BAKGRUND
Vid muskelkontraktion sker en energiberoende glidning mellan tjocka (myosin) och tunna (aktin) fibrer i muskelcellerna. Rörelsen regleras av interaktionen mellan troponinkomplexet och kalcium. I troponinkomplexet ingår 3 proteiner: Troponin T (TnT), Troponin C (TnC) och Troponin I (TnI). Troponinkomplexet finns i all tvärstrimmig muskulatur, men i hjärtat är specifika isoformer av TnT (cTnT) och TnI (cTnI) anrikade, vilket utnyttjas vid laboratoriediagnostik av hjärtmuskelskador.
Biomarkörerna för hjärtmuskelskada (cTnT, cTnI, CK-MB och myoglobin) har olika tidsfönster för detektion. cTnT och cTnI ökar omkring 2-3 timmar efter akut myokard-infarkt (AMI), når normalt en topp efter 12-48 timmar och kan vara förhöjda i upp till 2 veckor.
Analyser med förmåga att mäta låga nivåer av troponin, s k högkänsliga toponinanalyser (hsTnT och hsTnI) är sedan några år förhärskande och denna text berör specifikt dessa.
Se behandlingsöversikt - Hjärtinfarkt hos kvinnor
Se behandlingsöversikt - Kranskärlssjukdom, instabil
Se behandlingsöversikt - Hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI)
Se behandlingsöversikt - EKG-atlas, infarkt
INDIKATIONER
- Diagnos av akut hjärtinfarkt
TOLKNING
Särskilj mellan hsTnT och hsTnI, eftersom olika referensintervall och beslutsgränser gäller. Någon konversionsfaktor mellan hsTnT och hsTnI finns inte.
Hjärtinfarksdiagnostik
För akut hjärtinfarkt (I21.0 - I21.9) har Riks-HIA strikta definitioner, där troponindiagnostik utgör en viktig del. Särskilt diagnosen myokardinfarkt med icke-ST-förhöjning (NSTEMI) är starkt kopplad till troponinnivån.
Definitionsmässigt innebär AMI en akut myokardskada (förhöjd troponinnivå och -dynamik) i kombination med antingen symtom, EKG-förändringar eller bilddiagnostiska fynd som talar för myokardischemi som primär genes.
För troponin gäller:
- Minst ett värde ska befinnas vara över beslutsgränsen för hjärtinfarkt med aktuell metod (se nedan). Den definieras som den nivå som är högst av 99:e percentilen hos friska kontroller eller 10 % CV-koncentrationen.
och
- Upprepade troponinbestämningar (≥ 2 bestämningar med ≥ 3 timmars intervall) visar ett stigande eller sjunkande förlopp. Vid värden nära beslutsgränsen bör ökningen eller sänkningen vara > 50 % mellan lägsta och högsta värdet.
Högkänsliga troponinmetoder och beslutsgränser
| Tillverkare | Plattform | 99:e percentil (ng/L) | |
| Troponin I | Abbot Laboratories | Alinity | 16 (kvinnor)/34 (män) |
| Siemens Healthineers | ADVIA Centaur | 37 (kvinnor)/57 (män) | |
| Siemens Healthineers | Atellica | 38 (kvinnor)/53 (män) | |
| Troponin T | Roche Diagnostics | Elecsys/Cobas | 14 |
Kommentarer:
Ett normalt troponinvärde utesluter inte ischemisk hjärtsjukdom som orsak till symtom.
I vissa fall, där det påvisas en förhöjd troponinnivå utan dynamik, kan det ändå föreligga en AMI. Detta kan till exempel ses hos patienter som söker sent efter symtomdebut, då troponinnivån ligger nära sitt toppvärde.
Nyligen har man infört och implementerat European Society of Cardiologys (ESC) s k Early rule out 0/1h-algoritm i klinisk praxis på många platser i världen. Den har validerats för samtliga högkänsliga troponin-assays och möjliggör tidig triagering av patienter med höga troponinkoncentrationer (“rule-in”) eller tidigt utesluta (“rule-out”) NSTEMI. Algoritmen bygger på tidig provtagning med snar förnyad provtagning av troponin, redan 1 timme efter första provet.
Stegrade nivåer av annan orsak
En förhöjd troponinnivå innebär att patienten har myokardskada, men det finns en rad tillstånd där troponinstegring kan föreligga men där infarktdiagnosen inte ska sättas. Till dessa hör myokardskada av icke-ischemiska orsaker, t ex:
- Hjärttrauma inklusive defibrillationer
- Rhabdomyolys
- Myokardit
- Behandling med kardiotoxiska läkemedel
Eller multifaktoriellt orsakad hjärtinfarkt, t ex:
- Takotsubo-kardiomyopati
- Lungemboli
- Sepsis
- Akuta neurologiska sjukdomar
- Extrem fysisk ansträngning
Hög ålder samt kroniska diagnoser såsom anemi, njur- och hjärtsvikt kan leda till konstant något förhöjda värden vid användande av högsensitiv troponinmetod, varför det första troponinvärdet kan vara svårvärderat innan kurvförloppet är känt.
Även vissa neuromuskulära sjukdomar kan gå med konstant förhöjt troponin.
Jämförelse Troponin T och I
Högkänsliga metoder för cTnT och cTnI har i kliniska jämförelser visats vara i princip likvärdiga för att diagnostisera akut hjärtskada, med både hög precision vid tidig diagnostik i sjukdomsförloppet samt ett högt negativt prediktivt värde för att utesluta akut koronart syndrom. Båda följer ungefär samma dynamik.
TnI är mer myokardspecifikt än TnT. Förhöjda värden av TnT kan exempelvis orsakas av skelettmuskelpåverkan, men detta verkar inte vara fallet med TnI. Det är således mindre vanligt med förhöjd TnI-nivå hos patienter utan hjärtinfarkt jämfört med TnT.
I numeriska enheter har cTnI-koncentrationen visats vara något högre än cTnT-koncentration. Detta kan vara influerat både av biologiska skillnader som av de olika antikroppar som används i de olika troponinmetoderna och avsaknad av en gemensam kalibrator vad gäller cTnI.
Prognostisk markör
Både högkänsligt cTnT och cTnI har studerats som möjliga prognostiska markörer för framtida risk för allvarlig hjärthändelse eller död i hjärtsjukdom hos patienter med kranskärlssjukdom. Deras betydelse inom detta område kan framgent tänkas öka.
Köns- och åldersskillnader
Troponinnivån i blodet stiger något med åldern. Nivån av både TnI och TnT är något högre hos män än hos kvinnor. Detta återspeglas inte alltid i de nuvarande referensintervallen som används runt om i Sverige, särskilt för cTnT, som kan vara både köns- och åldersneutrala.
Referenser
Wu AHB, Jaffe AS. The clinical need for high sensitivity cardiac troponin assays for acute coronary syndromes and the role of serial testing. American Heart Journal, 155 (2), 208-214; 2008. Länk
Urdal P, Brun A, Åsberg A, editors. Troponin I, hjertespesifikk. In: Brukerhåndbok i medisinsk biokjemi. 4rd ed. Haugesund: Akademisk fagforlag; 2009. p.587-89. Länk
Akut hjärtinfarkt – Definitioner & stöd vid typning av infarkt, RIKS-HIA publicerad 2021. Länk
Thygesen K, Alpert JS, White HD, et al. Universal definition of myocardial infarction. Circulation 2007; 116: 2634-53. Länk
Kvisvik B, Mørkrid L, Røsjø H, et al. High-Sensitivity Troponin T vs I in Acute Coronary Syndrome: Prediction of Significant Coronary Lesions and Long-term Prognosis. Gravning J.Clin Chem. 2017 Feb;63(2):552-562. Länk
Rubini Gimenez M, Twerenbold R, Reichlin T, et al. Direct comparison of high-sensitivity-cardiac troponin I vs. T for the early diagnosis of acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2014 Sep 7;35(34):2303-11. Länk
Gore MO, Seliger SL, Defilippi CR, et al. Age- and sex-dependent upper reference limits for the high-sensitivity cardiac troponin T assay. J Am Coll Cardiol. 2014 Apr 15;63(14):1441-8. Länk
Lee KK, Ferry AV, Anand A, et al; High-STEACS Investigators. Sex-Specific Thresholds of High-Sensitivity Troponin in Patients With Suspected Acute Coronary Syndrome. J Am Coll Cardiol.2019 Oct 22;74(16):2032-2043. Länk
Mueller T, Egger M, Peer E, et al. Evaluation of sex-specificcut-off values of high-sensitivity cardiac troponin I and T assays in an emergency department setting - Results from the Linz Troponin (LITROP) study. Clin Chim Acta. 2018 Dec;487:66-74. Epub 2018 Sep15. Länk
Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J 2019;40:237-69. Länk
Collet JP, Thiele H, et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2020. doi/10.1093/eurheartj/ehaa575. Länk
