Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Trombolys vid DVT/lungemboli

FÖRFATTARE

Överläkare Sofia Ekdahl, Medicin/Östra/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Med dr, överläkare Fariba Baghaei, Koagulationscentrum/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

GRANSKARE

Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad

UPPDATERAD

2020-06-04

SPECIALITET
INNEHÅLL




INDIKATIONER FÖR TROMBOLYS
 

  • Lungemboli
    Hemodynamisk påverkan definierad som:
    - Systoliskt blodtryck (sBT) < 90 mmHg ELLER blodtrycksfall > 40 mmHg under minst 15 min
    - Vasopressorbehov för sBT > 90 mmHg
    - Chock eller tecken på chock.

    Synkope i anamnesen kan indikera lungemboli med hög risk även om blodtrycket stabiliserats > 90 mmHg.

    Radiografisk utbredning, t ex sadelemboli är i sig INGEN indikation för trombolys.

    Högerkammardysfunktion kan även föreligga hos icke hemodynamiskt påverkad patient. Högerkammardysfunktion och samtidigt förhöjda biomarkörer (TNT/BNP) anses av vissa motivera trombolys men rekommenderas ej som rutinmetod hos dessa patienter. Vid tveksamhet kan LMH eller heparininfusion vara att föredra under första dygnet.

     
  • DVT
    1. Kateterbaserad regional trombolys – Yngre patienter med akut DVT (förstagångstrombos i det aktuella benet) involverande iliacaven och/eller vena cava inferior och som har avsevärda besvär av bensvullnad bör om kompetens och erfarenhet finns värderas för kateterbaserad regional trombolys med eller utan stentläggning. Symtomduration bör vara mindre än två veckor och distala poplitea ska helst vara öppetstående.
    Vid flegmasi bör kirurg konsulteras omgående (före trombolysbehandling).

    2. Generell trombolys – Vid trombos involverande iliacaven och/eller vena cava inferior hos yngre patienter med avsevärda besvär av bensvullnad kan generell trombolys övervägas, särskilt vid påverkad arteriell cirkulation i benet. Kateterbaserad regional trombolys föredras dock framför generell trombolys.

Samråd alltid med erfaren kollega innan trombolysbehandling inleds!


 

KONTRAINDIKATIONER
 

I en instabil situation är risken för plötslig död stor och de flesta kontraindikationer är relativa. De allvarligaste riskerna är de för okontrollerbar blödningschock eller permanenta neurologiska skador.

Allvarliga kontraindikationer:
 

  • Signifikant blödningsrelaterad sjukdom, pågående eller under de senaste 6 månaderna
  • Känd blödningsbenägenhet
  • Pågående behandling med perorala antikoagulantia, t ex warfarin, NOAK
  • Pågående eller nyligen genomgången allvarlig blödning
  • Tidigare genomgången intrakraniell blödning eller misstänkt intrakraniell blödning
  • Misstänkt subaraknoidalblödning eller tillstånd efter subaraknoidalblödning från aneurysm
  • Genomgången CNS-skada (t ex tumör, aneurysm eller intrakraniell/spinal kirurgi) inom 2 månader
  • Känd genomgången hemorragisk stroke eller stroke av okänt ursprung
  • Känd genomgången ischemisk stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA) under de senaste 6 månaderna, förutom pågående akut ischemisk stroke inom de senaste 3 timmarna
  • Dokumenterad ulcererande gastrointestinal sjukdom under de senaste 3 månaderna, esofagusvaricer, arteriella aneurysm, arteriella/venösa kärlmissbildningar
  • Nyligen genomgången (inom 10 dagar) extern hjärtmassage, förlossning eller punktion av icke-komprimerbart kärl (t ex v. subclavia eller v. jugularis)
  • Lumbal/epiduralpunktion inom de senaste 48 timmarna

Relativa kontraindikationer:
 

  • Svår okontrollerad arteriell hypertoni
  • Bakteriell endokardit, perikardit
  • Akut pankreatit
  • Tumör med ökad blödningsrisk
  • Allvarlig leversjukdom, inklusive leverinsufficiens, cirros, portahypertension (esofagusvaricer) och aktiv hepatit
  • Större operation eller betydelsefullt trauma under de senaste 3 månaderna
  • Njurinsufficiens (estimerat GFR < 30 ml/min)
  • Kort förväntad överlevnad, ex utbredd cancersjukdom

Till hemodynamiskt påverkad patient skall trombolys med alteplas (Actilyse) ges också under graviditet. Risken för fostret är relativt låg!

Till hemodynamiskt påverkad patient skall trombolys med alteplas ges också vid menstruation.


 

BEHANDLING - LUNGEMBOLI
 

Doseringsalternativ vid trombolys med alteplas (Actilyse).


Normal dosering
 

  • Vikt ≥ 65 kg: Bolusdos 10 mg i.v. under 1-2 min, därefter 90 mg som infusion under 2 timmar.
     
  • Vikt < 65 kg: Bolusdos 10 mg i.v. under 1-2 min, därefter resterande dos som infusion på 90 min till en totaldos av 1,5 mg/kg.

Vid kritisk situation (ex: behov av inotropi, chock, HLR)
 

  • Vikt ≥ 65 kg: Bolusdos 0,6 mg/kg i.v. under 5-15 min (obs! max 50 mg), därefter resterande dos som infusion under 90 min så att den totala dosen (bolus + infusion) blir 100 mg.
     
  • Vikt < 65 kg: Bolusdos 0,6 mg/kg i.v. under 5-15 min, därefter resterande dos som infusion under 90 min till en totaldos av 1,5 mg/kg.

Försiktig dosering (patient med viss blödningsrisk)
 

  • Vikt ≥ 65 kg: Bolusdos 50 mg i.v. på 30 min, följt av 50 mg i.v. på 90 min.
     
  • Vikt < 65 kg: Bolusdos 50 mg i.v. på 30 min, därefter resterande dos som infusion under 90 min, till en totaldos av 1,5 mg/kg.

Extra försiktig dosering (patient med ökad blödningsrisk och potentiellt allvarlig komplikation vid blödning samt patient med viss blödningsrisk och kroppsvikt < 65 kg)
 

  • 50 mg i.v. på 60-90 min utan bolus, följt av ny klinisk bedömning och om förbättring starta antikoagulation, annars upprepa samma dos inom 60 min.
     
  • Ev pågående heparininfusion stoppas när trombolys startas.


OMHÄNDERTAGANDE
 

Trombolys bör ske på avdelning som är väl förtrogen med denna form av behandling, oftast intensivvårdsavdelning.
 

  1. Sängläge tills påbörjad heparinbehandling.
     
  2. Under pågående trombolys och 4 timmar efter gäller:
    CAVE intramuskulära injektioner. Undvik även subkutana injektioner.
    All intravenös provtagning skall efterföljas av tryckförband 10 - 20 min.

Handläggning efter alteplasbehandling:
 

  1. Patienter som INTE fått LMH före alteplas (Actilyse).
    Sätt in LMH i fulldos 60 min efter avslutad alteplasinfusion men ge halv dygnsdos var 12:e timma tills patient är stabil då övergång till endos kan ske under förutsättning att kliniska blödningstecken saknas.
     
  2. Patienter som fått LMH före alteplas (Actilyse)
    Fortsätt med fulldos LMH efter avslutad alteplasinjektion men ge halv dygnsdos var 12:e timma tills patient är stabil då övergång till endos kan ske. Tidpunkten för start av LMH bestäms av tidpunkt och dos för senaste LMH-injektion före alteplasstart. LMH kan ges tidigast 2 timmar efter avslutad alteplasinfusion. Om patienten har fått fulldos LMH före trombolys bör nästa LMH ges tidigast 12 timmar efter senaste dos.
     
  3. Patienter som fått heparininfusion före alteplas (Actilyse)
    Heparininfusion återstartas 60 min efter avslutad alteplasinfusion. Ingen bolusdos. Detta under förutsättning att patienten inte uppvisat några kliniska blödningstecken.

    Övergång från heparininfusion till LMH görs efter något dygn efter avslutad alteplasinfusion om patienten är cirkulatoriskt stabil och inte har kliniskt betydelsefull blödning. Om senaste APTT är över 100* sekunder ges LMH i fulldos 2 timmar efter avslutad heparininfusion.

    Om senaste APTT är inom eller under 100* sekunder ges LMH-injektion i fulldos direkt vid droppstopp.

    *Angivna målvärden förutsätter referensområde APTT 24-32 sekunder. Kontrollera med respektive lokala laboratorium och lokala rutiner vid varje sjukhus.


KOMPLIKATIONER
 

Blödningar

Risken för allvarlig blödningskomplikation ökar med stigande ålder och systoliskt blodtryck. Alteplas (Actilyse) har kort halveringstid (< 10 min) men fibrinogensänkning kan kvarstå flera timmar och bidra till blödning.
 

  1. Mindre blödning första timmen – fortsätt behandlingen oförändrat men kontrollera patienten regelbundet de närmaste 2 tim.

  2. Blödning som inte är omedelbart livsfarlig eller allvarlig – avbryt trombolysbehandlingen och beställ blodprodukter enl nedan.

    Provtagning: APTT, fibrinogen, Hb, TPK

    Tranexamsyra (Statraxen, Cyklokapron) (100 mg/ml) 10mg/kg i.v. Dosen kan upprepas efter 4 tim.
    Erytrocyt- och trombocytkoncentrat efter behov. Mål Hb: ≥ 100 g/l och TPK ≥ 80.

    Om fibrinogen < 2,0 g/l och fortsatt blödning ge 4g fibrinogenkoncentrat eller ev 15 ml/kg färskfrusen plasma om fibrinogenkoncentrat inte finns.
    Desmopressin (Octostim) 15 µg/ml 0,3 µg/kg i.v. eller s.c. kan övervägas speciellt vid pågående behandling med ASA.

  3. Svår blödning med omedelbar risk för patienten – avbryt trombolysbehandlingen och beställ:

    Provtagning: APTT, fibrinogen, Hb, TPK före och efter injektion av fibrinogenkoncentrat (Fibryga/RiaSTAP/Fibclot) och beställ blodprodukter enl nedan.

    Vid livshotande blödning ges behandling utan att invänta provsvar: 4 g fibrinogenkoncentrat (Fibryga/RiaSTAP/Fibclot) som förväntas höja fibrinogennivån med högst 1,5-1,8 g/l. Om fibrinogenkoncentrat inte går att få tag på är färskfrusen plasma (10-15 ml/kg kroppsvikt) ett alternativ men sämre p g a lång infusionstid och otillräckligt fibrinogeninnehåll.

    Tranexamsyra (100 mg/ml) 10-20 ml/ i.v. Dosen kan upprepas efter 4 tim.
    Erytrocyt- och trombocytkoncentrat efter behov. Mål Hb ≥ 100 g/l och TPK ≥ 80.


ICD-10

Flebit och tromboflebit i andra djupa kärl i nedre extremiteterna I80.2
Lungemboli utan uppgift om akut cor pulmonale I26.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
I18
I26 Lungemboli
I80 Flebit (inflammation i ven) och tromboflebit (inflammation och blodpropp i ven)

Referenser

Torbicki A et. al. Task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2008 Sep;29(18):2276-315. Länk

Konstantinides SV et. al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur. Heart J. 2014; 35: pp. 3033-3069. Länk

Kearon C et. al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease CHEST Guideline and Expert Panel Report. CHEST 2016; 149(2):315-352. Länk

Haig Y et. al. Post-thrombotic syndrome after catheter-directed thrombolysis for deep vein thrombosis (CaVenT): 5-yearfollow-up results of an open-label, randomised controlled trial. Lancet Haematol 2016;3: e64–7. Länk

Vedantham S et. al. Pharmacomechanical Catheter-Directed Thrombolysis for Deep-Vein Thrombosis. N Engl J Med. 2017 December 07; 377(23): 2240–2252. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev