Dialyspatienter upprätthåller en terapeutisk serumkoncentration av dessa preparat under relativt lång tid jämfört med njurfriska personer. Det finns således risk för hörsel- och balansskador, och att man förstör den lilla restfunktion som finns i njuren. Även en liten renal restfunktion är ovärderlig för en dialyspatient.

Någon säker dos-responskurva finns ej när det gäller dessa biverkningar och samtidig användning av preparaten innebär sannolikt ökade risker för skador.

Aminoglykosider bör inte administreras oftare än en gång dagligen till patienter med grav njursvikt!

Detta kan ske med bibehållen baktericid effekt men med mindre risk för biverkningar. Koncentrationen av gentamicin och tobramycin före nästa dos skall då vara < 2 mg/l och vankomycin 15-20 mg/l.

ICD-10

Akut peritonit K65.0
Annan specificerad peritonit K65.8
Peritonit, ospecificerad K65.9
Kronisk njursvikt, stadium 5 N18.5
Annan dialys Z49.2

 

Referenser

Cronberg S: Simplified handling of aminoglycosides. Daily dosage established on basis of serum creatinine levels. Läkartidningen 40:3421-3422, 1993

Gokal R: Peritoneal dialysis. Prevention and control of infection. Drugs Aging 17, 269-282, 2000. Länk

Keane WF, Everett ED, Golper TA, Gokal R, Halstenson C, Kawaguchi Y, Riella M, Vas S, Verbrugh HA: Peritoneal dialysis-related peritonitis treatment recommendations 1993 update. Perit Dial Int 13:14-28, 1993. Länk

Parker SE, Davey PG: Once-daily aminoglycoside antibiotics. Lancet 341:346-347, 1993. Länk

Sandoe JAT, Gokal R, Struthers JK: Vancomycin-resistant enterococci and empirical vancomycin for CAPD peritonitis. Perit Dial Int 17:617-618, 1997. Länk

Warady BA, Schaffer F, Holloway M, Alexander S, Kandert M, Piraino B, Salusky I, Tranaeus A, Divino J, Honda M, Mujais S, Verrina E. Consensus guidelines for the treatment of peritonitis in pediatric patients receiving peritoneal dialysis. Perit Dial Int. 20:610-24, 2000VAS S: Single daily dose of aminoglycosides in the treatment of contiuous ambulatory peritoneal dialysis peritonitis. Perit Dial Int 13:S355-S356, 1993.