Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Astma, biologisk behandling (svår astma)

FÖRFATTARE

Docent, överläkare Alf Tunsäter, Verksamhetsområde Lung- och allergisjukdomar/Skånes Universitetssjukhus, Lund

Professor, överläkare Leif Bjermer, Hjärt-Lung divisionen/Skånes universitetssjukhus Lund

GRANSKARE
UPPDATERAD

2021-10-22

SPECIALITET
INNEHÅLL

BAKGRUND

Astma är en folksjukdom; 8-10 % av den vuxna svenska befolkningen lider av sjukdomen, som är multifaktoriell. Svårighetsgraden varierar från lätta, sporadiska symtom till svåra, livshotande tillstånd. Ca 5% av de med astma har en ”svår astma”.

För mer information om astma, se Astma, vuxna - utredning och behandling

Hittills har vi haft en mycket begränsad möjlighet att behandla svår astma. Om det inte räckt med mycket höga doser inhalationssteroider har man varit hänvisad till OCS (orala kortikosteroider), antingen kontinuerligt eller i frekventa kurer. Risken för biverkningar med denna regim är stor. De biverkningar som uppstår vid användning av OCS inkluderar både korttidsbiverkningar som ödem, viktuppgång, depression, sömnsvårigheter och biverkningar som uppstår på längre sikt som osteoporos, katarakt, hjärtinfarkt, diabetes och magsår. Doser på 0,5-1 g OCS, vilket motsvarar 2-4 kurer/12 månader ger biverkningar relaterat till OCS.

Även kortisonsparande behandlingar, exempelvis ciklosporin (Sandimmun) och metotrexat kan ge ogynnsamma effekter.

Sedan några år har man börjat använda monoklonala antikroppar, specifika mot IgE, IL-5, IL-4 och IL-13 vid behandling av svår astma.

Innan det är aktuellt att använda biologiska läkemedel skall en systematisk utredning utföras. Man måste skilja på ”svår astma” och ”svårbehandlad astma”. Uppfylls inte indikationerna nedan har inte läkemedlet någon effekt.

Behandling med biologiska läkemedel ska initieras av en läkare med erfarenhet av diagnostik och behandling av svår astma.


Definition (av svår astma enligt ERS/ATS)

Astma som kräver behandling med högdos ICS samt ytterligare ett läkemedel för att kontrollera astman eller OCS, och som förblir okontrollerad trots denna behandling. Om denna behandling krävs för att förhindra att astman blir okontrollerad räknas det också som svår astma.

Det betyder att denna definition inkluderar patienter som är välkontrollerade på ”hög-dos terapi” men som förlorar astmakontrollen om man trappar ned behandlingen.

 

 

 

INDIKATION

 

Svår astma

Innan man bedömer ett tillstånd som svår astma skall man utesluta icke farmakologiska faktorer som bidar till dålig kontroll, häribland:

  • Okontrollerad miljöfaktor som triggar besvären
  • Bristande följsamhet till behandling
  • Felaktig eller bristfällig inhalationsteknik.
  • Obehandlad interfererande samsjuklighet (ex. obehandlad rinit, rinosinusit)
  • Okontrollerad inflammation i de små luftvägarna

 

När patienten är okontrollerad trots åtgärder ovan bedöms effekt av given behandling:

 

  • Bristande kontroll trots hög dos ICS alt medelhög dos ICS kombinerat med LTRA med en eller flera långverkande luftrörsvidgande medikament (LABA, LAMA)
  • Behov av OCS två eller fler kurer per år trots behandling enligt ovan

Notera att patienter som blir kontrollerade till priset av behov av regelbunden OCS behandling betraktas som svåra.

 

 

 

KONTRAINDIKATIONER

 

Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämnen i respektive läkemedel.

 

 

 

UTREDNING

 

  • Är astmadiagnosen bekräftad (Påvisad variabel luftvägsobstruktion antingen spontant eller efter provokation, konfirmerande anamnes)?
  • Är det svår astma? (se definition ovan)
  • Är astmakontrollen dålig (trots adekvat behandling) – AKT < 20?
  • Gå igenom aktuella mediciner
  • Kontrollera resultat av eventuella tidigare behandlingsförsök (steroider m m).
  • Är inhalationstekniken kontrollerad och korrekt?
  • Är följsamheten bedömd och acceptabel?
  • Finns interfererande samsjuklighet?
  • Misstanke om luftvägsallergi?

 

 

Anamnes

Som vid allmän astmautredning. Se Astma, vuxna - utredning och behandling

  • Frekvens av exacerbationer?
  • Finns ogynnsamma exponeringar (anamnes avseende arbete, möjliga exponeringar (i hemmet, hobbys och arbete, aktiv eller passiv rökning) och andra exponeringar

 

 

Status

  • Auskultera hjärta och lungor
  • Spirometri med reversering

Notera att merparten av astmatiker inte är reversibla i samband med mottagningsbesök. Vid misstanke om variabel luftvägsobstruktion kan man som alternativ använda PEF-registrering morgon och kväll samt vid symtom, eller genomföra en bronkialprovokation (ex. mannitol, ansträngning eller metakolin)

 

 

Labb

  • Blodeosinofila (diff)
  • FeNO

 

 

Bilddiagnostik

  • Lungröntgen
    Vanlig lungröntgen har ett begränsat värde i astmautredningen och används främst vid differentialdiagnostisk frågeställning, t ex misstanke om parenkymsjukdom

  • HRCT
    I specialistutredning görs HRCT med frågeställning dynamisk luftvägsobstruktion (air trapping samt bronkväggsförtjockning).

 

 

 

PREPARAT

 

Omalizumab (Xolair)

Behandling med Xolair är endast avsett för patienter med tydlig IgE-medierad svår astma. Skilj på atopisk astma och allergisk astma. Vid allergisk astma finns ett klart samband mellan exponering och symptom. För vuxna, ungdomar och barn (6 < 12 år). Verksamt genom att binda till humant IgE och bildar komplex med cirkulerande IgE, varigenom bindning av IgE till mastceller och basofiler förhindras. Därmed sker ingen frisättning av inflammatoriska mediatorer. Enbart subkutan administrering. Finns som självadministrering.

 

 

Insättning

  • Lämplig dos och doseringsintervall av Xolair bestäms utifrån utgångsvärdet av IgE (IE/ml), uppmätt före behandlingsstart, samt kroppsvikten (kg). Se tabell i FASS.

  • Om total-IgE hos vuxna och ungdomar är under 76 IE/ml och för barn (6 till < 12 år) < 200 IE/ml ska man kunna visa en tydlig in vitro-reaktion mot ett perenn allergen. Patienter vars utgångsvärde för IgE eller kroppsvikt i kilogram är utanför gränserna i doseringstabellen i FASS ska inte behandlas med Omalizumab.

  • Ges som subkutan injektion varannan till var fjärde vecka. Doser om mer än 150 mg ska delas upp på två eller fler injektionsställen.  Den högsta rekommenderade dosen är 600 mg Omalizumab varannan vecka.

  • Det tar minst 12-16 veckor innan behandlingen visar effekt. Efter 16 veckor ska alltid en behandlingsbedömning göras innan behandlingen fortsätter.

  • Xolair kan övervägas under graviditet om det är kliniskt nödvändigt. Eventuell uttrappning av OCS görs först när astman blivit välkontrollerad.

 

 

Utsättning

Utsättning av Omalizumab leder till återgång till förhöjda nivåer av fritt IgE och tillhörande symtom. De totala IgE-nivåerna är förhöjda under behandlingen och är fortsatt förhöjda i upp till ett år efter avslutad behandling. Därför kan inte förnyade analyser av IgE-värdena under behandling med Omalizumab användas som vägledning för dosbestämning.

 

 

Biverkningar

Enstaka fall med anafylaxi har setts i kliniska studier. I övrigt är biverkningsfrekvensen jämförbar med placebo.

 

 

Mepolizumab (Nucala)

Tilläggsbehandling vid svår refraktär eosinofil astma. För vuxna, ungdomar och barn från 6 års ålder. Dokumentationen för effekt hos barn under 12 är bristfällig avseende effekt men god avseende säkerhet. Är en IgG1-antikropp som binder till IL-5, därmed hindras IL-5 från att binda till sin receptor på eosinofila granulocyter vilket minskar nivån eosinofiler i blod, vävnad och sputum. Enbart subkutan administrering.

Avsett för långtidsbehandling. NT-rådet rekommenderar att följande skall vara uppfyllt innan behandling initieras:

  • Underhållsbehandling minst enligt steg 4 i Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation från 2015
  • Minst fyra exacerbationer senaste året
  • Eosinofiler i perifert blod minst 300 celler/mikroliter.
  • Pågående behandling med perorala glukokortikoider alternativt kontraindikation mot perorala glukokortikoider.

 

 

Insättning

  • Rekommenderad vuxen-dos för mepolizumab är 100 mg administrerat subkutant en gång var fjärde vecka. För barn från 6 till 11 års ålder ges 40 mg subkutant en gång var fjärde vecka.
  • Ingen dosjustering krävs för äldre patienter.
  • Ingen dosjustering krävs för patienter med nedsatt njur- eller leverfunktion.
  • Pulvret ska beredas före administrering och den färdigberedda lösningen ska användas omedelbart.
  • Finns för självadministration, förfylld injektionspenna alternativt förfylld spruta.  
  • Behovet av fortsatt behandling ska omprövas efter 16 veckor och sedan minst en gång per år av läkaren (astmans svårighetsgrad och patientens kontroll över exacerbationer)

 

 

Utsättning

Efter utsättning av mepolizumab har astmasymtom och exacerbationsfrekvens setts stiga igen under de första tre till sex månaderna

 

 

Biverkningar

Enstaka fall med anafylaxi har setts i kliniska studier. I övrigt är biverkningsfrekvensen jämförbar med placebo.

 

 

Reslizumab (Cinqaero)

Är en IgG4 kappa-antikropp som binder till IL-5 och blockerar därmed IL-5s biologiska funktion. Resultatet är en minskad överlevnad och aktivitet hos eosinofiler. CINQAERO är indicerat som tilläggsterapi till vuxna patienter med svår eosinofil astma som inte kontrolleras adekvat trots höga doser inhalerade kortikosteroider i kombination med ett annat läkemedel för underhållsbehandling.

 

 

Insättning

  • CINQAERO ges som en intravenös infusion en gång var fjärde vecka
  • För vuxna 18 < 65 år. Säkerhet och effekt för CINQAERO för barn och ungdomar upp till 17 års ålder har ännu inte fastställts för indikationen för CINQAERO. Inga data finns tillgängliga för barn upp till 11 års ålder.
  • Doseringsschema efter vikt (se Fass)
  • Det spädda läkemedlet ska administreras som en 20-50 minuters intravenös infusion
  • Är avsett för långtidsbehandling
  • Ingen dosjustering för äldre
  • Ingen dosjustering krävs för patienter med nedsatt njur- eller leverfunktion

 

 

 

Benralizumab (Fasenra)

Är en IgG1 kappa-antikropp som binder till IL-5-receptorns alfa-subenhet med hög affinitet för receptorer på immunologiska receptorceller. Inbindning leder till apoptos av eosinofiler och basofiler, vilket leder till reduktion av eosinofil inflammation.

 

 

Insättning

 

  • FASENRA är indicerat för patienter med svår eosinofil astma som är otillräckligt kontrollerad trots högdos inhalations­kortikosteroider och långverkande β2-agonister.
  • För vuxna (>18 år). Säkerhet och effekt för FASENRA för barn i åldern 5 till 18 år har inte fastställts.
  • FASENRA administreras som en subkutan injektion
  • Rekommenderad dos av benralizumab är 30 mg som subkutan injektion var 4:e vecka för de första 3 doserna, därefter var 8:e vecka
  • Förfylld engångsspruta samt engångspenna finns för självadministration

 

 

Dupilumab (Dupixent)

Är en rekombinant human IgG4-monoklonal antikropp som hämmar IL-4 och IL-13-signalering. Minskar därmed många av markörerna som associeras med typ 2-inflammation

 

 

Insättning

  • DUPIXENT är indicerat för patienter med svår T2-driven/eosinofil astma som är otillräckligt kontrollerad trots högdos inhalations­kortikosteroider i kombination med ett annat läkemedel för underhållsbehandling
  • För vuxna och ungdomar (12 år och äldre)
  • DUPIXENT administreras som subkutan injektion
  • Rekommenderad dos av dupilumab är en initial dos på 600 mg, följt av 300 mg varannan vecka
  • Förfylld engångsspruta samt engångspenna finns för självadministration

 

 

 

UPPFÖLJNING

 

  • Perifera eosinofiler samt FeNO (utsättning om patienten ej svarat på behandlingen)
  • Astmakontroll (ACT)
  • Astmaspecifik hälsorelaterad livskvalitet (Mini-AQLQ)
  • Lungfunktion
  • Läkemedelsbehandling
  • Exacerbationer

 

Effekt på samsjuklighet

All biologisk behandling ges systemiskt. Det innebär att det också finns potential att behandlingen har effekt på inflammatoriska tillstånd som ligger utanför de nedre luftvägarna. Det är därför viktigt att man innan uppstart av och under pågående behandling noterar effekt på samsjuklighet.

  • CNS
    Många patienter med svår astma har samtidig migrän eller utvecklar migrän

  • Övre luftvägar
    Allergisk rinit vid allergisk astma, kronisk rinosinuit med eller utan näspolypos. Utebliven effekt i de övre luftvägarna trots god astmakontroll kan vara en motivation att pröva alternativ biologisk behandling.

  • Hud
    Atopisk dermatit förekommer hos ca 14-20 % av alla med svår T2-driven astma

  • Gastrointestinalkanalen
    Fler inflammatoriska gastrointestinala sjukdomar uppvisar eosinofil inflammation. Positiva rapporter finns idag i huvudsak i form av case reports eller från små studier med otillräcklig power. Detta motiverar noggrann uppföljning för att få mer erfarenhet.   

 

 

 

ICD-10

Astma, ospecificerad J45.9
Blandad astma J45.8
Icke allergisk astma J45.1
Huvudsakligen allergisk astma J45.0
Akut svår astma J46.9

 


Referenser

 

GINA (Global Initiative for Asthma) Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2021. Länk

Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) 2015. ISBN: 978-91-7555-348-1. Länk

Läkemedelsbehandling vid astma - behandlingsrekommendation: Information från Läkemedelsverket 2015;26(3):26–43. Länk

Nordic consensus statement on the systematic assessment and management of possible severe asthma in adults.  Celeste Porsbjerga, Charlotte Ulrika, Tina Skjold, Vibeke Backer, Birger Laerume, Sverre Lehman, Crister Jansonh, Thomas Sandstrøm, Leif Bjermer, Barbro Dahlen, Bo Lundbäck, Dora Ludviksdottir, Unnur Björnsdóttir, Alan Altraja, Lauri Lehtimäki, Paula Kauppi, Jussi Karjalainen and Hannu Kankaanranta; EUROPEAN CLINICAL RESPIRATORY JOURNAL 2018, VOL. 5. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev