Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Djup ventrombos, DVT

FÖRFATTARE

Med dr, överläkare Vladimir Radulovic, Koagulationscentrum/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Överläkare Sofia Ekdahl, Medicin/Östra/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Professor emerita Margareta Hellgren, Kvinnokliniken Östra/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Docent Henry Eriksson, Sahlgrenska akademin, Institutionen för medicin, Avd för molekylär och klinisk medicin/Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra

Med dr, överläkare Fariba Baghaei, Koagulationscentrum/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

GRANSKARE

Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad

UPPDATERAD

2021-06-07

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

Förekomst
 

Incidensen av venös tromboembolism (VTE) är ca 1-3/1000/år, varav 2/3 är DVT. Incidensen är lika för män och kvinnor men något högre bland yngre kvinnor p g a östrogen, p-piller och graviditet. Mycket ovanligt bland barn (< 1/100 000) men ca 1/250 vid cancer och ca 1/100/år i hög ålder (80+). Incidensen tycks öka i befolkningen med stigande ålder och fler trombosrelaterade sjukdomar som hjärtsvikt och cancer samt att våra diagnostiska metoder förbättrats.


Riskfaktorer för DVT 

I. Ökad koagulationsaktivering
 

  • Aktiv malignitet*
  • Tidigare DVT/LE.* Trombrester ökar risken.
  • Infektioner (spec vid samtidig immobilisering)
  • Östrogen/P-piller/graviditet + postpartum 8 veckor*
  • Inflammatorisk tarmsjukdom (speciellt vid skov, öven artärtrombos)
  • Serumalbumin < 25 g/L (LE risk ökad 3-4 ggr)
  • Hög ålder (naturlig åldersrelaterad riskökning)
  • Övervikt (BMI > 30)
  • Koagulationsrubbning (hereditära och förvärvade)*
  • Rökning

 

II. Kärlskada
 

  • Operation/trauma*
    - Speciellt ortopedisk och malign kirurgi (+ 4 v postop)*

  • I.v. katetrar och kablar (CVK, PICC-line, pacemakerkablar)

 

III. Venstas/immobilisering
 

  • Immobilisering (spec i samband med sjukhusvård)
  • Pares eller gips*
  • Långa resor (flyg, buss, bil) > 4 tim
  • Övriga situationer med liten vadmuskelaktivitet

 

(*) Starka riskfaktorer
Förekomst av flera riskfaktorer = större sannolikhet att patienten har DVT.


Symtom/tecken vid DVT (dock ospecifika)

  • Ensidig bensvullnad
  • Ensidig smärta vad/lår
  • Värmeökning av benet
  • Rodnad
  • Ömhet
  • Ökad venteckning

 

 

 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

 

Ensidig bensvullnad
 

 

Bilateral bensvullnad
 

  • Hjärtsvikt
  • Hypoproteinemi (lever eller njursjukdom?)
  • Lymfödem (ibland ensidig)
  • Kronisk venös insufficiens (ev tidigare trombosanamnes)

 

 

 

DIAGNOSTIK

 

Poängbaserat diagnostikstöd (Wells 2003) vid misstänkt DVT enligt Socialstyrelsens riktlinjer för vård av blodpropp/venös tromboembolism 2004.

Malignitet (under senaste 6 mån eller palliation) 1
Paralys/pares/gipsbehandling av ben 1
Immobilisering > 3 d eller större kirurgi inom 4 v med narkos/regional anestesi 1
Ömhet/smärta längs djupa vener 1
Helbenssvullnad 1
Vadsvullnad > 3 cm jämfört med andra benet 1
Pittingödem i det symtomatiska benet 1
Ytliga kollateraler (ej varicer) 1
Tidigare objektivt påvisad DVT 1
Alternativ diagnos minst lika sannolik -2


Låg sannolikhet < 2 poäng (4-8 % DVT)
Hög sannolikhet ≥ 2 poäng (24-32 % DVT)

OBSERVERA att Well’s diagnostikstöd ej är utvärderat för patienter med p-piller, behandling med östrogen, graviditet, postpartum 8 v.


Utredningsalgoritm vid misstänkt djup ventrombos (Socialstyrelsen 2004)

DVT - diagnostisk algoritm

 

Algoritmen gäller i första hand polikliniska patienter men kan även användas för att underlätta bedömning av misstänkt DVT hos sjukhusvårdade patienter. Man får dock räkna med att oftare få falskt positiva D-dimer p g a fler samtidiga sjukdomar, t ex infektioner. Vid låg klinisk sannolikhet utesluter normal D-dimer med hög säkerhet aktuell DVT. Ultraljud eller andra objektiva metoder behöver då inte utföras. D-dimer har hög sensitivitet, men låg specificitet vid DVT. D-dimer analyseras enbart vid låg klinisk sannolikhet. D-dimer anses mindre pålitlig vid symtom > 14 dagar.

D-dimer stiger naturligt med åldern och därmed andel falskt positiva svar. Därför rekommenderas åldersjusterade gränser för individer äldre än 50 år. För de flesta validerade D-dimermetoder i Sverige gäller : cut-off-nivå ≤ 50 år: < 0,5 mg/L FEU och cut-off-nivå > 50 år: 0,01 mg/L FEU x ålder (år).

Räkneexempel: cut-off-nivå vid 80 års ålder blir 0,01 x 80 = 0,8 mg/L

OBSERVERA!

Ultraljud är ofta svårtolkat under knänivå och ovan inguinalligamentet. Ensidig bensvullnad kan bero på isolerad bäckenvenstrombos (ex vid graviditet/p-piller, höftoperation) som ej detekteras vid proximal ultraljudsundersökning från ljumske till distala v. poplitea. Flebografi eller eventuellt DT kan vara nödvändig för att utesluta isolerad bäckenvenstrombos.

Misstanke om recidiv-trombos utreds som en förstagångstrombos. Åldersbestämning av DVT kan vara svår både med ultraljud och flebografi. Flebografi kan vara nödvändig vid tidigare trombos i samma ben eller om trombolys/operation övervägs.

Beakta kontraindikationer till kontrasttillförsel när flebografi övervägs (kreatininförhöjning, metforminbehandling, kontrastmedelsallergi). Diskutera med röntgenavdelning. MR kan vara ett alternativ i dessa situationer men metoden är mindre validerad vid DVT.

Se behandlingsöversikt - DVT vid graviditet 



ARMVENSTROMBOS

 

Armtrombos förekommer i 1-4 % av alla DVT. Ensidig arm-handsvullnad med eventuell ökad kärlteckning vid axelpartiet eller på bröstkorgen på samma sida. Den ökade kärlteckningen syns vanligen tydligt och är i princip diagnostisk. Tyngdkänsla och eventuell värk i armen. Ibland antytt blåröd hudfärg distalt på armen. Ofta yngre patient, i mer än 50 % av fallen finns utlösande faktor:

  • Enformig ansträngning (ex snickare)
  • Trauma
  • Tidigare nyckelbensskada
  • CVK
  • PortACath
  • Pacemakerkabel
  • Malignitet

 

Diagnostik

Ultraljud i första hand. Ev komplettering med flebografi eller DT med kontrast vid central utbredning i v. subclavia eller mer proximalt.


Naturalförlopp

Svullnaden och övriga besvär avtar inom någon eller några veckor vid rekanalisering eller i och med att kollateraler utvecklas.


Behandling

Som vid annan ventrombos (se nedan). Trombolys är vanligen inte aktuellt. Observara att vid malignitet med kompression av kärlen kan stentning och lokal trombolys vara aktuellt. Kontakta kärlkirurg / invasiv röntgenolog i sådana fall.


Utredning

Som annan venös trombos. Utredning med DT avseende thoracic outlet syndrom (TOS) finns alltid anledning att göra vid samtidiga neurologiska symtom. Vissa kärlkirurgiska kliniker utreder (och eventuellt operativt behandlar) även patienter med TOS utan neurologiska symtom.



BEHANDLING

 

Se även behandlingsöversikt: Tromboflebit, akut


1. Djup ventrombos i benet t o m v. iliaca 

Flera orala antikoagulantia (AK) finns idag att tillgå förutom warfarin. Nya orala antikoagulantia (NOAK) har likvärdig effekt som warfarin men uppvisar färre kliniskt relevanta/allvarliga blödningar i bakomliggande VTE-studier. Det är ca 40 % färre större/allvarliga blödningar med NOAK än med warfarin.

Vid val av AK bör hänsyn tas till farmakokinetik, patientens övriga sjukdomar, pågående medicinering, njurfunktion, blödningsrisk, lokala rutiner och patientens önskemål. Enligt senaste guidelines (ACCP 2016, ASH 2020) rekommenderas NOAK före warfarin i frånvaro av cancersjukdom.


Olika alternativ vid antikoagulantia
 

  • LMH s.c. enbart (ex cancerassocierad DVT)
     
  • LMH s.c. (+ warfarin) tills terapeutiskt PK-INR (2-3), dock minst 5 dagar LMH
     
  • LMH s.c. i minst 5 dagar och därefter dabigatran (Pradaxa) 150 mg x 2
     
  • LMH s.c. i minst 5 dagar och därefter edoxaban (Lixiana) 60 mg x 1.
     
  • Rivaroxaban (Xarelto) 15 mg x 2 i 21 dagar, därefter 20 mg x 1
     
  • Apixaban (Eliquis) 10 mg x 2 i 7 dagar, därefter 5 mg x 2. Vid förlängd behandling efter 6 mån 2,5 mg x 2.
     
  • Vid aktiv cancer har man, vid sidan av LMH, inkluderat även NOAK i de flesta internationella riktlinjerna. Svenska riktlinjer från SSTH (Svensk sällskap för trombos och hemostas) lyfter perorala faktor Xa-hämmare som förstahandsbehandling rent av. Detta gäller dock INTE patienter med hög blödningsrisk, primär hjärntumör eller hjärnmetastaser, GI- eller urogenital cancer, akut leukemi, samtidig cytostatikabehandling, risk för läkemedelsinteraktioner med NOAK, dåligt allmäntillstånd, kraftigt nedsatt njurfunktion, illamående och/eller kräkningar och trombocyter < 50 x 109/L.

  • Kirurgkonsult vid kraftigt nedsatt artärcirkulation (ex flegmasi)
      
  • Trombolys kan övervägas vid:
    - Uttalade symtom med tecken på störd artärcirkulation p g a utbredd ventrombos
    - Liten blödningsrisk
    - Kort symtomduration
    - Yngre patienter

    Trombolys är endast aktuellt i ett fåtal välselekterade fall. Kan då ges i förstahand lokalt via kateter i samråd med kärlkirurg/invasiv röntgenolog. I frånvaro av teknisk kompetens kan trombolys ges via perifer infusion (streptokinas enligt FASS).
     
  • Heparininfusion kan övervägas vid uttalade symtom, ökad blödningsrisk, graviditet eller inför ställningstagande till trombolys.

 

2. Djup armvenstrombos
 

  • Antikoagulantia som vid djup ventrombos i benet. Kan förväntas ha samma effekt vid djup armvenstrombos. Armventrombos ingick dock inte i akutstudierna för NOAK men torde ha likartad effekt även här.
     
  • Trombolys undantagsvis. Kan i enstaka fall övervägas vid:
    - Yngre patient och uttalade symtom med tecken på störd artärcirkulation p g a utbredd armventrombos
    - V. subclavia och mer proximalt
    - Kort symtomduration (helst < 7 dagar) och liten blödningsrisk.
     
  • Heparininfusion vid uttalade symtom eller ökad blödningsrisk

 

(Armtromboflebit behandlas som Tromboflebit i benet - Se behandlingsöversikt - Tromboflebit, akut)


3. Övriga djupa ventromboser
 

  • V. cava trombos
    - Heparininfusion
    - Kirurgi/trombolys?
    - LMH? Warfarin?

  • Njurvenstrombos
    - Heparininfusion
    - LMH? Warfarin?
    - Trombolys?

    Vena cava-trombos och njurvenstrombos är vanligen förenade med malignitet. Starta inte peroral antikoagulantia förrän malignitetsutredningen är klar. Om patienten är < 40 år, tänk också på koagulationsrubbning t ex antitrombinbrist (kontakta koagulationskonsult vid behov!)

    Beträffande trombolys är det endast aktuellt undantagsvis. Kan då ev ges lokalt via kateter, eventuellt i kombination med stentning. Detta görs i samråd med kärlkirurg/invasiv röntgenolog. I frånvaro av teknisk kompetens kan trombolys ges via perifer infusion (streptokinas, se FASS).

  • Sinustrombos
    - Lokal trombolys - aktuellt endast vid uttalade symtom.
    - Diskutera med neurolog/röntgen.
    - Heparininfusion initialt.



Visa behandlingsöversikt - LMH, behandling

Visa behandlingsöversikt - Heparininfusion

Visa behandlingsöversikt - Trombolys vid DVT

Visa behandlingsöversikt AVK - behandling, antikoagulation

 

Poliklinisk trombosbehandling 

Poliklinisk trombosbehandling väljs i första hand enligt något av ovanstående behandlingsalternativ. De flesta patienter klarar efter information att ge sig sprutor själva eller med hjälp av anhörig. Vid behov kan distriktssköterska anlitas. Nya antikoagulantia utan behov av injektioner finns nu att tillgå enligt ovan, punkt 1. 

Visa behandlingsöversikt - Trombosbehandling, poliklinisk


Mobilisering

  • Sängläge endast vid uttalade symtom eller hemodynamiskt påverkad patient. I övrigt fri mobilisering.

  • Rörlighet befrämjar vadens muskelpump och kroppsegen fibrinolys.

  • Högläge av benet, några gånger under dagen vid svullnad.

  • Kompressionsbehandling är inte längre ett måste i och med att den inte visat sig kunna förebygga utveckling av posttrombotiskt syndrom. Denna behandlingsmodalitet kan dock minska smärta och svullnad och kan användas enligt följande:

    - Kompressionsstrumpa klass I (s k stödstrumpa) för symtomlindring ska sluta 2-3 cm nedom knävecket, ej vikas. Tills vidare görs lämpligen en individuell bedömning utifrån trombutbredning, svullnad och förväntad compliance.

    - Kompressionsstrumpa klass II kan användas upp till 6 mån främst vid proximal trombos eller distala tromboser med kvarstående symtom. Längre behandling vid kvarstående svullnad eller tecken på posttrombotiska besvär. Nya studier kan komma att ändra rekommendationerna i framtiden.

  • Diuretika kan prövas tillfälligt vid uttalad bensvullnad.

  • Paracetamol i första hand vid smärta. Vid uttalad inflammation och smärta kan kortverkande NSAID ges i några dygn ev i kombination med protonpumpshämmare t ex pantoprazol som inte interagerar med Waran.

  • Informationsbroschyr om DVT-sjukdomen, injektionsteknik och ev kompressionsbehandling ges till patienten.

 

Behandlingstider

DVT nedom v. poplitea (=distal): Beh.tid
Helt besvärsfri pat som haft tillfällig riskfaktor minst 3 mån
Övriga distala DVT individuell bedömning minst (3)-6 mån
Alla övriga förstagångs-DVT minst 6 mån
Recidiv DVT 12 mån – tills vidare
Armvenstrombos minst 3(-6) mån


Patienter med idiopatisk DVT har en recidivrisk på 10 % första året och ca 30 % inom 5 år från första DVT insjuknandet. Recidiv är lika vanligt i båda benen. Recidivrisken är lika stor vare sig man behandlar 6, 12, 18 eller 24 månader vid en förstagångstrombos. Det går därför inte att ge absoluta tidsgränser för hur länge recidivprofylax med antikoagulantia skall fortsätta utan varje patient bör läkarbedömas 3-6 månader efter insjuknandet för ställningstagande till slutlig behandlingsduration. VTE betraktas idag ofta som en kronisk sjukdom.

Vid beslut om behandlingstid skall recidivrisk vägas in liksom konsekvenser av en ny DVT, blödningsrisk liksom övriga riskfaktorer (se riskfaktorer för DVT ovan). Patientens egen åsikt skall alltid tas med i bedömningen. Resultat av ev koagulationsutredning vägs också in i bedömningen. Positiv D-dimer efter avslutad behandling kan prediktera ökad recidivrisk men neg D-dimer uppvisar ändå recidiv i upp till 7 %. Patienter som blir föremål för långtidsbehandling utöver 6 månader bör bli föremål för ny PAL-bedömning med 1-2 års intervall (Indikation för antikoagulantia? Blödningsproblem? Compliance? Posttrombotiska besvär?). NOAK i reducerad dos efter 6 mån kan idag vara ett alternativ. Nya studier pågår.


 

UTREDNING VID DVT


Se behandlingsöversikt - Koagulationsutredning

 

ICD-10

Flebit och tromboflebit i vena femoralis I80.1
Flebit och tromboflebit i andra djupa kärl i nedre extremiteterna I80.2
Flebit och tromboflebit i nedre extremiteterna, ospecificerad I80.3
Flebit och tromboflebit med annan specificerad lokalisation I80.8
Flebit och tromboflebit med icke specificerad lokalisation I80.9
Medfödda missbildningssyndrom som främst är förenade med kortväxthet Q87.1
Andra medfödda missbildningar av pulmonalisklaff Q22.3

 

Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

I80 Flebit (inflammation i ven) och tromboflebit (inflammation och blodpropp i ven)


Referenser

ASH 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism, Blood Adv 2020 Oct 13;4(19):4693-4738. Länk

Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016;149(2):315-352. Länk

Deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Lancet 2016;388:3060-73. Länk

Acute phase treatment of VTE: Anticoagulation, including non-vitamin K antagonist oral anticoagulants. Thromb Haemost 2015;114:1193-1202. Länk

Optimal duration of anticoagulation. Provoked versus unprovoked VTE and role of adjunctive thrombophilia and imaging tests. Thromb Haemost 2014;112:1210-1215. Länk

Klinisk handläggning av venös tromboembolism. Studentlitteratur 2010.

ABC om DVT. Läkartidningen 2006;103:1031. Länk

Åldersanpassat referensintervall för D-dimer vid diagnostik av venös trombos, Equalis rekommendation, expertgrupp för koagulation, 2019. Länk

Svensk sällskap för trombos och hemostas (SSTH) Riklinjer för behandling av cancerassocierad venös tromboembolism (cVTE), januari 2021. Länk

Update on guidelines for the management of cancer-associated thrombosis, Streiff MB, The Oncologist 2021;26:e24-e40. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev