Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

AVK – åtgärder vid höga PK-INR, blödning eller akutoperation

FÖRFATTARE

Med dr, överläkare Vladimir Radulovic, Koagulationscentrum/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Specialistläkare Valerie Bockisch, Medicin Östra/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Docent Henry Eriksson, Sahlgrenska akademin, Institutionen för medicin, Avd för molekylär och klinisk medicin/Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra

Med dr, överläkare Fariba Baghaei, Koagulationscentrum/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

GRANSKARE

Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad

UPPDATERAD

2020-07-25

SPECIALITET
INNEHÅLL

AVK står för antivitamin K-behandling, vilket avser behandling med olika kumarinderivat, där warfarin är den enda använda i dagsläget, som har en hämmande effekt på K-vitaminmetabolismen vilket medför nedsatt funktion av K-vitaminberoende koagulationsfaktorer.

 


HÖGA PK-INR UTAN AKTUELL BLÖDNING
 

En stor andel av AVK-behandlade är registrerade på AK- mottagning som i första hand bör kontaktas för doseringsförslag.

Rekommendation av dosering för patienter som inte är registrerade eller där AK-mottagningen inte är nåbar:

 

  • PK-INR > 6,0 uppehåll 2 dagar *
  • PK-INR 4,0 - 6,0 uppehåll 1-2 dagar.
  • PK-INR 3,0 - < 4,0 ½ ordinarie dos (eller uppehåll 1 dag).

    *Telefonkontakt med polikliniska patienter! Vid ökad blödningsrisk eller om pat inte äter vanlig kost överväg att ge 1-2 mg fytomenadion (Konakion) p.o. d v s 0,1-0,2 ml av Konakion Novum injektionsvätska/lösning 10 mg/ml eller 1-2 mg i.v. men inte subkutant, och ny kontroll om 2-4 dagar. Om pat mår bra och inte har noterat blödningssymtom räcker det med uppehåll och kontroller enligt ovan.

Ovanstående rekommendationer gäller warfarin. För patienter som har acenokumarol (Sintroma) räcker det vanligen med 1-2 dygns uppehåll på grund av att läkemedlet har mycket kort halveringstid.

Till patienter som har fenprokumon (Marcoumar) (licenspreparat) bör 1-2 mg Konakion ges redan vid PK-INR 5-6. Läkemedlet har 7 dygns halveringstid och dosminskning ger ej effekt förrän efter 4-6 dygn.


Dosering för fortsatt behandling individualiseras med hänsyn till orsaken till förhöjt PK(INR).


 

AKTUELL BLÖDNING
 

1) Ej allvarlig blödning
(liten muskelblödning, näsblödning, hematuri, stora subkutana hematom)
 

  • PK-INR inom terapiområde: AVK-uppehåll 1-2 dygn.
     
  • PK-INR > 4,0: AVK-uppehåll 2 dygn. Konakion: möjligen 1-2 mg i.v. eller 1-2 mg p.o. (= 0,1 -0,2 ml av Konakion Novum injektionsvätska/lösning 10 mg/ml). Högre Konakiondoser gör behandlingen svårinställd och skall ges endast då warfarinbehandlingen skall upphöra helt i > 1 v.
     
  • Kontroll efter 2-3 dygn. Ev ytterligare dosreduktion om blödningen fortsätter.

2) Allvarlig blödning
 

  • Pågående blödning som hotar ett vitalt organ, eller orsakar transfusionsbehov över 10 E erytrocytkonc. / 24 h.
     
  • Blödningsstopp har företräde och AVK-behandlingen bör reverseras oberoende av indikation.
     
  • En pågående allvarlig blödning kan medföra högre risk för komplikationer och mortalitet än eventuella tromboskomplikationer p g a reversering av antikoagulantia.
     
  • Ge blodprodukter efter behov och enligt lokal rutin.
     
  • Behandla lokala blödningskällor med kompression och tillgängliga endovaskulära/endoskopiska åtgärder.
     
  • Reversera AVK-behandlingen!
     
  • Ge 5-10 mg Konakion i.v. (oberoende av warfarin-indikation).
     
  • Ge viktrelaterad dos protrombinkomplexkoncentrat (PKK) Confidex eller Ocplex enligt tabell. Avrunda uppåt eller nedåt till närmaste 500 E. Mät PK-INR 10 min efteråt. Målvärde ≤ 1,5.
     
  • Ge ev ytterligare 500 E PKK vid behov.


Doseringsförslag PKK (Ocplex, Confidex) målvärde PK(INR) ~1,5

Vikt/kgPK(INR) 1,6-1,9 (ca 12 E/kg)PK(INR) 2,0-3,0(ca 20 E/kg)PK(INR) > 3 (ca 30 E/kg)Ge ytterligare om otillräcklig effekt
40-60500 E1000 E1500 E500 E
61-901000 E1500 E2000 E1000 E
> 901500 E2000 E2500 E1000 E


  • Ocplex* eller Confidex* protrombinkomplexkoncentrat. Förpackningsstorlekar 500 E /20 ml, 1000 E/40 ml.
     
  • Om Ocplex/Confidex ej finns tillgängligt ges plasma (~15 ml/kg).
     
  • Erytrocytkoncentrat tills Hb 100 g/l.

    *VIKTIGT! FASS text om Ocplex och Confidex finns. Doseringsförslagen i FASS är onödigt höga för båda produkterna eftersom målvärdet där är PK(INR) 1,0. Målsättning bör istället vara att få PK-INR snabbt ≤ 1,5 vilket räcker för hemostas och då är ovanstående dosering oftast tillräcklig.

3) Misstanke om hjärnblödning
 

  1. Akut PK-INR (sänk PK-INR till 1,5 snarast).
     
  2. Akut CT
     
  3. Vid påvisad blödning, ge Konakion 5-10 mg (0,5 -1,0 ml) i.v. och PKK enligt tabellen ovan.
     
  4. Snabb reversering är viktigt - välj alltid PKK i första hand vid hjärnblödning! Detta gäller också patienter med mekanisk hjärtklaff.
     
  5. Finns inte protrombinkomplexkoncentrat, ges 10-15 ml/kg plasma + Konakion istället.
     
  6. Starta aldrig ersättningsprofylax med LMH förrän blödningen är under kontroll OBEROENDE av indikationen för AVK-behandlingen.
     
  7. Om varken Ocplex/Confidex eller plasma finns kan 30 µg/kg NovoSeven (avrundat till närmaste förpackningsstorlek) ges som alternativ.
     
  8. Reversera ALLTID innan ev transport till annat sjukhus!
     
  9. OM stark misstanke om AVK-relaterad hjärnblödning och/eller > 2 timmars väntetid på CT bör reversering startas före CT görs!


AKUT STOR OPERATION PÅ AVK-BEHANDLAD PATIENT

(önskat PK-INR < 1,5)

  • Operation inom 6 timmar och PK-INR > 1,5 - ge protrombinkomplexkoncentrat (PKK) enligt tabellen ovan.

    Mät PK-INR 10-15 min efter avslutad injektion och ge ev ytterligare dos enligt tabellen. Om PKK ej finns, ge plasma 10-15 ml/kg.

    OBS! PKK och plasma skall ges i så nära anslutning till operationsstart som är tekniskt möjligt. En enhet plasma 8-12 timmar före operation = otillräcklig effekt vid operationen. Ge också alltid 5-10 mg Konakion i.v.

  • Operation inom 1 dygn - AVK-uppehåll och 5-10 mg Konakion i.v. PK-INR efter 24 h och ev komplettering med 500 E Ocplex/Confidex eller ev 10 ml plasma/kg någon/några timmar före operation.

Observera att PK-INR måste följas 1-2 ggr/ dygn i 3-5 dygn postoperativt. Ev måste ytterligare 2-5 mg Konakion tillföras vid några tillfällen, eftersom warfarineffekten kan kvarstå 2-7 dygn trots att warfarin inte ges. Detta är speciellt viktigt om patienten inte äter normalt postoperativt.
 

För handläggning vid elektiva operationer på AVK-behandlad patient, se "AVK-åtgärder vid låga PK-INR och inför elektiva ingrepp".
 

Visa behandlingsöversikt AVK - åtgärder vid låga PK-INR och inför elektiva ingrepp



KORRIGERING AV PK-INR

(allmänna riktlinjer)

Konakion (K-vitamin)
 

Normalt K-vitaminintag cirka 100-200 µg/dag. 1 mg är alltså 5-10 gånger dagsbehovet. En peroral dos Konakion påverkar PK-INR efter 12-24 tim. Vid i.v. tillförsel kan effekt noteras efter 4-6 timmar (max effekt efter 24-48 tim).

 

Beredningsform:

Inj. vätska 10 mg/ml.

Lösningen för intravenös injektion kan också ges peroralt - 0,1 ml av den intravenösa lösningen = 1 mg Konakion.

Alla enheter som handlägger AVK-behandlade patienter bör ha tillgång till Konakion injektionsvätska.

 

Dosering:

Justering av PK-INR: ge 1-2 mg peroralt eller i.v. (ej s.c.) (= 0,1-0,2 ml injektionsvätska/lösning)
Upphäva effekten av AVK: 10 mg (= 1 ml peroralt eller i.v. injektionsvätska/lösning).
Intoxikation (AVK): 10 mg = 1 ml peroralt eller i.v. injektionsvätska/lösning x 2-3. Konakion 10 mg/d kan behöva ges flera dygn. Följ PK-INR. OBS! Starta inte Konakion förrän PK-INR börjat stiga som bevis på att intoxikation verkligen föreligger.
Leverskada: Konakion har sällan effekt, förutom vid gallstas/malnutrition. Vid gallstas måste Konakion ges intravenöst!


 

ANVÄNDNING AV PLASMA OCH PROTROMBINKOMPLEXKONCENTRAT
 

Plasma

Färsk plasma (enligt transfusionsmedicinares terminologi) är dock lagrad upp till 14 dagar, men kan användas för reversering av warfarineffekt. Det är ej nödvändigt att ge färskfrusen plasma för att korrigera PK-INR.
 

Plasma-/protrombinkomplexkoncentrat ges i så nära anslutning till operationsstart som är tekniskt möjligt. Protrombinkomplexkoncentrat har full effekt direkt efter avslutad injektion. PK-INR kontrolleras genom provtagning 15 min efter avslutad injektion och vid behov kan extra plasma-/protrombinkomplex ges vid operationsstart.
 

  • 10 ml/kg plasma sänker PK-INR från 4,0 till cirka 2,1 vid blödning och behov av snabb men måttlig sänkning av PK-INR.
     
  • Mindre plasmamängd är ej meningsfullt.
     
  • Plasma är otillräckligt vid allvarlig blödning.

Godkända Protrombinkomplexkoncentrat framställda ur plasmapooler och virusinaktiverade (gäller både Confidex och Ocplex):
 

  • Förpackningsstorlekar 500 E/20 ml; 1000 E/40 ml
  • Korrigerar PK-INR omedelbart.
  • Indikationer AVK-behandlade: hjärnblödning eller annan allvarlig blödning, akutoperation.
  • Dosering: 10-30 E/kg, ev ytterligare 10-15 E/kg vid otillräcklig effekt.
  • Kontrollera PK-INR 10-15 min efter injektion.
  • Full effekt av en dos kvarstår cirka 6-8 timmar och avtar sedan successivt.
  • 5-10 mg Konakion ges alltid samtidigt.
  • Kontrollera PK-INR 2-3 ggr/dygn tills stabilt PK-INR.
  • Starta aldrig ersättningsprofylax med LMH förrän ev blödning är under kontroll OBEROENDE av indikationen för AVK-behandlingen.


ICD-10

Gastrointestinal blödning, ospecificerad K92.2
Intracerebral blödning, ospecificerad I61.9

 

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev