Astma, vuxna – utredning och behandling

BAKGRUND
 

Astma är en folksjukdom; 8-10 % av den vuxna svenska befolkningen lider av sjukdomen, som är multifaktoriell. De sista årtiondena har förekomsten av astma ökat markant.

Svårighetsgraden varierar från lätta, sporadiska symtom till svåra, livshotande tillstånd.

För mer information om astma, se:
 

ORSAKER
 

• Inflammation i bronkerna och de perifera luftvägarna
• Bronkiell hyperreaktivitet
• Bronkospasm
  
  
  

SYMTOM
 

• Andnöd - kan upplevas både i inspirium och exspirium
• Ronki - hörs ej alltid
  
  

Två huvudtyper
 

• Allergisk astma
• Icke allergisk astma
  
  
  

UTREDNING
 

1. Anamnes

Exempel på viktiga frågor:
 

• Andnöd, hosta, pip?
• Röker du eller har du rökt?
  OBS diffdiagnosen KOL
• Hostar du utan att känna infektionssymtom?
• Ökad slembildning i luftvägarna?
• Vad utlöser symtomen?
  - Infektion?
  - Allergen?
  - Starka dofter?
  - Ansträngning?
  - Läkemedel?
  - Kyla?
  - Födoämnen?
  - Psykisk stress?
• Vad jobbar du med? (tänk på att ca 15 % av nydebuterad astma hos vuxna är yrkesrelaterad)
  
  

2. Status
 

• Vilodyspné eller ansträngningsdyspné?
  
  
• Vid lungauskultation:
  - Ronki?
  - Förlängt exspirium?
  
  
• Undersök näsan med spekulum före och efter avsvällning:
  
  Astma och rinit uppträder ofta samtidigt- ”En luftväg – en sjukdom”. Både astman och riniten ska i dessa fall behandlas.
  
  Läs mer om detta samband i PM Rinit, allergisk och dess inverkan på Astma.

Observera att symtomen är episodiska och att ett invändningsfritt status inte utesluter astma.

3. Spirometri

Skall alltid utföras vid misstänkt astma.
 

• FEV1 är sänkt vid bronkobstruktion
• VC brukar vara sänkt vid astma

OBS! En normal spirometri utesluter inte astma.


4. Reversibilitet
 

• Reversibilitet med hjälp av beta-2-stimulerare, t ex 0,8 mg salbutamol (Ventoline)? 12 % reversiblitet av FEV1 och minst 200 ml talar för astma.
   
• Reversibilitetstest kan även utföras med PEF (minst 60 L/min).

5. DygnsPEF

Mätning av PEF i hemmet under 2 till 3 veckor, morgon och kväll samt före och efter beta-2-stimulerare kan avslöja dygnsvariationer - variabilitet, t ex ”morning dippers”.

Beräkning av variabilitet: (högsta värdet - lägsta värdet) x 100 dividerat med medelvärdet. En variabilitet över mätperioden på minst 20 % stödjer astmadiagnosen. Ett negativt resultat utesluter inte astma.


6. Steroidtest
 

• Vid misstänkt astma trots negativt reversibilitetstest ges inhalationssteroid i hög dos, exv budesonid (Pulmicort) 0,8-1,6 mg/d eller flutikason (Flutide) 0,5-1,0 mg/d i ca 3 månader, alternativt 25-30 mg prednisolon dagligen i 2-3 veckor.
   
• PEF mäts kontinuerligt under tiden.
   
• Spirometri med reversibilitetstest före och efter.

7. Allergiutredning
 

• Riktad allergiutredning med blodprov eller pricktest vid misstänkt utlösande allergen.
  
  

8. Laboratorieprover
 

• Hb
• LPK
• Diff (med avseende på eosinofila celler som ofta är ökade vid astma).
  
  

9. Bronkiell hyperreaktivitetsmätning

• Direkt stimulering. Exempelvis metakolintest. Ett positivt metakolintest (minskat FEV1 med 20 % efter < 4 mg metakolin/ml) talar för astmadiagnos. Utförs på specialistklinik.
  
  
• Indirekt stimulering. Exempel:
  
  1. Ansträngningstest. Vid anamnes på ansträngningsutlöst bronkobstruktion, men normal lungfunktion i vila. Patienten får springa 6-8 minuter medan man med jämna mellanrum mäter FEV1 eller PEF. Patienten skall nå 85 % av sin maxkapacitet. Ett fall i FEV1 på > 10 % talar för ansträngningsutlöst astma.
  
  2. Mannitoltest (Aridoltest). Inhalation som pulver i förfyllda kapslar. Grad av respons anges som FEV1PD15, dvs den kumulativa dos som ger ett fall i FEV1 på 15 % jämfört med baseline. Kan lätt utföras såväl inom sluten som öppen vård.

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

• KOL
• Lungemboli
• Hjärtsvikt
• Vitium
• Pneumothorax
• Laryngospasm
• Främmande kropp
• Hyperventilation
• Sensorisk hyperreaktivitet
• Bronkopneumoni

BEHANDLING

Före farmakologisk behandling bör miljön först saneras så långt som möjligt avseende utlösande faktorer. I förekommande fall ordineras totalt rökstopp.


 

FARMAKOLOGISK BEHANDLING

Lindrig astma

(Sporadiska symtom. PEF ≥ 80 % av normalvärdet.)
 

• Inhalation av beta-2-stimulerare vid behov, t ex 0,2-0,4 mg salbutamol (Ventoline) eller 0,25-0,5 mg terbutalin (Bricanyl).
   
• Vid besvärande tremor av beta-2-stimulerare ges ipratropium (Atrovent), 40 µg vid behov.
   
• Beta-2-stimulerare förebyggande före kroppsansträngning och befarad exposition för faktorer som brukar utlösa astma.
  
  

Måttligt svår astma

(Symtom > 2 gånger per vecka, PEF 60-80 % av normalvärdet)

Som ovan, men med tillägg av:
 

• Inhalationssteroid regelbundet, t ex:
  - Budesonid (Pulmicort Turbuhaler, Giona Easyhaler, Novopulmon Novolizer): 0,1–0,4 mg morgon och kväll (normaldos för vuxna)
  - Flutikason (Flutide Diskus, Flutide Evohaler): 0,1-0,25 mg morgon och kväll (normaldos för vuxna)
  - Mometason (Asmanex Twisthaler): 0,4 mg en gång dagligen som startdos, sedan titreras dosen ned till lägsta effektiva dos
  - Beklometason (AeroBec Inhalationsspray 100 µg morgon och kväll, Normaldos för vuxna eller Beclomet Easyhaler, 200-800 µg morgon och kväll, Normaldos för vuxna) Individuell dosering eftersträvas.
  - Ciklesonid (Alvesco): 160 µg en gång dagligen
   
• Vid tillfällig försämring 4-dubblas dosen inhalationssteroid.
   
• Om ej tillräcklig effekt av ovanstående ges dessutom
  antingen:
  
  
  • regelbunden användning av långverkande beta-2-stimulerare i inhalationsform:
    - Serevent 50 µg morgon och kväll
    - Oxis 4,5 eller 9,0 µg 1-2 gånger dagligen
    - Formatris Novolizer 6 eller 12 µg 1-2 gånger dagligen
    
    eller
    
    
  • högdosbehandling av inhalationssteroid, exv:
    - Budesonid (Pulmicort) 1,6 mg per dygn. Vid svårare besvär kan dosen dubblas under en kortare tid – då bör också antibiotika övervägas.
    - Flutikason (Flutide) 1,0–2,0 mg per dygn.
    
    Om inte ett av dessa två alternativ räcker – använd en kombination av inhalationssteroid och långverkande beta-2-stimulerare, exv:
    - Flutikason och salmeterol (Seretide, AirFluSal Forspiro, Relanio)
    - Budesonid och formoterol (Symbicort, DuoResp Spiromax, Bufomix Easyhaler) för såväl underhålls- som vidbehovsbehandling),
    - Beklometason och formoterol (Innovair)
    - Flutikason och formoterol (Flutiform)
    - flutikasonfuroat och vilanterol (Relvar Ellipta).
    
    
  • Spiriva Respimat (5 µg givet som två puffar från Respimat-inhalatorn en gång per dygn) kan ges till de som redan har underhållsbehandling med en kombination av inhalerad kortikosteroid (> 800 µg budesonid eller motsvarande) och långverkande beta-2-stimulerare och som har haft en eller flera allvarliga exacerbationer under föregående år.
    
    
  • Antileukotriener kan användas tillsammans med inhalationssteroid, t ex montelukast (Singulair) 10 mg till natten.
    
    
  • Teofyllinbehandling med låg dos har en viss antiinflammatorisk effekt och kan försöksvis ges som tilläggsbehandling.

  
  Svår astma
  
  (Dagliga symtom, PEF ≤ 60 % av förväntat)
  
  Som ovan, men med tillägg av:
   

  • Perorala kortikosteroider (t ex betametason eller prednisolon) givet på morgonen. Så låg dos som möjligt eftersträvas.
    
    
  • Vid mycket svår allergisk astma kan omalizumab (Xolair) ges som subkutan injektion var fjärde vecka. Behandling ska initieras av specialist.
    
    
  • Temperaturreglerat laminärt luftflöde (TLA) (hos specialist)
    
    
  • Som tillägg vid svår refraktär eosinofil astma hos vuxna patienter:
    
    - Mepolizumab (Nucala) 100 mg ges som subkutan injektion var fjärde vecka.
    
    eller
    
    - Reslizumab (Cinqaero) doseras efter kroppsvikt och ges som intravenös infusion en gång var fjärde vecka.
    
    eller
    
    - Benralizumab (Fasenra), 30 mg ges som subkutan injektion var 4:e vecka de första 3 doserna, och därefter var 8:e vecka
    
    eller
    
    - Dupilumab (Dupixent), 600 mg (två subkutana injektioner á 300 mg), följt av 300 mg varannan vecka.
    
    - Dessa läkemedel är föremål för utökad övervakning och ska hanteras specialist med erfarenhet av diagnostik och behandling av svår astma.
    
    

  Astmatiker med symtomatisk rinit bör behandlas för sin rinitkomponent.
  
  Vid utebliven effekt av behandling - omvärdera diagnosen och kontrollera följsamheten.
  
   

  Vid graviditet
   

  • Vid graviditet används inhalationsbehandling i förstahand (även inhalationssteroider).
     
  • Systemisk behandling ges om inte inhalationsbehandlingen ger tillräcklig effekt.
     
  • Perorala steroider ska användas om det krävs för att kontrollera astman.
    
    

  
  ICKE FARMAKOLOGISK BEHANDLING
   

  Sjukgymnastik
  
  Behandling med sjukgymnastik utgör en viktig icke-farmakologisk del av behandlingen. Denna berör viktiga faktorer som exempelvis:
   

  • Andnings- och hostteknik
  • Fysisk träning
  • Avslappning
  • Kontroll av inhalationsteknik
    
    
    

  UPPFÖLJNING
   

  1. Sker bäst hos ett astmateam med specialintresse för astma. I teamet deltar läkare, sjuksköterska och sjukgymnast. I mån av resurser även psykolog och/eller kurator.
     
     
  2. Teamet utbildar patienten avseende sin sjukdom, antingen individualiserat eller i astmaskoleform (i väl komponerade grupper).
     
     
  3. Uppföljning:
     - Kontrollerad astma: Uppföljning med spirometri, minst vart tredje år.
     - Kontrollerad astma utan underhållsbehandling: Återbesök vid behov med bedömning av symtom och fysisk aktivitet.
     - Vid okontrollerad astma med underhållsbehandling: Återbesök minst två gånger per år med bedömning av symtom och fysisk aktivitet samt uppföljning med spirometri en gång per år
     - PEF vid varje återbesök. Patienten bör ha en egen PEF-mätare för att dokumentera eventuell försämring.
     - Lungauskultation.
     - Värdering och eventuell ändring av medicineringsnivå.
     - Kontroll av inhalationsteknik.
     - Kontroll av adherence (följsamhet).
     - Bedömning av hälsostatus med frågeformuläret AKT (Astma Kontroll Test). Poäng < 20 betyder okontrollerad astma.
     
     
  4. Svår astma som behandlas med steroider peroralt bör skötas av specialist.
     
     
  Länk till behandlingsöversikt Astma - akut vuxna.
  
  Länk till behandlingsöversikt Astma - yrkesorsakad.
  
  

  
  Blanketter
   

  Astma Kontroll Test (AKT)
  
  
  
  

  ICD-10

  
  
  Astma, ospecificerad J45.9
  Blandad astma J45.8
  Icke allergisk astma J45.1
  Huvudsakligen allergisk astma J45.0
  Akut svår astma J46.9
  
   
  Sjukskrivning
  
  Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
  J45 Astma
  J46 Akut svår astma
  
  

  Behandlingsrekommendation
   

  Rekommenderad läkemedelsbehandling enligt Läkemedelsverket
  
  
  
  

  Referenser
  
  Läkemedelsbehandling vid astma - behandlingsrekommendation: Information från Läkemedelsverket 2015;26(3):26–43. Länk
  
  British asthma guidelines coordinating committee. British guidelines on asthma management: 1995. Review and position statement. Thorax 1997; 52: S1-24. Länk
  
  Nils E Eriksson & Gunilla Hedlin (red.) Allergi och annan överkänslighet i praktisk sjukvård. Andra upplagan. Studentlitteratur, Lund, 1999
  
  Larsson K. (Red.) Astma hos vuxna – Förekomst, sjukdomsbild, diagnostik och behandling. Astra Zeneca Sverige AB – Svensk Lungmedicinsk Förening, Hjärt-Lungfonden, Södertälje 2005. (534 sidor).
  
  Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) 2015. ISBN: 978-91-7555-348-1. Länk
  
  GINA (Global Initiative for Asthma) Report,
  Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2020. Länk