Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.
Vissa delar av vår nya webbplats är fortfarande under färdigställande och beräknas vara klart inom kort, vi ber om ert tålamod med eventuella störningar.
Vill du komma i kontakt med oss kan du maila till hej@internetmedicin.se.

Trombosbehandling, poliklinisk

FÖRFATTARE

Med dr, överläkare Vladimir Radulovic, Koagulationscentrum/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Överläkare Sofia Ekdahl, Medicin/Östra/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Docent Henry Eriksson, Sahlgrenska akademin, Institutionen för medicin, Avd för molekylär och klinisk medicin/Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra

Med dr, överläkare Fariba Baghaei, Koagulationscentrum/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

GRANSKARE

Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad

UPPDATERAD

2020-05-16

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL




BAKGRUND
 

DVT: Poliklinisk behandling vid djup ventrombos (DVT) är det normala förfaringssättet sedan flera år tillbaka eftersom de flesta patienter kan behandlas med direkta orala antikoagulantia (DOAK/NOAK) utan behov av LMH-behandling (vid val av apixaban eller rivaroxaban) eller klarar att själva, eller med hjälp av anhörig, ge injektioner med LMH efter att ha erhållit information. Vid behov kan distriktssköterska anlitas.

I första hand utväljes patienter med trombosutbredning som ej engagerar v. iliaca eller v. cava.

Lungemboli: Under senare år har studier presenterats där man polikliniserat även patienter med lungemboli (< 24 tim sjukhusvård) baserat på en riskstratifiering där patienter med en låg mortalitetsrisk (< 2-3 %) polikliniserats. Erfarenheter av lungembolipoliklinisering är ännu begränsade i Sverige. Poliklinisering av lungemboli bör utformas enligt lokala förutsättningar på respektive sjukhus.


 

DVT
 

Fall för inläggning:
 

  • Uttalat lokalstatus - mycket svullet smärtande ben
  • Bristande compliance (demens, etyl m m) om ej tillfredställande vårdform
  • Pågående blödning eller risk för blödningskomplikation
  • Annan sjukdom som kräver behandling respektive utredning inneliggande
  • Graviditet (kontakta obstetrikjour)
  • Grav leversjukdom (PK(INR) >1,3) eller dialysberoende njurinsufficiens
  • Trombocytopeni (TPK < 100) eller känd heparininducerad trombocytopeni
  • CNS-blödning < 2 mån respektive skada/operation i CNS, öga, öra < 14 dagar sedan
  • Okontrollerad hypertoni (> 200/110)
  • Tecken på lungemboli
  • Överväg vid trombos ovanför inguinalligament

Överväg inläggning vid ulcus med behandling insatt sedan < 2 veckor.

 

Handläggning på akutmottagningen
 

  1. Riktad anamnes och noggrant status med tanke på malignitet

    Akutanalyser
    Hb, TPK, PK(INR), APTT och kreatinin. Vikt

    Icke akuta analyser
    LPK, SR, S-Na, S-K, S-Ca, PSA (män > 50 år), urinsticka vid klinisk misstanke om njur- eller annan urinvägssjukdom, s-ALP, s-ALAT, s-ASAT (alt gruppanalys ”leverstatus”). Överväg F-Hb
     
  2. Poliklinisk gynekologkonsult vid proximal idiopatisk DVT eller anamnes/status (t ex resistens i buken) som indikerar aktuell gynekologisk sjukdom.
     
  3. Poliklinisk lungröntgen vid anamnes/status som indikerar lungsjukdom eller om patienten är rökare.
     
  4. Patientinformation (muntlig + broschyr)
     
  5. Recept på vald antikoagulantiabehandling med minst 2 expeditionstillfällen
     
  6. Remiss till trombos- och respektive AK-mottagning
     
  7. Om koagulationsutredning ta prov före start av antikoagulantiabehandlingen eller 1-2 v efter utsättning av NOAK/DOAK eller 8 v efter utsättning av Waran/Warfarin
     
  8. Kompressionsstrumpa klass 1


Val av läkemedel

Förutom warfarin och hepariner finns det idag flera direkta perorala antikoagulantia (NOAK/DOAK), vilka hämmar direkt antingen trombin (dabigatran (Pradaxa)) eller faktor Xa (rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) och edoxaban (Lixiana)). Dessa rekommenderas i senaste riklinjer (ACCP 2016) före warfarin för behandling av venös tromboemolism, hos icke-cancer patienter med bibehållen njurfunktion (eGFR >30 ml/min). Val av antikoagulation bör dock ske på individuell basis där hänsyn tas till farmakokinetik, komorbiditet, annan medicinering, njurfunktion, lokala rutiner och patientens önskemål.


Olika behandlingsalternativ

NOAK/DOAK förstahandsalternativ men likvärdiga och anges därför här i bokstavsordning.
 

  • Apixaban (Eliquis) 10 mg x 2 i 7 dagar, därefter 5 mg x 2. Vid förlängd behandling efter 6 månader eventuellt 2,5 mg x 2
     
  • Dabigatran (Pradaxa) 150 mg x 2, EFTER initial behandling med ett parenteralt antikoagulantia (LMH/Heparin) i minst 5 dagar
     
  • Edoxaban (Lixiana) 60 mg x 1, EFTER initial behandling med ett parenteralt antikoagulantia (LMH/Heparin) i minst 5 dagar
     
  • Rivaroxaban (Xarelto) 15 mg x 2 i 21 dagar, därefter 20 mg x 1. Vid förlängd behandling efter 6 månader eventuellt 10 mg x 1
     
  • Lågmolekulärt heparin (LMH) (tinzaparin (Innohep) (175 E/kg/dygn), dalteparin (Fragmin) (200 E/kg/dygn) eller enoxaparin (Klexane) (1.5 mg/kg/dygn) subkutant + warfarin tills terapeutiskt PK INR (2-3), dock minst 5 dagar
     
  • Långtidsbehandling med LMH (se länk nedan om lågmolekylära hepariner, LMH)


Länk till behandlingsöversikten: Djup ventrombos, DVT

Länk till behandlingsöversikten: Lågmolekylära hepariner, LMH

Länk till behandlingsöversikten: AVK - behandling, antikoagulation




ICD-10

Lungemboli med uppgift om akut cor pulmonale I26.0
Lungemboli utan uppgift om akut cor pulmonale I26.9
Flebit och tromboflebit med icke specificerad lokalisation I80.9
Flebit och tromboflebit i andra djupa kärl i nedre extremiteterna I80.2
Flebit och tromboflebit i nedre extremiteterna, ospecificerad I80.3
Flebit och tromboflebit med annan specificerad lokalisation I80.8
Flebit och tromboflebit i nedre extremiteternas ytliga kärl I80.0
Flebit och tromboflebit i vena femoralis I80.1

 

Referenser

Clive Kearon et. al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease CHEST Guideline and Expert Panel Report. CHEST 2016; 149(2):315-352. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev