Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Lungfibros

FÖRFATTARE

Professor Magnus Sköld, Medicinsk enhet Lung- och Allergisjukdomar/Tema Inflammation och Infektion/Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

GRANSKARE

Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad

UPPDATERAD

2021-04-26

SPECIALITET
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

Lungfibros innebär bindvävsomvandling av lungvävnaden. Den mest välstuderade är idiopatisk lungfibros (IPF), där etiologin är okänd och som morfologiskt motsvaras av UIP ("usual interstitial pneumonia"). I Sverige har tidigare även benämningen "Idiopatisk fibroserande alveolit" använts.

Prevalensen av IPF i Sverige är okänd, men är uppskattningsvis omkring 15-68 fall/100 000 invånare med en ökande prevalens under de senaste åren. Incidensen har i olika internationella studier angivits till 4,6-16 fall/100 000. I Sverige har incidensen beräknats till 10-15 fall/100 000. Insjuknandet sker ofta i 50-70 års åldern. I det nationella svenska lungfibrosregistret var medelåldern vid diagnos 72 år och 74 % var män.

Rökning och manligt kön är de vanligaste riskfaktorerna. Gastroesofageal reflux, kronisk virusinfektion är andra. Familjära former förekommer.

Lungfibros kan även förekomma vid inflammatorisk systemsjukdom, sarkoidos, hypersensitvitetspneumonit och, ovanligare, sekundärt till inhalation av damm och som läkemedelsbiverkan.

Följande behandlingsöversikt berör idiopatisk lungfibros (IPF).


 

SYMTOM / KLINISKA FYND

 

  • Vanligaste symtom vid IPF är andfåddhet som funnits längre än 6 månader och icke-produktiv hosta. Andfåddheten kommer ofta smygande och initialt enbart vid ansträngning vilket gör att patienten inte sällan avvaktar med att söka sjukvård.

    Fysikalisk undersökning kan vara utan fynd men seninspiratoriska rassel vid lungauskultation är karakteristiskt. Trumpinnefingrar (clubbing) ses i en del av fallen.

  • Trötthet och viktnedgång förekommer men feber är ovanligt.

  • I sena stadier ses tecken på hypoxi (cyanos), högerhjärtsvikt och pulmonell hypertension.

 

 

 

DIAGNOSTIK

 

Diagnos av IPF baseras på två kriterier: Uteslutande av andra orsaker till interstitiell lungsjukdom och UIP mönster på högupplösande datortomografi och/eller kirurgisk lungbiopsi.


 

UTREDNING / PROVTAGNING

 

Provtagning för differentialdiagnostik

De vanligaste differentialdiagnoserna till IPF är andra interstitiella pneumonier, pneumokonioser, läkemedelsinducerad interstitiell lungsjukdom, hypersensitivitetspneumonit och inflammatorisk systemsjukdom med lungengangemang.

Diskussion om alternativa orsaker till tillståndet bör göras på multidisciplinära konferenser. Om HRCT visar UIP-mönster eller sannolikt UIP-mönster (se nedan) behöver ytterligare vävnadsutredning vanligtvis inte utföras. I icke-typiska fall bör bronkoskopisk kryobiopsi eller kirurgisk lungbiopsi från multipla tagställen övervägas. Även bronkoskopi med bronkoalveolärt lavage (BAL) för differentialräkning av inflammatoriska celler kan vara av värde framför allt om hypersensitivitetspneumonit är en differentialdiagnos.

Uteslutande av alternativa orsaker till lungfibros är således viktigt. Noggrann exponerings- och läkemedelsanamnes skall göras liksom riktad anamnes och status gällande förekomst av inflammatorisk systemsjukdom. Interstitiell lungsjukdom kan vara första manifestation vid exempelvis systemisk skleros, reumatoid artrit, polymyosit, mixed connective tissue disease (MCTD), Sjögrens syndrom och systemisk lupus erythematosus (SLE). Autoantikroppar (ANA, ANCA, RF-IgM samt antikroppar mot citrullinerad peptid, anti-CCP) bör ingå i utredningen liksom IgG-antikroppar mot mögelpanel.


Radiologi

Lungröntgen: Den konventionella röntgenbilden visar ofta förtjockade interlobulärsepta, framför allt perifert i lungan. Förändringarna är oftast symmetriska och mest uttalade basalt. I senare stadier ses bikakemönster (s k "honey-combing"), i kombination med skrumpning av lungan (uppdragning av diafragmavalven) som tecken på avancerad fibros. Det skall poängteras att lungröntgen kan vara helt utan patologiska förändringar vid tidig interstitiell lungsjukdom.

Datortomografi med högupplösande teknik (HRCT): är den enskilt viktigaste undersökningen. UIP-mönstret karakteriseras av perifer och basal utbredning bestående av retikulära förändringar och bikakebildning. De retikulära förändringarna påminner om nätverk och består av linjära förtätningar. Bikakebildning består av cystiska hålrum (vanligtvis 3-10 mm) med välavgränsade väggar. Traktionsbronkiektasier är vanligt förekommande.

Följande fynd talar för alternativ diagnos: förändringar med dominans i de mellersta och apikala delarna av lungan, peribronkovaskulär utberedning, omfattande beslöjning (s k "ground-glass"), noduler, konsolidering, mosaikmönster, pleuraplack, dilaterad esofagus, pleuravätska, cystor och förtätning av helt segment eller lob.

Om bikakebildning saknas klassificeras mönstret som "sannolik UIP". I dessa fall kan diagnosen IPF oftast ställas om det finns retikulärt mönster med traktionsbronkiektasier och andra orsaker till lungfibros uteslutits.


Patologisk/cytologisk diagnostik

Vanliga, via bronkoskopi tagna, transbronkiella lungbiopsier är så små att de vanligen inte räcker för närmare klassificering av fibroserande tillstånd. Metoden kan dock vara av värde vid differentialdiagnostik, framför allt vid misstanke om granulomatösa sjukdomar (exempelvis sarkoidos, hypersensitivitetspneumonit). Detsamma gäller differentialräkning av inflammatoriska celler i bronkoalveolärt lavage (BAL).

Om HRCT-bilden är oklar och endast ger en vag misstanke på UIP, eller om man vill bekräfta misstanke på annan interstitiell lungsjukdom skall kirurgisk lungbiopsi (öppen eller med videoassisterad torakoskopisk teknik, VATS) eller bronkoskopisk transbronkiell kryobiopsi övervägas. Biopsin bör helst genomföras innan eventuell farmakologisk behandling sätts in. Lungbiopsi skall alltid diskuteras med intresserad patolog och lämpliga tagställen bör diskuteras med radiolog, helst vid multidisciplinära konferenser.

UIP-mönstret är heterogent med fibrosomvandlade områden omväxlande med normalt lungparenkym. Förändringarna är mest uttalade subpleuralt och paraseptalt och består av kollagen med fibroblastfoci. Bikakeliknande ("honey-combing") förändringar med cystor föreligger. Inflammation är inte dominerande. Histopatologiska differentialdiagnoser är framför allt icke-specifik interstitiell pneumoni (NSIP), framför allt den fibrotiska formen, kronisk hypersensitivitetspneumonit och pneumokonioser.

 

Fysiologi

Lungfunktionsnedsättning krävs inte för att ställa diagnosen idiopatisk lungfibros. I typiska fall visar den statiska spirometrin restriktiv lungfunktionsnedsättning med minskade lungvolymer (total lungkapacitet, TLC och forcerad vitalkapacitet, FVC). Sänkning av diffusionskapaciteten för kolmonoxid (DLCO) är ett tidigt tecken liksom nedsatt syresaturation vid arbetsprov eller 6-minuters gångtest. Vid avancerad sjukdom ses blodgasrubbning även i vila. Vid misstanke om högerkammarbelastning kan ekokardiografisk undersökning vara av värde. Vid kombinerad fibros och emfysem kan TLC vara tämligen bevarad. I dessa fall föreligger ofta en kraftig reduktion av DLCO och tillkomst av pulmonell hypertension.

 

Sjukdomsförlopp

Naturalförloppet är progressivt med en uppskattad medianöverlevnad på 3-5 år. Stabilare former av sjukdomen finns emellertid och det är svårt att förutsäga förloppet vid sjukdomsdebuten. En mindre andel (15-20 %) av patienterna med idiopatisk lungfibros drabbas av försämringsepisoder med ökad dyspné, hypoxi och tillkomst av lunginfiltrat. Om detta inte kan förklaras av övervätskning och hjärtsvikt, benämns de akuta exacerbationer och är prognostiskt ogynsamma med snabbare sjukdomsprogress. Lungemboli och pneumothorax är andra tillstånd som kan leda till försämring av IPF-patienten.

 

Faktorer förknippade med ökad mortalitetsrisk är

Vid sjukdomsdebut
 

  • Grad av dyspne
  • DLCO < 40 % av förväntat
  • Desaturation < 88 % vid 6 minuters gångtest
  • Grad av bikakemönster på HRCT
  • Förekomst av pulmonell hypertension
  • Förekomst av samtidigt emfysem

 

 

Vid uppföljning
 

  • Ökad dyspné
  • Minskad FVC > 10 % i absoluta tal
  • Minskad DLCO > 15 % i absoluta tal
  • Ökad fibros på HRCT
  • Minskning av gångsträcka > 50 m vid 6 minuters gångtest

 

 

BEHANDLING

 

Farmakologisk behandling av IPF

Det finns två godkända läkemedel som bägge har en bromsande effekt på lungfunktionsförsämringen. Inget av preparaten förbättrar funktionsförmågan. Beslut om behandling med något av dessa läkemedel skall tas i samråd med patienten så tidigt som möjligt. Patienter med progressiv sjukdom bör tidigt aktualiseras avseende lungtransplantation.

Vid symtomgivande och/eller progressiv sjukdom hos patient med IPF med FVC > 50 % av förväntat bör terapi övervägas. I dessa fall rekommenderas något av följande alternativ:
 

  • Pirfenidon (T. Esbriet 267 mg). Initialdos 1 x 3 i en vecka, därefter 2 x 3 i en vecka varefter underhållsdos 3 x 3 (dygnsdos 2403 mg). Om upptitrering gått bra kan man därefter övergå till T. Esbriet 801 mg, 1 x 3. Biverkningar: gastrointestinala, förhöjning av leverenzymer, trötthet, yrsel och fotosensitivitet.
     
  • Nintedanib (K. Ofev 150 mg) i doseringen 1 x 2 (dygnsdos 300 mg). Biverkningar: diarre, illamående, buksmärta, förhöjning av leverenzymer Försiktighet vid samtidig behandling med blodförtunnande läkemedel och instabil kardiovaskulär sjukdom. Kontraindicerat vid jordnötsallergi och allergi mot sojaprodukter.

 

Om biverkningar eller samsjuklighet omöjliggör behandling med ett av preparaten kan byte göras till det andra. Misstanke om utebliven effekt av ett av läkemedlet är dock ingen indikation för byte av preparat. Kombination av pirfenidon och nindetanib är inte indicerat.

Om anamnes finns för gastroesofageal reflux rekommenderas behandling med protonpumpshämmare.

Behandlande läkare bör informera patienter om pågående kliniska prövningar för eventuell inklusion. Patient diagnostiserad med IPF bör erbjudas inklusion i det svenska lungfibrosregistret.

Vid exacerbation av idiopatisk lungfibros rekommenderas kortikosteroider (T. Prednisolon initialt i dosen 0,5-1 mg/kg kroppsvikt). Parenteral tillförsel av steroider kan också övervägas (intravenöst metylprednisolon 0,5–1 g dagligen i 3 dagar). Behandling av eventuell specifik orsak till försämring bör givetvis ges. Hos immobiliserade patienter bör antikoagulantia övervägas.

Klinisk och laboratoriemässig monitorering av biverkningar gällande den farmakologiska terapi som satts in bör göras.

 
Farmakologisk behandling av annan lungfibros än IPF

Patienter med progressiv lungfibros annan än IPF kan behandlas med nintedanib (Ofev) i doseringen 150 mg x 2. I studien som låg till grund för denna indikation definierades sjukdomsprogress på ett av följande tre sätt:

  • > 10 % minskning av FVC,
  • 5-10 % minskning av FVC samt ökad fibros på HRCT eller ökade symtom
  • Ökade symtom tillsammans med ökning av fibros på HRCT


Progressen skall vara dokumenterad under en tvåårsperiod och patienterna som inkluderades hade > 10 % fibros på HRCT.


Icke-farmakologisk behandling

Lungtransplantation bör tidigt aktualiseras, ibland redan vid diagnos.

Rehabiliteringsprogram för patienter med lungsjukdom rekommenderas till patienter med idiopatisk lungfibros.

Långtids syrgasbehandling skall ges till patienter med klinisk signifikant hypoxi i vila. Syrgas vid ansträngning kan ibland ges vid signifikant desaturation under ansträngning, evidens för denna behandling saknas emellertid.

Vårdteam inkluderande sjuksköterska, läkare, fysioterapeut, dietist, arbetsterapeut och kurator är oftast till god hjälp vid uppföljning. En patientförening för lungfibros har nyligen bildats (ipf-sverige.se).

 

Monitorering av sjukdom

Följande förändringar indikerar sjukdomsprogress:
 

  • Ökad dyspné
  • Minskning av absolut FVC > 10 %
  • Minskning av absolut DLCO > 15 %
  • Ökad fibros på HRCT
  • Akut exacerbation
  • Minskning av gångsträcka vid 6 minuters gångtest > 50 m

 

Objektiva mått på försämring bör eftersträvas. Dock är det svårt att hos en enskild patient bedöma progress utifrån ett enskilt värde. En sammanvägd klinisk bedömning bör därför eftersträvas.

Monitorering bör initialt ske var 3-6 månad, men tätare kontroller kan behövas i det enskilda fallet.

Man bör tänka på möjligheten av opportunistisk infektion och vid sådan misstanke bör bronkoskopi med utvidgad provtagning avseende bakterier, virus och svamp genomföras.

Eventuell samtidig förekomst av inflammatorisk systemsjukdom bör aktualiseras inte bara vid diagnostillfället utan även under hela sjukdomsförloppet och vid behov diskuteras med reumatolog.

 

ICD-10

Annan interstitiell lungsjukdom med fibros J84.1

 

Referenser

An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: Idiopathic pulmonary fibrosis: Evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 788-824. Länk

ATS/ERS Committee on Idiopathic Interstitial Pneumonias. An official american thoracic society/european respiratory society statement: update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Sep 15;188(6):733-48. Länk

Raghu, G, et al., An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline: Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Update of the 2011 Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med, 2015. 192(2): p. e3-e19. Länk

Sköld C.M, et al., Treatment of idiopathic pulmonary fibrosis: a position paper from a Nordic expert group. J Intern Med. 2017 Feb;281(2):149-166. Länk

Lynch D.A, et al. Diagnostic criteria for idiopathic pulmonary fibrosis: a Fleischner Society White Paper. Lancet Respir Med 2018; 6: 138-53. Länk

Raghu G, Remy-Jardin M, Myers JL, et al. Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2018;198(5):e44–68. Länk

Idiopatisk lungfibros, vårdprogram (red Magnus Sköld). Svensk lungmedicinsk Förening 2019. ISBN 978-91-87514-47-0. Länk

Ferrara G, Arnheim-Dahlström L, Bartley K, et al. Epidemiology of pulmonary fibrosis - a cohort study using health care data in Sweden. Pulm Ther. 2019 Jun;5(1):55-68. Länk

Flaherty KR, Wells AU, Cottin V, et al. Nintedanib in Progressive Fibrosing Interstitial Lung Diseases. N Engl J Med. 2019 Oct 31;381(18):1718-1727. Länk

Distler O, Highland KB, Gahlemann M, et al. Nintedanib for Systemic Sclerosis-Associated Interstitial Lung Disease. N Engl J Med. 2019 Jun 27;380(26):2518-2528. Länk

Maher TM, Corte TJ, Fischer A, et al. Pirfenidone in patients with unclassifiable progressive fibrosing interstitial lung disease: a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 2 trial. Lancet Respir Med. 2020 Feb;8(2):147-157. Länk

Wells AU, Flaherty KR, Brown KK, et al. Nintedanib in patients with progressive fibrosing interstitial lung diseases-subgroup analyses by interstitial lung disease diagnosis in the INBUILD trial: a randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel-group trial. Lancet Respir Med. 2020 May;8(5):453-460. Länk

Gao J, Kalafatis D, Carlson L, et al. Baseline characteristics and survival of patients of idiopathic pulmonary fibrosis: a longitudinal analysis of the Swedish IPF Registry. Respir Res. 2021 Feb 5;22(1):40. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev