DVT/lungemboli vid graviditet, m m

GRAVIDITET

(kontakta specialistmödravård)

 

Diagnostik vid djup ventrombos

1. Ultraljud-/dopplerundersökning (också i sidoläge): Vid misstanke om DVT i underben, i vena iliaca/femoralis och övre extremiteter. Fynd av isolerad bäckenventrombos bekräftas med MRI och dess övre begränsning bestäms.*

2. MR: Vid misstänkt trombos i v. cava eller cerebralt.*

3. Primär flebografi: Vid misstänkt bäckenvenstrombos där operationsindikation kan föreligga eller vid misstanke om vadtrombos där ultraljud är inkonklusivt.*

D-dimer är ofta förhöjd vid graviditet och används inte vid DVT-diagnostik.

* Flebografi av vener i nedre extremiteter upp till ljumsken kan utföras under hela graviditeten ur strålningsrisksynpunkt. Buken avskärmas. Bäckenvener undersöks i första hand med MRI; om flebografi ändå görs tas så få bilder som möjligt.

 

Diagnostik vid lungemboli

1. Perfusions-/ventilationsscintigrafi eller spiral-CT.**

2. Spiral-CT och ekokardiografi görs vid misstanke om stor lungemboli och vid centrala bröstsmärtor för uteslutande av aortadissektion.**

3. Benundersökning med ultraljud utförs om undersökningar enligt 1 varit inkonklusiva. Detta skall ske tidigt vid ensidiga bensymtom.

4. Vid instabil hemodynamik görs ekokardiografi i tidigt skede.

D-dimer är ofta förhöjd vid graviditet och används inte vid LE-diagnostik.

** Perfusions-/ventilationsscintigrafi och Multislice CT med lungemboliprotokoll kan göras under hela graviditeten ur strålningsrisksynpunkt. Objektiv diagnos är viktig. Multislice CT ger mindre stråldos mot fostret men större stråldos till moderns bröst.

 

Profylax

Patienter med tidigare trombosanamnes och starka riskfaktorer för tromboembolism (se scoringsystem enligt Svensk förening för obsterik och gynekologi (SFOG) ges trombosprofylax med lågmolekylärt heparin (LMH) under graviditet. Dosen är i de flesta fall viktrelaterad. Vid högre dygnsdoser kontrolleras anti-FXa-aktivitet och LMH administreras 2 ggr per dygn. Dessa gravida kvinnor sköts via specialist-MVC av obstetriker. Profylax bibehålls minst 6 veckor postpartum.

Vid hereditär antitrombinbrist ges profylax under graviditet även till kvinnor som inte haft trombos. Dessa patienter skall remitteras till specialist-MVC.

Vid tidigare VTE och förekomst av antifosfolipidsyndrom ges alltid trombosprofylax med LMH och acetylsalicylsyra (ASA).

För mer detaljer se följande länk:
 

ARG-rapport nr 79. SFOG, 2018

BEHANDLING

Antikoagulantiabehandling

Behandling av lungemboli, DVT och cerebral venös trombos behandlas initialt med i.v. infusion av ofraktionerat heparin om trombolys är eller kan bli aktuellt. I övrigt ges behandling vid lungemboli och DVT med LMH (Fragmin/Innohep/Klexane) i doser som styrs med anti-FXa-bestämningar. Gravida kvinnor behöver minst 25 % högre LMH-doser än icke-gravida. Behandling kan t ex påbörjas med Fragmin 125 enh/kg x 2. Terapeutisk behandling ges under minst 4 veckor och vid klar förbättring kan man överväga att reducera dosen med omkring 50 % och följa anti-FXa fram till förlossning. Kontakt med specialist-MVC och fortsatt behandling där rekommenderas.

Efter förlossningen blir effekten av LMH snabbt detsamma som för icke-gravida, därför behövs dosreduktion vid högre doser och initial kontroll av anti-FXa-aktivitet. Total behandlinglängd motsvarar icke-gravidas men är alltid minst 6 veckor postpartum. För mer detaljer se ARG-rapport nr 79. SFOG, 2018 (länk ovan).


Trombolys

Behandling ges av erfaren behandlare under graviditet på samma indikation som hos icke-gravida. Fostret påverkas inte negativt av t-PA (Actilyse). I samband med förlossningen ger trombolys vanligtvis större blödning, som kräver beredskap, men kan vara livräddande. Postpartum föreligger ökad blödningsrisk i minst 3 till 4 veckor, se ARG-rapport nr 79, SFOG, 2018 (länk ovan).


Warfarinbehandling under graviditet ges vanligtvis endast till patienter med mekanisk hjärtklaffprotes

Warfarin passera placenta och har teratogen effekt fr o m graviditetsvecka 6 samt ger risk för blödningar hos fostret. Warfarin används vid mekaniska hjärtklaffar hos den gravida. I undantags fall ges det till gravida där effekten av LMH inte har varit tillräcklig exempelvis vid antifosfolipidsyndrom.

Under första postpartum-veckan kan behandling med warfarin (Waran) vanligen startas om inte blödningskomplikationer föreligger. Warfarinbehovet är vanligen högre första 5-6 veckorna postpartum än därefter. Samtidigt är trombosrisken påtagligt förhöjd under minst 6 veckor postpartum. PK-INR måste kontrolleras 1-2 ggr/vecka under denna tid och LMH ges vid PK-INR < 2,0. LMH kan fortsätta under första delen av puerperiet om anti-FXa-aktivitet kan följas. Lättare att gå över till Waran senare.


NOAK

Nya antikoagulantia (NOAK) är kontraindicerade under graviditet och amning på grund av bristande kunskap om påverkan på fostret och övergång till bröstmjölk.


 

ANTIKONCEPTION

Under AVK-behandling
 

P-piller, plåster eller vaginal ring innehållande östrogen behöver inte sättas ut akut vid antikoagulantiabehandling p g a tromboembolism. Man bör dock förbereda byte till annan icke östrogeninnehållande preventivmetod (t ex hormonspiral, minipiller, implantat).

 

Efter AVK-behandling
 

Kvinnor med tromboemboliska komplikationer med eller utan hereditär koagulationsdefekt eller massiv hereditet för tromboembolism skall inte använda antikonception innehållande östrogen d v s p-piller av kombinationstyp, plåster eller vaginal ring efter avslutad AVK-behandling. De ökar risken för insjuknande i venös tromboembolism (VTE) generellt 2-3 ggr. Hur mycket de ökar risken vid tidigare VTE är oklart.

Nya typer av p-piller, plåster eller vaginala ringar är inte riskfria och de har minst samma risk som äldre preparat med lågt östrogeninnehåll.

Rökning ökar risken för DVT/LE och stroke vid användning av östrogenhaltig antikonception.


 

ÖSTROGEN (HRT)
 

Under AVK-behandling

Substitutionsbehandling med östrogen (HRT) behöver inte sättas ut akut under antikoagulantiabehandling. Östrogensubstitution i samband med klimakteriet (HRT) medför generellt minst 2 ggr riskökning för VTE.


Efter AVK-behandling

Kvinnor med tidigare venös tromboembolisk sjukdom ges HRT endast vid mycket stark indikation i samråd med specialintresserad gynekolog. Transdermal östrogenbehandling rekommenderas i dessa fall.
 

Kvinnor med venös trombossjukdom skall utredas avseende hereditär och förvärvad trombofili före ev behandling med HRT.


 

ICD-10

Djup ventrombos under graviditeten O22.3
Cerebral ventrombos under graviditeten O22.5
Andra specificerade venösa komplikationer under graviditeten O22.8
Djup ventrombos under barnsängstiden O87.1
Cerebral ventrombos under barnsängstiden O87.3
Andra specificerade venösa komplikationer under barnsängstiden O87.8
Obstetrisk emboli på grund av blodpropp O88.2