Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Hypersensitivitetspneumonit

FÖRFATTARE

Professor Magnus Sköld, Medicinsk enhet Lung- och Allergisjukdomar/Tema Inflammation och Åldrande/Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

GRANSKARE

Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

UPPDATERAD

2022-04-22

SPECIALITET
INNEHÅLL




BAKGRUND

 

Hypersensitivitetspneumonit (HP) är en lungsjukdom orsakad främst av upprepad inhalation av organiskt damm som individen tidigare blivit sensibiliserad mot. Sjukdomen engagerar främst de små luftvägarna och lungvävnaden. Exponeringen leder till en immunmedierad inflammatorisk reaktion i lungan. Sjukdomen är inte en IgE-medierad allergi. Epidemiologin varierar beroende på klimat, yrkes- och omgivningsexponering. Incidensen har uppskattats till 0,4–0,9 per 100 000. Andelen rapporterade fall av HP bland interstitiella lungsjukdomar varierar stort (2–47 %). Sporadiska utbrott har beskrivits bland exponerade grupper.

Allergisk alveolit är en äldre beteckning och internationellt används termerna Hypersensitivity Pneumonitis (amerikansk litteratur) eller Extrinsic Allergic Alveolitis (brittisk-engelsk litteratur).


 

Indelning och etiologi

 

Sjukdomen är oftast yrkesrelaterad och vanligare hos icke-rökare. Man uppskattar att det finns över 300 etiologiska agens men de sjukdomstillstånd som är bäst beskrivna är hypersensitivitetspneumonit orsakad av exponering i lantbruksmiljö, tröskdammlunga ("Farmers lung") och till följd av fågelexponering, fågelskötarlunga ("Bird-fanciers disease"). Dessa kan delas in i akut och kronisk form, den senare uppstår efter långvarig exponering och symtomen kommer smygande. Den kroniska formen behöver alltså inte föregås av akut.

I de skandinaviska länderna förekommer justerverkssjuka i sågverksmiljö och fliseldarsjuka vid handhavande av fuktigt virke. Luftfuktarsjuka orsakas av bakterie- eller svampkontaminerade ventilations- och luftfuktaranläggningar.

Vid långvarig exponering kan irreversibla skador uppkomma (lungfibros och/eller bild som vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom, KOL). Det är vanligare att tröskdammslunga utvecklar luftvägsobstruktion medan fågelskötarsjuka oftare resulterar i enbart fibros. Man har därför, i de senaste internationella rekommendationerna, delat in sjukdomen i fibrotisk och icke-fibrotisk HP. Det är mycket vanligt (upp till 60 % av fallen) att något utlösande agens ej kan identifieras vad gäller exponeringanamnes eller vid provtagning.

De agens som orsakar sjukdomen och som resulterar i bildning av IgG-antikroppar är främst bakterier (termofila aktinomyceter), svamp (aspergillus, mucor, rhizopus) och olika djurproteiner.

Ovanligare former av hypersensitivitetspneumonit finns beskrivna: "Hot tub fever" orsakad av sensibilisering av Mycobacterium avium intracellulare i badbassänger. Sjukdom orsakad av lågmolekylära kemikalier är mycket ovanligt, men isocyanater är beskrivet kunna orsaka sjukdomen.


 

UTREDNING

Anamnes, radiologi och histopatologi är centrala vid utredning. Oftast diagnos ställs genom sammanvägning av flera undersökningar/tester där noggrann expositionsanamnes är viktig. Diskussion vid multidisciplinär konferens rekommenderas, ibland vid upprepade tillfällen.

 

 

Anamnes och status

 

Sjukdomsdebuten kan vara akut (dagar–veckor) eller smygande (månader–år). Det är vanligare att ett akut insjuknande ger en icke-fibrotisk sjukdom och äldre personer (> 65 år) har större sannolikhet för fibrotisk sjukdom med nedsatt lungfunkton. 

 

Vanliga symtom och statusfynd är:

 

  • Andfåddhet
  • Hosta (ibland produktiv)
  • Pip, ”gnissel” eller rassel vid lungauskultation

 

Mindre vanliga symtom är:

 

  • Viktnedgång
  • Influensaliknande symtom
  • Låggradig feber
  • Trötthet
  • Cyanos

 

 

Labb

 

  • Det finns inga specifika laboratorieprover för hypersensitivitetspneumonit.

  • Serum-IgG mot aktuellt agens rekommenderas. Förhöjda nivåer talar för att specifikt antigen kan orsaka tillståndet, men förhöjda nivåer kan också enbart vara ett resultat av exponering.
     
  • Bronkoskopi med bronkoalveolärt lavage (BAL). Differentialräkning av inflammatoriska celler i BAL rekommenderas som led i utredningen av interstitiella lungsjukdomar om HP ingår i de differentialdiagnostiska alternativen. Om andelen lymfocyter i BAL överstiger 30 % talar detta mer för HP än för andra interstitiella lungsjukdomar som idiopatisk lungfibros (IPF) och sarkoidos. Lymfocytos förekommer mer frekvent vid icke-fibrotisk HP och där utlösande agens har kunnat identifierats.

 

 

Lungfunktionstester

 

  • Vid icke-fibrotisk HP ses sänkt diffusionskapacitet för kolmonoxid (DLCO). Ibland även sänkta lungvolymer (forcerad vitalkapacitet (FVC) och total lungkapacitet (TLC)).

  • Den fibrotiska formen karakteriseras av restriktiv lungfunktionsnedsättning med sänkt DLCO och sänkta lungvolymer.

  • Vid bronkitbild och inslag av KOL ses även tecken till luftvägsobstruktion, d v s sänkt FEV1/FVC och FEV1.

  • Observera att nedsatt lungfunktion inte är obligat vid HP.

 

 

Radiologi

 

Högupplösande datortomografi (HRCT) utan kontrast är den enskilt viktigaste undersökningen då HP misstänks. Bildtagning både vid in- och utandning krävs för radiologisk diagnostik. Om undersökningen görs med lungembolifrågeställning (kontrast) bör den kompletteras med utandad bildtagning utan kontrast.

 

De vanligaste radiologiska fynden vid icke-fibrotisk HP är ”ground-glass” (områden med lätt ökad täthet där underliggande strukturer kan urskiljas), mosaik-mönster (områden med minskad perfusion) och små centrilobulära noduler. På utandad serie ses ”air trapping”, d v s fokala områden med hypoattenuering på grund av obstruktion i de små luftvägarna. Förändringarna vid icke-fibrotisk HP är ofta diffust distribuerade.

 

Vid fibrotisk HP ses retikulering med påverkad lungarkitektur, traktionsbronkiektasier, och/eller bikakebildning (”honey-combing”). Dessutom ses oftast tecken på engagemang av små luftvägar såsom centrilobulära noduler, mosaik-mönster samt en kombination av områden med normal lunga, ground-glass och nedsatt attenuering/vaskularisering. På utandade bilder ses ”air-trapping”. Förändringarna är slumpvist distribuerade eller förekommer mest frekvent i de mellersta delarna av lungan.

 

 

Histopatologi

 

Histopatologisk undersökning av material från lunga bör övervägas vid utredning av interstitiell lungsjukdom där HP är ett differentialdiagnostiskt alternativ. Kirurgisk lungbiopsi ger bäst utbyte och rekommenderas som förstahandsalternativ om inga kontraindikationer föreligger. Bronkoskopisk provtagning med transbronkiell kryobiopsi kan övervägas då radiologin ger misstanke om fibrotisk HP. Metoden är nyligen introducerad och evidensen för dess roll vid utredning av interstitiell lungsjukdom är inte helt fastlagd. Transbronkiella tångbiopsier ger mindre risk för biverkningar än kryobiopsier och kan därför vara ett alternativ vid misstanke om icke-fibrotisk HP. Generellt gäller att provtagning från flera lokalisationer eftersträvas.

 

Vid icke-fibrotisk HP ses interstitiell pneumoni kring små luftvägar (bronkiolocentrisk distribution) och kronisk bronkiolit. Dessutom föreligger en granulomatös inflammation. Granulomen vid HP är ofta små och dåligt formerade.

 

Histopatologin vid fibrotisk HP inkluderar kronisk fibroserande interstitiell pneumoni med förändring av lungarkitektur. Subpleural bikakebildning (”honey-combing”) kan förekomma liksom "fibroblast foci". Dessutom förekommer fibros i anslutning till små luftvägar och dåligt formerade icke-nekrotiserande granulom Det histopatologiska mönstret kan överlappa det man ser vid ”usual interstitial pneumonia” (UIP) eller fibrotisk icke-specifik interstitiell pneumoni (fNSIP).

 

 

 

DIAGNOS

Diagnostik av hypersensitivitetspneumonit är svår och det gäller för behandlande läkare att tänka både på möjligheten av exogent orsakad sjukdom och att HP också kan förekomma utan att något utlösande agens kan påvisas. Det finns inget specifikt test att tillgå och diagnos ställs genom sammanvägning av flera undersökningar/tester där noggrann expositionsanamnes är central.  Diskussion vid multidisciplinär konferens rekommenderas, ofta får patienter diskuteras vid upprepade tillfällen. Yrkesmedicinsk konsultation kan även vara av värde.

 

 

 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

 

  • Organic Dust Toxic Syndrome (ODTS): dosrelaterad toxisk (ej immunologisk) reaktion efter enstaka stor exponering för organiskt damm. ODTS ger hög feber och frossa, men mindre andfåddhet. Fysikaliskt lungstatus, lungfunktionsundersökning och lungröntgen är ofta normala. Spontan regress inom två dygn.

  • Akut luftvägsinfektion (exempelvis influensa, viruspneumoni eller mykoplasmainfektion)

  • Andra interstitiella lungsjukdomar, framför allt de idiopatiska interstitiella pneumonierna

  • Astma

  • Kronisk bronkit

  • Malignitet (vid kronisk form)

  • Kronisk obstruktiv lungsjukdom KOL

 

 

BEHANDLING

 

Den akuta formen kan ofta läka ut spontant inom dagar–veckor om man undviker fortsatt exponering. Det är sällan indicerat med kortikosteroider.

Om exponering inte helt kan undvikas, särskilt i de fall där beslöjning av lungparenkymet (ground-glass) på HRCT och/eller lymfocytos i BAL förekommer kan kortikosteroider provas. T. Prednisolon 0,5–1 mg/kg kroppsvikt, ibland högre doser, dock max 60 mg/dygn i 2–4 veckor. Därefter nedtrappning till 10–15 mg/dygn under ytterligare några månader varefter utsättningsförsök göres. Bronkdilaterare och inhalationssteroider kan provas vid obstruktiva symtom.

Patienter med progressiv fibrotisk sjukdom kan behandlas med nintedanib (Ofev) i doseringen 150 mg x 2. I studien som låg till grund för denna indikation definierades sjukdomsprogress på ett av följande tre sätt:

  • > 10 % minskning av FVC
  • 5–10 % minskning av FVC samt ökad fibros på HRCT eller ökade symtom
  • Ökade symtom tillsammans med ökning av fibros på HRCT

Progressen skall vara dokumenterad under en tvåårsperiod och patienterna som inkluderades hade > 10 % fibros på HRCT.

Annan immunsuppression kan också komma ifråga. Azatioprin (Imurel), cyklofosfamid (Sendoxan) eller mykofenolatmofetil (Cellcept) har provats. Dock är evidensen för dessa preparat bristfällig.

Syrgasbehandling enligt gängse riktlinjer rekommenderas. Vid progressiv fibrotisk sjukdom kan lungtransplantation komma ifråga.

Miljösanering är central i behandlingen och syftar till att minska förutsättningar för växt av mögel, bakterier och andra mikroorganismer genom en minskad luftfuktighet. Förbättrad ventilation och regelbunden rengöring av ventilationsanläggningar är exempel på detta liksom användning av andningsfilter. Yrkesmedicinsk konsultation kan vara av värde och ibland kan arbetsbyte vara indicerat.

 

 

 

REMISS OCH UPPFÖLJNING

 

Patienter med misstänkt interstitiell lungsjukdom, inklusive hypersensitivitetspneumonit, bör bedömas, utredas, behandlas och följas upp på lungmedicinsk specialistmottagning.

 

 

 

PROGNOS

 

Patienter med icke-fibrotisk HP som undviker fortsatt exponering har ofta en god prognos med chans till stabilisering eller utläkning. Patienter med fibrotisk HP (framför allt de med UIP-liknande mönster) har sämre prognos och minskad överlevnad. Andra faktorer som är förknippade med sämre prognos är rökning, låg lungfunktion, avsaknad av lymfocytos i BAL och oförmåga att identifiera utlösande agens.

 

 

 

ICD-10

Hypersensitivitetspneumonit (spridda, icke infektionsbetingade inflammatoriska förändringar i lungorna) orsakad av organiskt damm J67

 

Referenser

Lacasse Y, Girard M, Cormier Y. Recent Advances in Hypersensitivity pneumonitis. Chest 2012; 142: 208-217. Länk

Selman M, Pardo A, King TE jr. Hypersensitivity pneumonitis: insights in diagnosis and pathobiology. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186: 314-316. Länk

Hanak V, Golbin JM, Ryu JH. Causes and presenting features in 85 consecutive patients with hypersensitivity pneumonitis. Mayo Clin Proc 2007; 82: 812-816. Länk

Solaymani-Dodaran M, West J, Smith C, Hubbard R. Extrinsic allergic alveolitis: incidens and mortality in the general population. Q J Med 2007; 100: 233-237. Länk

Kouranos V, Jacob J, Nicholson A, Renzoni E. Fibrotic Hypersensitivity Pneumonitis: Key Issues in Diagnosis and Management. J Clin Med. 2017 Jun 15;6(6). Länk

Ulrich Costabel, Yasunari Miyazaki, Annie Pardo, Dirk Koschel, Francesco Bonella, Paolo Spagnolo, Josune Guzman, Christopher J. Ryerson and Moises Selman. Hypersensitivity pneumonitis. Nature Reviews Disease Primers volume 6, Article number: 65 (2020). Länk

K.R. Flaherty, A.U. Wells, V. Cottin, A. Devaraj, S.L.F. Walsh, Y. Inoue, L. Richeldi, M. Kolb, K. Tetzlaff, S. Stowasser, C. Coeck, E. Clerisme‑Beaty, B. Rosenstock,
M. Quaresma, T. Haeufel, R.-G. Goeldner, R. Schlenker‑Herceg, and K.K. Brown, for the INBUILD Trial Investigators. Nintedanib in Progressive Fibrosing Interstitial Lung Diseases. N Engl J Med. 2019 Oct 31;381(18):1718-1727. Länk

Wells AU, Flaherty KR, Brown KK, Inoue Y, Devaraj A, Richeldi L, Moua T, Crestani B, Wuyts WA, Stowasser S, Quaresma M, Goeldner RG, Schlenker-Herceg R, Kolb M; INBUILD trial investigators. Nintedanib in patients with progressive fibrosing interstitial lung diseases-subgroup analyses by interstitial lung disease diagnosis in the INBUILD trial: a randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel-group trial. Lancet Respir Med. 2020 May;8(5):453-460. Länk

Raghu G, Remy-Jardin M, Ryerson CJ, Myers JL, Kreuter M, Vasakova M, Bargagli E, Chung JH, Collins BF, Bendstrup E, Chami HA, Chua AT, Corte TJ, Dalphin JC, Danoff SK, Diaz-Mendoza J, Duggal A, Egashira R, Ewing T, Gulati M, Inoue Y, Jenkins AR, Johannson KA, Johkoh T, Tamae-Kakazu M, Kitaichi M, Knight SL, Koschel D, Lederer DJ, Mageto Y, Maier LA, Matiz C, Morell F, Nicholson AG, Patolia S, Pereira CA, Renzoni EA, Salisbury ML, Selman M, Walsh SLF, Wuyts WA, Wilson KC. Diagnosis of Hypersensitivity Pneumonitis in Adults. An Official ATS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Aug 1;202(3):e36-e69. doi: 10.1164/rccm.202005-2032ST. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

E-posta synpunkter till författaren info@internetmedicin.se

Prenumerera på våra nyhetsbrev