Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Trombosbehandling, poliklinisk

FÖRFATTARE

Med dr, överläkare Vladimir Radulovic, Koagulationscentrum/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Överläkare Sofia Ekdahl, Medicin/Östra/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Docent Henry Eriksson, Sahlgrenska akademin, Institutionen för medicin, Avd för molekylär och klinisk medicin/Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra

Med dr, överläkare Fariba Baghaei, Koagulationscentrum/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

GRANSKARE

Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad

UPPDATERAD

2020-05-16

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL




BAKGRUND
 

DVT: Poliklinisk behandling vid djup ventrombos (DVT) är det normala förfaringssättet sedan flera år tillbaka eftersom de flesta patienter kan behandlas med direkta orala antikoagulantia (DOAK/NOAK) utan behov av LMH-behandling (vid val av apixaban eller rivaroxaban) eller klarar att själva, eller med hjälp av anhörig, ge injektioner med LMH efter att ha erhållit information. Vid behov kan distriktssköterska anlitas.

I första hand utväljes patienter med trombosutbredning som ej engagerar v. iliaca eller v. cava.

Lungemboli: Under senare år har studier presenterats där man polikliniserat även patienter med lungemboli (< 24 tim sjukhusvård) baserat på en riskstratifiering där patienter med en låg mortalitetsrisk (< 2-3 %) polikliniserats. Erfarenheter av lungembolipoliklinisering är ännu begränsade i Sverige. Poliklinisering av lungemboli bör utformas enligt lokala förutsättningar på respektive sjukhus.


 

DVT
 

Fall för inläggning:
 

  • Uttalat lokalstatus - mycket svullet smärtande ben
  • Bristande compliance (demens, etyl m m) om ej tillfredställande vårdform
  • Pågående blödning eller risk för blödningskomplikation
  • Annan sjukdom som kräver behandling respektive utredning inneliggande
  • Graviditet (kontakta obstetrikjour)
  • Grav leversjukdom (PK(INR) >1,3) eller dialysberoende njurinsufficiens
  • Trombocytopeni (TPK < 100) eller känd heparininducerad trombocytopeni
  • CNS-blödning < 2 mån respektive skada/operation i CNS, öga, öra < 14 dagar sedan
  • Okontrollerad hypertoni (> 200/110)
  • Tecken på lungemboli
  • Överväg vid trombos ovanför inguinalligament

Överväg inläggning vid ulcus med behandling insatt sedan < 2 veckor.

 

Handläggning på akutmottagningen
 

  1. Riktad anamnes och noggrant status med tanke på malignitet

    Akutanalyser
    Hb, TPK, PK(INR), APTT och kreatinin. Vikt

    Icke akuta analyser
    LPK, SR, S-Na, S-K, S-Ca, PSA (män > 50 år), urinsticka vid klinisk misstanke om njur- eller annan urinvägssjukdom, s-ALP, s-ALAT, s-ASAT (alt gruppanalys ”leverstatus”). Överväg F-Hb
     
  2. Poliklinisk gynekologkonsult vid proximal idiopatisk DVT eller anamnes/status (t ex resistens i buken) som indikerar aktuell gynekologisk sjukdom.
     
  3. Poliklinisk lungröntgen vid anamnes/status som indikerar lungsjukdom eller om patienten är rökare.
     
  4. Patientinformation (muntlig + broschyr)
     
  5. Recept på vald antikoagulantiabehandling med minst 2 expeditionstillfällen
     
  6. Remiss till trombos- och respektive AK-mottagning
     
  7. Om koagulationsutredning ta prov före start av antikoagulantiabehandlingen eller 1-2 v efter utsättning av NOAK/DOAK eller 8 v efter utsättning av Waran/Warfarin
     
  8. Kompressionsstrumpa klass 1


Val av läkemedel

Förutom warfarin och hepariner finns det idag flera direkta perorala antikoagulantia (NOAK/DOAK), vilka hämmar direkt antingen trombin (dabigatran (Pradaxa)) eller faktor Xa (rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) och edoxaban (Lixiana)). Dessa rekommenderas i senaste riklinjer (ACCP 2016) före warfarin för behandling av venös tromboemolism, hos icke-cancer patienter med bibehållen njurfunktion (eGFR >30 ml/min). Val av antikoagulation bör dock ske på individuell basis där hänsyn tas till farmakokinetik, komorbiditet, annan medicinering, njurfunktion, lokala rutiner och patientens önskemål.


Olika behandlingsalternativ

NOAK/DOAK förstahandsalternativ men likvärdiga och anges därför här i bokstavsordning.
 

  • Apixaban (Eliquis) 10 mg x 2 i 7 dagar, därefter 5 mg x 2. Vid förlängd behandling efter 6 månader eventuellt 2,5 mg x 2
     
  • Dabigatran (Pradaxa) 150 mg x 2, EFTER initial behandling med ett parenteralt antikoagulantia (LMH/Heparin) i minst 5 dagar
     
  • Edoxaban (Lixiana) 60 mg x 1, EFTER initial behandling med ett parenteralt antikoagulantia (LMH/Heparin) i minst 5 dagar
     
  • Rivaroxaban (Xarelto) 15 mg x 2 i 21 dagar, därefter 20 mg x 1. Vid förlängd behandling efter 6 månader eventuellt 10 mg x 1
     
  • Lågmolekulärt heparin (LMH) (tinzaparin (Innohep) (175 E/kg/dygn), dalteparin (Fragmin) (200 E/kg/dygn) eller enoxaparin (Klexane) (1.5 mg/kg/dygn) subkutant + warfarin tills terapeutiskt PK INR (2-3), dock minst 5 dagar
     
  • Långtidsbehandling med LMH (se länk nedan om lågmolekylära hepariner, LMH)


Länk till behandlingsöversikten: Djup ventrombos, DVT

Länk till behandlingsöversikten: Lågmolekylära hepariner, LMH

Länk till behandlingsöversikten: AVK - behandling, antikoagulation




ICD-10

Lungemboli med uppgift om akut cor pulmonale I26.0
Lungemboli utan uppgift om akut cor pulmonale I26.9
Flebit och tromboflebit med icke specificerad lokalisation I80.9
Flebit och tromboflebit i andra djupa kärl i nedre extremiteterna I80.2
Flebit och tromboflebit i nedre extremiteterna, ospecificerad I80.3
Flebit och tromboflebit med annan specificerad lokalisation I80.8
Flebit och tromboflebit i nedre extremiteternas ytliga kärl I80.0
Flebit och tromboflebit i vena femoralis I80.1

 

Referenser

Clive Kearon et. al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease CHEST Guideline and Expert Panel Report. CHEST 2016; 149(2):315-352. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev