Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.
Vissa delar av vår nya webbplats är fortfarande under färdigställande och beräknas vara klart inom kort, vi ber om ert tålamod med eventuella störningar.
Vill du komma i kontakt med oss kan du maila till hej@internetmedicin.se.

Hematuri hos vuxna

FÖRFATTARE

Med dr, överläkare Aso Saeed, Njurmedicinmottagning/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

GRANSKARE

Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

UPPDATERAD

2020-09-12

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL




BAKGRUND


Cirka en miljon erytrocyter utsöndras dagligen, motsvarande 1-3 erytrocyter/högförstoringssynfält (x400) vid mikroskopisk undersökning av urinsediment.

Hematuri definieras som onormal förekomst av blod i urin, d v s > 3 erytrocyter/ högförstoringssynfält vid mikroskopisk undersökning av urinsediment.

Mikroskopisk undersökning av urinsediment är ”gold” standard för diagnos av hematuri. Den ger också vägledning till att särskilja renala (glomerulära och extraglomerulära) från postrenala blödningar, se nedan!

Nackdelar:
 

  • Kräver en erfaren undersökare
  • Analysen kräver färsk urin (lämnas till laboratoriet inom 2 timmar och analyseras inom 4 timmar). Detta medför praktiska svårigheter inom primärvården.

Urinsticka

Urinundersökning med stickor är oftast förstahandsval. Metoden är enkel, snabb och billig. Dessutom får man med urinstickor uppfattning om förekomst av albuminuri. De urinstickor som används idag för att upptäcka hematuri bygger på peroxidasreaktion.

Nackdelar:
 

  • Testet är mycket känsligt och kan ge ett positivt utslag redan vid motsvarande 1-2 erytrocyter/synfält vid mikroskopi.
     
  • Testet är mycket känsligt för hemoglobin och myoglobin och därmed ses ett falskt positivt utslag vid förekomst av fri hemoglobinuri och myoglobinuri.
     
  • Falskt positivt utslag ses också vid förekomst av pseudoperoxidas hos vissa bakterier (Enterobacter, stafylokocker och streptokocker).


ORSAKER


Blod i urinen kan ha sitt ursprung var som helst utmed urinvägarna.
Hematuri uppdelas vanligen i makroskopisk (synlig) och mikroskopisk hematuri.

Makroskopisk hematuri: rödfärgad urin kan bero på så lite som 1 ml blod i 1 liter urin. Därför återspeglar urinfärgen inte graden av blodförlust. Dessutom kan andra tillstånd och ett stort antal andra ämnen framkalla en sådan färgförändring (Tabell 1).

Tabell 1. Exempel på ämnen som kan orsaka mörk/rödfärgad urin

Endogena ämnenLivsmedelMediciner
BilirubinRödbetorRifampicin
MyoglobinBlåbär och björnbärNitrofurantoin
HemoglobinKonstgjorda färgämnenSulfasalazin
Porfyrin Levodopa

För mer information om makroskopisk hematuri se översikt: Makroskopisk hematuri
 


Mikroskopisk hematuri kan vara intermittent eller persisterande.

Intermittent mikroskopisk hematuri kan orsakas av hård fysisk trängning, trauma, samlag, eller kontamination som vid menstruation. Det är därför viktigt att kontrollera om urinprovet vid flera tillfällen för att säkerställa fyndet av hematuri.

Persisterande hematuri kan vara av renala eller post-renala orsaker (Tabell 2).

Renal hematuri har vanligen sitt ursprung från glomeruli eller mindre vanligen från tubulointerstitium. Vid renal hematuri kan erytrocyterna fastna i Tamm-Horsfallprotein (mukoprotein som utsöndras i tubuliceller och utgör matrix i cylindrar) och därmed bilda erytrocytcylindrar. Vid renal hematuri (särskilt vid glomerlulära sjukdomar) är huvuddelen av erytrocyterna dysmorfa och hemoglobinfattiga. Detta är sekundärt till mekanisk skada när erytrocyterna passerar genom det glomerulära basalmembranet och kraftig osmotisk påverkan under passagen genom tubuli.

Förekomsten av proteinuri stödjer en glomerulär källa till mikroskopisk hematuri. Dock, kan enbart mikroskopisk hematuri utan cylindrar eller proteinuri förkomma vid glomerulära sjukdomar t ex vissa patienter med IgA-nefrit eller vid familjär benign hematuri.

Hematuri utan proteinuri eller cylindrar kallas isolerad hematuri.

Tabell 2. Vanliga renala och postrenala orsaker till hematuri

Glomerulära sjukdomarIcke glomerulära sjukdomar
RENALA ORSAKERGlomerulonefriter- vanligast IgA-nefrit

Inflammatoriska systemsjukdomar (t ex SLE, vaskuliter)

Tunt basalmembran (familjär benign hematuri)

Alports syndrom
Njurcancer
Kärlmissbildningar
Njurinfarkt
Njurvenstrombos
Akut tubulär nekros
Akut interstitiell nefrit
Polycyctisk njursjukdom
Medullär svampnjure
Hyperkalcuri och hyperurikemi
Infektioner
POSTRENALA ORSAKER

Prostatacancer och benign prostatahyperplasi
Urotelial cancer
Urinvägskonkrement
Urinvägsinfektioner
Trauma inklusive iatrogena (transuretrala åtgärder, ESWL-behandling)




UTREDNING & HANDLÄGGNING


Genom noggrann namnes, status och initiala laboratorieprover kan man ofta särskilja renala (glomerulära och extraglomerulära) från postrenala blödningar och ev identifiera bakomliggande diagnos.

 

Anamnes
 

  • Miktionsbesvär i form av sveda, täta urinträngningar talande för urinvägsinfektion
     
  • Flanksmärtor kan tala för urinvägskonkrement, njurinfarkt eller ibland malignitet
     
  • Blåstömningssvårigheter eller ökad miktionsfrekvens talar för benign prostatahyperplasi eller prostatacancer
     
  • Cigarettrökning (risk för malignitet)
     
  • Gynekologisk anamnes (vaginala blödningar?)
     
  • Hereditet för njursjukdomar som vid polycystisk njursjukdom eller Alports syndrom
     
  • Makroskopisk hematuri i samband med luftvägsinfektion kan tala för IgA-nefrit eller post-streptokock glomerulonefrit
     
  • Allmän sjukdomskänsla, feber, artrit, och ev hudutslag kan tyda på en glomerulonefrit associerad med en inflammatorisk systemsjukdom såsom vaskuliter eller systemisk lupus erythematosus
     
  • Läkemedelsanamnes: antikoagulantia? Mediciner som kan missfärga urin (se Tabell 1)? Nefrotoxiska läkemedel såsom NSAID?

Obs! Kombinationen antikoagulantia och makroskopisk hematuri skall inte föranleda att man avstår från utredning.

 

Utredning

Förslag till utredningsgång vid hematuri visas i Figur 1


Skall man utreda vid asymtomatisk isolerad mikroskopisk hematuri?
 

  1. Asymtomatisk isolerad mikroskopisk hematuri hos patienter med normal njurfunktion är i regel knappast utredningsindicerande.
     
  2. IgA-nefrit och tunt basalmembran (familjär benign hematuri) är de vanligaste orsakerna till asymtomatisk isolerad mikroskopisk hematuri.
     
  3. Asymtomatisk mikroskopisk hematuri skall utredas om man kliniskt kan sätta det i samband med urotelial (leder oftast till makroskopisk hematuri) eller njurmalignitet, t ex vid hög SR. Dessa patienter skall utredas och följas upp i samråd med urologer.

Visa översikt: Makroskopisk hematuri


Hematuri och proteinuri
 

  • Vid massiv postrenal blödning har man i regel mikroalbuminuri och därmed ger urinstickan ett positivt utslag för albumin.
     
  • Vid makroskopisk hematuri och proteinuri i samband med övre luftvägsinfektion får man misstänka poststreptokock-glomerulonefrit eller IgA-nefrit.
     
  • Om mikroskopisk hematuri och proteinuri förekommer samtidigt, skall fortsatt utredning i första hand inriktas mot inflammatorisk njursjukdom. Detta medför remiss till njurmedicin.
     
  • Vid hematuri och proteinuri och kreatininstegring, ta omedelbart kontakt med njurmedicinsk specialist (se översikt: Nedsatt njurfunktion hos vuxna - primär bedömning och handläggning).
Flödesschema för handläggning av röd urin/positiv urinsticka


Figur 1. Förslag till utredningsgång vid hematuri
 



 

ICD-10

Icke specificerad hematuri R31.9

 

Referenser

Njurmedicin, 5:e upplagan. Diagnostik av njursjukdom. Liver 2020.

Uptodate.com - Etiology and evaluation of hematuria in adults
 

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev