Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Kontrastmedelsinducerad njurskada

FÖRFATTARE

Docent Ulf Nyman, Institutionen för translationell medicin, Divisionen för medicinsk radiologi, Lunds universitet/Svensk Uroradiologisk Förenings Kontrastmedelsgrupp

Överläkare Joanna Ahlkvist, Radiologiska kliniken/Nyköpings Lasarett/Svensk Uroradiologisk Förenings Kontrastmedelsgrupp

GRANSKARE

Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB/Göteborg

UPPDATERAD

2019-12-11

SPECIALITET
INNEHÅLL




BAKGRUND
 

Intravaskulära kontrastmedel används inom radiologin för att öka attenueringen (”tätheten”) mellan olika vävnader och därmed underlätta diagnostiken. Jodkontrastmedel används vid undersökningar baserade på röntgenstrålning, t ex datortomografi, urografi, angiografi och olika terapeutiska interventioner. Kontrastmedel för undersökningar med magnetresonanstomografi (MRT) baseras vanligast på grundämnet gadolinium (Gd). Kontrastmedel inom ultraljud består av mikrobubblor av svavelhexafluorid eller perflutrenfyllda mikrosfärer av humanalbumin suspenderat i lösning.

Kontrastmedelsinducerad njurskada (KMN) är framför allt förknippad med jodkontrastmedel. Endast enstaka fall har beskrivits i samband med Gd-kontrastmedel. Denna text avser därför endast KMN utlöst av jodkontrastmedel och baseras på de rekommendationer som utfärdas av Svensk uroradiologisk förenings kontrastmedelsgrupp [1].


Se behandlingsöversikt:

Jodkontrastmedel vid röntgenundersökningar


Allmänt

KMN har definierats som en ökning av plasmakreatinin med ≥ 44 µmol/L eller ≥ 25 % inom 3 dygn efter intravaskulär administrering av kontrastmedel utan annan påvisbar orsak. Numera bör man följa KDIGO:s (Kidney Disease Improving Global Outcomes) kriterier för akut njurskada oavsett orsak, d v s kreatininstegring ≥ 27 µmol/L inom 48 timmar eller ≥ 50 % [2] inom en vecka från administration av kontrastmedel.

Det kan många gånger vara svårt att avgöra om en akut njurskada är orsakad av tillfört kontrastmedel eller av samtidigt förekommande sjukliga tillstånd med risk för njurpåverkan. Därför har man internationellt valt att införa begreppet post-contrast acute kidney injury (PC-AKI) som en generell term oavsett orsak och reserverar begreppet contrast-induced nephropathy (CIN) eller contrast-induced acute kidney injury (CI-AKI) som specifik term när kontrastmedlet är orsaken [3, 4].

Risken kan antas vara högre vid direkta intraarteriella (i.a.) injektioner där kontrastmedlet når njurarna direkt under första cirkulationen, d v s efter injektioner i vänster kammare, supra-/juxtarenala delen av aorta eller selektivt i njurartärerna [4]. Däremot har flera färska studier inte funnit någon skillnad i incidensen PC-AKI mellan intravenösa (i.v.) injektioner (datortomografi, DT) och indirekta i.a. injektioner där kontrastmedlet når njurarna först efter utspädning i en kapillärbädd, högerhjärtat och lungcirkulationen som t ex efter injektioner i arteria carotis, subclavia, coronaria, coeliaca, mesenterica, iliaca och femoralis samt infrarenala aorta [5].

Patofysiologin vid KMN är bara delvis kartlagd, och medullär hypoxi, direkt tubulotoxisk skada och tubulär obstruktion har diskuterats som tänkbara orsaker [6]. Tillstånd som påverkar njurarnas genomblödning är ofta förknippade med KMN som t ex diabetes, hjärtinsufficiens, chock, och läkemedel av typ NSAID.

KMN brukar vara övergående med maximal kreatininstegring efter 3–5 dygn som ”normaliseras” inom 1–2 veckor. Oliguri/anuri, som eventuellt kan kräva temporär eller permanent dialys, uppträder hos 5–10 % av patienterna som drabbas av KMN.

Risken för KMN kan minimeras genom att ta hänsyn till följande:
 

  • Njurfunktion
  • Icke renala riskfaktorer
  • Hydrering
  • Undersökningsteknik med minimering av kontrastmedelsdosen

Härigenom kan även njursjuka patienter erbjudas en adekvat diagnostik av t ex potentiellt livshotande sjukdomar utan påtaglig risk för KMN.

 

Existerar kontrastmedelsinducerad njurskada?

Under de senaste åren har vissa ifrågasatt om KMN överhuvudtaget existerar i samband med i.v. injektioner av kontrastmedel [7, 8]. Den åsikten är baserat på retrospektiva kontrollerade studier där man jämfört risken för AKI hos patienter med matchade riskfaktorer, s k propensity score (PS) matching, och som undersökts med DT utan kontrastmedel respektive med kontrastmedel, varvid man inte funnit några skillnader i frekvensen AKI. Evidensen för detta har i en holländsk systematisk översikt graderats som låg då det i retrospektiva studier finns stor risk för selektionsbias mellan grupperna [9], vilket framgår i en studie [10].

Patienterna i kontrollgruppen var huvudsakligen inneliggande och uppenbarligen utsatta för upprepade kreatininanalyser p g a sjukdomar med hög risk för AKI. Följsamhet avseende profylaktiska rekommendationer i kontrastmedelsgruppen kan också ha bidragit till resultatet liksom indikationsbias, d v s att man avstått från kontrastmedel hos patienter som ansetts ha extra hög risk för CI-AKI. I två andra liknande studier fann man däremot en högre risk för AKI hos patienter som undersökts med kontrastförstärkt DT jämfört med kontrollgruppen.

I den ena studien förelåg signifikant högre risk för AKI vid estimerat GFR (eGFR) < 30 mL/min/1,73 m2 och för de mellan 30–44 mL/min/1,73 m2 förelåg tendens till signifikant ökad risk [11]. I den andra studien fann man en signifikant högre risk för dialys i kontrastmedelsgruppen hos intensivvårdspatienter med eGFR < 45 mL/min/1,73 m2 [12].

SURF kontrastmedelsgrupps slutsats är att KMN existerar men att risken för allvarlig njurpåverkan sannolikt inte är så stor som vi tidigare befarat under förutsättning att profylaktiska åtgärder vidtas.


 

RISKFAKTORER
 

Baserat på senare års PS-matchade kontrollerade studier har både European Society of Urogenital Radiology (ESUR) [4, 13] och American College of Radiology (ACR) [3] sänkt risken för KMN efter i.v injektioner till att enbart omfatta patienter med eGFR < 30 mL/min/1,73 m2. Båda organisationerna konstaterar också att traditionella icke-renala riskfaktorer som t ex diabetes och hjärtsvikt inte kan användas för att värdera risken för KMN då de per se kan vara orsaken till AKI. SURF:s kontrastmedelsgrupp har i sina reviderade rekommendationer från 2017 antagit en mer konservativ attityd baserat på följande [5]:
 

  • Metodologiska svagheter föreligger i de redovisade retrospektiva kontrollstudierna.
     
  • Patienter med eGFR 30–44 mL/min/1,73 m2 hade tendens till ökad risk för AKI efter kontrastförstärkt DT i en kontrollerad studie.
     
  • IVA-patienter med GFR < 45 mL/min/1,73 m2 hade ökad risk för dialys efter DT med i.v. kontrastmedel i en kontrollerad studie.
     
  • Skattningen av GFR är osäker då 20–30 % av fallen skattas med fel som är > 30 % av uppmätt GFR.
     
  • Icke-renala riskfaktorer bör fortfarande beaktas då det inte kan uteslutas att de tillsammans med kontrastmedel kan potentiera den nefrotoxiska effekten.

KMN - Riskfaktorer enligt SURF:s kontrastmedelsgrupp [1]
 

  • Skattat GFR < 45 mL/min, speciellt i kombination med icke-renala riskfaktorer.
     
  • Multipla icke-renala riskfaktorer t ex diabetes, kronisk hjärtinsufficiens (NYHA III/IV), dehydrering, sepsis, hypoxi, levercirros och intag av NSAID eller nefrotoxiska läkemedel (t ex vissa antibiotika, cytostatika och immunosuppresiva läkemedel).
     
  • Instabil njurfunktion vid t ex sepsis, chock eller akut hjärtinsufficiens.
     
  • IVA-patienter, större kirurgiskt ingrepp de senaste dygnen eller gravt nedsatt allmäntillstånd.
     
  • Upprepade kontrastmedelsundersökningar inklusive Gd-kontrastmedel inom 48–72 timmar på patienter med andra riskfaktorer för KMN.
     
  • Patienter i dialys men med restfunktion värd att bevara (> 400 mL urin/dygn).
     
  • Gram-jod/GFR ratio > 1,0 vid avsaknad av riskfaktorer för KMN oavsett i.v. eller i.a. injektion.
     
  • Gram-jod/GFR ratio > 0,5 om riskfaktorer för KMN föreligger oavsett i.v. eller i.a. injektion.

Notera att njurfunktionen utrycks som absolut GFR (renal elimineringskapacitet) i mL/min i de svenska rekommendationerna men normerat till kroppsyta, s k relativt GFR i mL/min per 1,73 m2, i de internationella. Som allmän regel gäller att den totala doseringen av ett läkemedel som likt kontrastmedel utsöndras via glomerulär filtration skall relateras absolut GFR [14, 15], vilket gör det enkelt att relatera individens absoluta njurfunktion till totaldosen kontrastmedel i gram jod i form at gram-jod/GFR ratio.

 

Samtidig användning av jod- och gadoliniumkontrastmedel

Vid skattat GFR < 45 ml/min eller andra multipla riskfaktorer för KMN bör man vänta minst två dygn mellan en undersökning med jodkontrastmedel och en med Gd-kontrastmedel och kontrollera att njurfunktionen inte försämrats efter den första undersökningen.

Vid skattat GFR ≥ 45 ml/min och inga andra riskfaktorer för KMN kan undersökningar med jod- och Gd-kontrastmedel undersökas samma dag om det anses nödvändigt.

 

Dialysbehandlade patienter

Undersökningar med jodkontrastmedel behöver vanligtvis inte synkroniseras med tidpunkten för dialys. Om risk för osmotisk hypervolemi anses föreligga, t ex om stora doser lågosmolära kontrastmedel i höga hypertona koncentrationer (300–400 mg I/mL) kan bli aktuellt, t ex vid koronara interventioner, bör undersökningen synkroniseras med planerad dialys eller iso-osmolära kontrastmedel väljas.

Om det finns njurfunktion kvar att bevara (> 400 mL urinproduktion/dygn) bör man vara återhållsam med jodkontrastmedel så att residualfunktionen inte slås ut vilket kan försämra livskvalité, vätske- och blodtryckskontroll samt anemiska, inflammatoriska och malnutritionstillstånd. Patienter utan kvarvarande njurfunktion kan undersökas med normala kontrastmedelsdoser.

 

Njurtransplanterade

Litteraturen angående risken för KMN är bristfällig. I en nyligen publicerad meta-analys var incidensen PC-AKI efter hjärtkateteriseringar, övriga angiografier och DT 16,1 %, 10,1 % respektive 6,1 %. Inget transplantat förlorades men inga långsiktiga effekter kunde studeras och kontrollgrupper som inte fått kontrastmedel saknades [16].

SURF:s kontrastmedelgrupp anser att extra försiktighet bör råda när njurtransplanterade patienter exponeras för jodkontrastmedel oavsett GFR: indikationen bör vara stark, behandlingsbara riskfaktorer bör åtgärdas före undersökning, och undersökningsteknik bör optimeras för att minimera kontrastmedelsdoserna.


Singelnjure

I en publicerad retrospektiv studie avseende risken för AKI, dialys eller mortalitet efter kontrastförstärkt DT fann man ingen skillnad mellan ”PS-matchade” patienter med singelnjure efter nefrektomi och de med bilaterala njurar [17].

SURF:s kontrastmedelsgrupp rekommenderar att risken för KMN bör värderas utifrån skattat GFR och övriga riskfaktorer på samma sätt som för två fungerande njurar.


 

UTREDNING
 

Njurfunktionsprover

Aktuella njurfunktionsprover (plasmakreatinin eller -cystatin C) skall finnas till hands inför undersökningar med jodkontrastmedel för inneliggande patienter, patienter över 65 år och patienter med riskfaktorer för KMN. För inneliggande patienter bör proverna helst inte vara äldre än 12 timmar medan för polikliniska patienter kan upp till 3 månader gamla prover vara acceptabla även om de i idealfallet bör vara tagna under veckan före undersökningen.

 

Kreatinin

Plasmakreatinin är starkt beroende av muskelmassan (kreatininkällan). Patienter med reducerad muskelmassa kommer därför ha lägre kreatininnivåer än individer med normal muskelmassa vid samma njurfunktion. Formler för skattning av GFR [14] som baseras på kreatinin kommer i dessa fall leda till att njurfunktionen överskattas.

Exempel på tillstånd med reducerad muskelmassa:
 

  • Amputation
  • Förlamning
  • Kakexi
  • Rullstolsbundenhet

Vid leverinsufficiens kan produktionen av prekursorn kreatin vara reducerad, vilket också leder till lägre kreatininnivåer och falskt höga eGFR. Vid tillstånd med reducerad muskelmassa eller leverinsufficiens är det bättre att skatta GFR med formler som är baserade på cystatin C.
 

Skatta GFR



PROFYLAX

Farmakologisk
 

Enligt ESUR saknas evidens för effektiv farmakologisk profylax mot KMN [13]. Detta gäller för bl a acetylcystein, statiner och vitamin C. För acetylcystein har detta också belagts i en nyligen publicerad randomiserad studie [18].

 

Hydrering

Hydrering inför undersökning med jodkontrastmedel har i alla år ansetts vara den viktigaste profylaktiska åtgärden för att förhindra KMN. Den syftar framförallt till att undvika dehydrering. Däremot tycks inte aktiv hydrering av euvolemiska patienter ha någon profylaktisk effekt, snarare kan risken för komplikationer till överhydrering öka [19].

Studier avseende hydrering med bikarbonat istället för med fysiologisk koksalt är många men motsägelsefulla. I en nyligen publicerad stor randomiserad studie med god ”power” fann man ingen skillnad avseende AKI, behov av dialys eller mortalitet efter koronara angiografier/interventioner mellan bikarbonat och fysiologisk koksalt respektive mellan actetylcystein och placebo [18]. Natriumklorid har på senare tid ifrågasatts som lämplig infusionsvätska då det kan orsaka hyperkloremisk acidos med sekundärt reducerat renalt blodflöde och sänkt GFR [20].


Rekommendationer
 

  • Alla patienter som undersöks med jodkontrastmedel skall ha normalt hydreringsstatus.
     
  • Dehydrering skall alltid korrigeras inför undersökningar med jodkontrastmedel.
     
  • Intravenös hydrering är effektivare än peroral eller åtminstone lättare att kontrollera.

Dosering av jodkontrastmedel

Dosering av jodkontrastmedel bör relateras till individens GFR för att minimera risken för KMN. Kliniska kemilaboratorier lämnar i allt större utsträckning ut relativt skattat GFR (mL/min/1,73 m2). Dosering av kontrastmedel bör istället ske med hänsyn till individens absoluta GFR i mL/min [14, 15]. Om kreatinin- eller cystatin C-värde anges kan man på röntgenavdelningen räkna ut ett absolut GFR. Detta görs med hjälp av ett datorprogram och formler baserade på kreatinin eller cystatin C samt kön, ålder, längd och vikt.

Kvoten mellan jodkontrastmedeldosen uttryckt i gram jod (g-I) och absolut GFR (mL/min), g-I/GFR, korrelerar med toxiciteten av jodkontrastmedel [21].

Studier har visat att en g-I/GFR kvot > 1,0 är en oberoende riskfaktor för KMN [22, 23]. Hos patienter med riskfaktorer för KMN bör dock kontrastmedelsdosen understiga halva GFR-värdet, g-I/GFR kvot < 0,5, med så stor marginal som möjligt för att minimera risken för KMN [22, 24].

Genom att reducera röntgenrörspänningen och öka rörströmmen kan kontrastmedelsdosen ofta halveras utan att kontrastuppladdning eller brusförhållanden försämras nämnvärt. Denna teknik ger ökad stråldos till patienten, vilket dock är av underordnad betydelse på dessa ofta gamla individer. Självklart måste alltid risk vägas mot nytta och patienter med hög risk för KMN bör i första hand undersökas med metoder som inte utnyttjar jodkontrastmedel, t ex datortomografi utan kontrastmedel, ultraljud, MRT och skintigrafi.

 

Behandling av kontrastmedelsinducerad njurskada

Behandlingen är den samma som för akut njurinsufficiens av annan orsak.

Se PM om nedsatt njurfunktion.


 

UPPFÖLJNING
 

Varje patient med riskfaktorer för KMN bör få sin njurfunktion kontrollerad dag 2, 3 eller 4 efter en undersökning med intravaskulära jodkontrastmedel. Har en KMN inträffat bör man avvakta minst 2 veckor innan man utför en ny undersökning med jod- eller gadoliniumkontrastmedel eller på något annat sätt utsätter njurarna för stress, t ex nefrotoxiska läkemedel eller kirurgi. Man bör dessutom vara extra försiktig med jodkontrastmedel i framtiden och märka patientens journal med en läkemedelsvarning.

För mer information se lathunden: Kontrastmedel - lathundar

 

Referenser
 

  1. Svensk uroradiologisk förenings kontrastmedelsgrupp. Rekommendationer kontrastmedel v. 6.0 2017. Länk
     
  2. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl 2012;2:1-138. Länk
     
  3. American College of Radiology. ACR Manual on contrast media. Version 10.3/2018. Länk
     
  4. van der Molen AJ, Reimer P, Dekkers IA, et al. Post-contrast acute kidney injury - Part 1: Definition, clinical features, incidence, role of contrast medium and risk factors : Recommendations for updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines. Eur Radiol 2018;28:2845-2855. Länk
     
  5. Nyman U, Ahlkvist J, Aspelin P, et al. Preventing contrast medium-induced acute kidney injury: Side-by-side comparison of Swedish-ESUR guidelines. Eur Radiol 2018;28:5384-5395. Länk
     
  6. Heyman SN, Rosen S, Rosenberger C. Renal parenchymal hypoxia, hypoxia adaptation, and the pathogenesis of radiocontrast nephropathy. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:288-296. Länk
     
  7. Hinson JS, Ehmann MR, Fine DM, et al. Risk of Acute Kidney Injury After Intravenous Contrast Media Administration. Ann Emerg Med 2017;69:577-586. Länk
     
  8. McDonald JS, McDonald RJ, Carter RE, et al. Risk of intravenous contrast material-mediated acute kidney injury: a propensity score-matched study stratified by baseline-estimated glomerular filtration rate. Radiology 2014;271:65-73. Länk
     
  9. Radiological Society of the Netherlands. Guideline safe use of contrast media - Part 1, 2017. Länk
     
  10. Chaudhury P, Armanyous S, Harb SC, et al. Intra-Arterial versus Intravenous Contrast and Renal Injury in Chronic Kidney Disease: A Propensity-Matched Analysis. Nephron 2018:1-10. Länk
     
  11. Davenport MS, Khalatbari S, Cohan RH, et al. Contrast material-induced nephrotoxicity and intravenous low-osmolality iodinated contrast material: risk stratification by using estimated glomerular filtration rate. Radiology 2013;268:719-728. Länk
     
  12. McDonald JS, McDonald RJ, Williamson EE, et al. Post-contrast acute kidney injury in intensive care unit patients: a propensity score-adjusted study. Intensive Care Med 2017;43:774-784. Länk
     
  13. van der Molen AJ, Reimer P, Dekkers IA, et al. Post-contrast acute kidney injury. Part 2: risk stratification, role of hydration and other prophylactic measures, patients taking metformin and chronic dialysis patients : Recommendations for updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines. Eur Radiol 2018;28:2856-2869. Länk
     
  14. Nyman U, Björk J, Bäck SE, et al. Estimating GFR prior to contrast medium examinations - what the radiologist needs to know! Euro Radiol 2016;26:425-435. Länk
     
  15. Nyman U, Grubb A, Lindström V, et al. Accuracy of GFR estimating equations in a large Swedish cohort: implications for radiologists in daily routine and research. Acta Radiol 2017;58:367-375. Länk
     
  16. Cheungpasitporn W, Thongprayoon C, Mao MA, et al. Contrast-induced acute kidney injury in kidney transplant recipients: A systematic review and meta-analysis. World J Transplant 2017;7:81-87. Länk
     
  17. McDonald JS, Katzberg RW, McDonald RJ, et al. Is the Presence of a Solitary Kidney an Independent Risk Factor for Acute Kidney Injury after Contrast-enhanced CT? Radiology 2016;278:74-81. Länk
     
  18. Weisbord SD, Gallagher M, Jneid H, et al. Outcomes after Angiography with Sodium Bicarbonate and Acetylcysteine. N Engl J Med 2018;378:603-614. Länk
     
  19. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ, et al. Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated contrast material in patients at high risk of contrast-induced nephropathy (AMACING): a prospective, randomised, phase 3, controlled, open-label, non-inferiority trial. Lancet 2017;389:1312-1322. Länk
     
  20. Hahn R. Natriumklorid är en olämplig infusionsvätska [Sodium chloride is an inappropriate infusion fluid] [Article in Swedish]. Läkartidningen 2012;109:2082-2083. Länk
     
  21. Sherwin PF, Cambron R, Johnson JA, et al. Contrast dose-to-creatinine clearance ratio as a potential indicator of risk for radiocontrast-induced nephropathy: correlation of D/CrCL with area under the contrast concentration-time curve using iodixanol. Invest Radiol 2005;40:598-603. Länk
     
  22. Gurm HS, Dixon SR, Smith DE, et al. Renal function-based contrast dosing to define safe limits of radiographic contrast media in patients undergoing percutaneous coronary interventions. J Am Coll Cardiol 2011;58:907-914. Länk
     
  23. Nyman U, Björk J, Aspelin P, et al. Contrast medium dose-to-GFR ratio: A measure of systemic exposure to predict contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention. Acta Radiol 2008;49:658-667. Länk
     
  24. Nyman U. Minimizing contrast-induced nephropathy. Strategies in CTA, catheter angiography and interventions (in German, English version online). Gefässchirurgie 2011;16:469-480.

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev