Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Venös insufficiens

FÖRFATTARE

Docent, överläkare Tim Resch, Kärlkirurgiska Kliniken/Rigshospitalet Köpenhamn/delägare, Nordic Vascular Specialists AB

GRANSKARE

Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping

UPPDATERAD

2020-02-16

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL




BAKGRUND
 

Venös insufficiens uppstår huvudsakligen i nedre extremiteterna när det uppstår förhöjt ventryck p g a defekter i venernas klaffsystem eller en underliggande obstruktion i vensystemet som förhindrar optimalt återflöde. Det sista kan ses efter t ex efter en tidigare genomgången trombos i det djupa venssystemet med efterföljande post-trombotiskt syndrom.

Det venösa systemet i benen består av ett ytligt system (v. saphena magna och v. saphena parva), ett djupt system som löper parallellt med det arteriella tillflödet och ett system av perforanter som förbinder det ytliga och djupa systemet på olika nivåer. Vanligast är att insufficiens drabbar det ytliga vensystemet med åderbråcksbildning som följd. Prevalensen av åderbråck (C1-C6) är drygt 60 % och är vanligare hos äldre, överviktiga och mutlipara kvinnor. Kvinnor tenderar att ha en högre CEAP-klass vid diagnos.


 

ORSAKER
 

Vid ytlig venös insufficiens är oftast det djupa venssystemet intakt och det venösa blodet rinner baklänges till det ytliga systemet vilket medför ökat tryck, vidgning av de ytliga venerna, destruktion av venklaffarna och reflux som följd. Vanligast är att de proximala klaffarna vid kopplingen mellan v. saphena magna och v. femoralis i ljumskhöjd är förstörda särskilt vid uttalad insufficiens.

Djup venös insufficiens kan bero på kongenitala defekter i klaffar eller blodkärlen men vanligaste orsaken är tidigare genomgången djup ventrombos.

Ett ovanligare tillstånd till venös insufficiens är Klippel-Trenaunay-Weber (KTW) syndrom som består av portvinsfläckar, varicer och hypertrofi av mjukdelar och skelett. Patienter med KTW syndrom kan ha atresi av det djupa vensystemet samt abberanta venösa banor både i det djupa och ytliga vensystemet. KTW syndrom kan sekundärt leda till sekundärt lymfödem.


 

SYMTOM
 

Symtomen vid venös insufficiens varierar från kosmetisk obehag, tyngdkänsla, bensvullnad och stumhetskänsla till venös claudicatio och smärta vid djup insufficiens.


Klassificering

Klassificering av kronisk venös insufficiens sker enligt CEAP systemet (Clinical-Etiology-Anatomic-Patophysiologic).

Den kliniska klassificeringen enligt CEAP systemet är:
 

  • C0 – inga tecken till venös insufficiens
  • C1 – telangiektasier, retikulära vener
  • C2 – varicer med eller utan symtom
  • C3 – varicer + besvullnad
  • C4 – varicer + hudförändringar (eksem, hyperpigmentering, hudfibros)
  • C5 – varicer + läkt bensår
  • C6 – varicer med öppet bensår

Etiologin klassificeras som kongenital, primär eller posttrombotisk. Anatomin klassificeras som ytlig, perforant eller djup. Patofysiologin klassificeras som reflux, obstruktion, reflux+obstruktion eller okänd.


Kliniska fynd

Inspektion av benen avslöjar oftast ytliga varicer i utbredningsområdet för v. saphena magna (ofta medialt på underbenets insida) och/eller parva (oftast lateralt på underbenets utsida). Hyperpigmentering (orsakad av hemosideringinlagring) och eksem är de vanligaste hudproblemen och bensvullnad är vanligt. Sårutveckling sker typisk kring maleolerna och på underbenen till skillnad från arteriella sår som oftast uppträder mer distalt på tårna.

Undersökning med en handdoppler över huvudstammar och perforantlokaler kan ge viss indikation om insufficiens men har dålig sensitivitet och specificitet, venös duplex skall alltid genomföras inför ställningstagande till operation. De vanligaste lokalisationerna av perforanter är medialt på låret (Hunters perforant), underbenet i knäledshöjd medialt (Boyds perforant) och Crockets perforanter distalt medialt på underbenet.
 

Venös_insuf.jpg

Foto: Prof. emer. Bengt Fagrell


Differentialdiagnoser
 

  • Ödem orsakad av hjärtsvikt, hypoalbuminemi, lymfödem
  • Arteriella sår
  • Hyperpigmentering av andra orsaker


UTREDNING
 

Ultraljudsdopplerundersökning är hörnstenen vid utredning av venös insufficiens. Med denna teknik kan man i detalj beskriva eventuell reflux, obstruktion samt perforanter. Oftast kan även översiktlig kartläggning av det djupa vensystemet göras med duplex. Någon ytterligare utredning krävs vanligtvis ej vid misstanke om ytlig venös insufficiens.

Vid klinisk misstanke om djup venös insufficiens och inkonklusiv duplexundersökning används ofta CT eller MR flebografi för kartläggning. Dessa tekniker kan avslöja såväl varicer i bäckenet samt obstruktioner i v. iliaca och v. cava som bakomliggande orsaker till venös insufficiens.


 

BEHANDLING
 

Grunden i behandlingen är alltid kompression, vanligtvis med kompressionsstrumpor, men i en del fall även genom lindning. Kompressionsbehandling är i de flesta fall livslång oavsett om annan operativ behandling utförs eller ej. I de flesta fall används en knähög strumpa. Det är viktigt att ha en korrekt utprovad strumpa för att uppnå bästa effekt.

Kirurgi är aktuell framförallt vid hudförändringar och/eller sår vid samtidigt påvisad insufficiens (CEAP 4-6). Kirurgisk behandling har dock ofta goda resultat även vid svullnad och kliniska symtom med samtidigt påvisad reflux (C2-C3). Grundprincipen för de kirurgiska behandlingsalternativen som finns vid ytlig venös insufficiens är att avlägsna refluxproblematiken. Detta görs i första hand genom att man använder en kataterburen metod för att ockludera den skadade venen. Grundprincipen för kateterburna tekniker är likartade. Man använder oftast antingen laserabladering eller radiofrekvensabladering (”mikrovågsteknik”). I lokalbedövning punkteras venen som skall behandlas under ultraljudsvägledning. För VSM (v. saphena magna) är detta vanligtvis medialt strax nedanför knäleden och för VSP (v. saphena parva) posteriort nedom knäleden ofta mitt på underbenet. Med Seldingerteknik införs en ledare i det aktuella kärlet. Man kan sedan föra in behandlingskatetern (laser, RF) och positionera denna i nivå med konfluensen (d v s VSM inmynning i v. femoralis alternativt VSP inmynning i v. poplitea). Under ultraljudskontroll utförs sedan abladeringen.

Vid laser- och radiofrekvensbehandling erhåller patienten infiltration av lokalanestesi utmed det behandlade området då värme utvecklas lokalt vid dessa behandlingar.

Abladering med hjälp av lokalt verkande läkemedel (sklerosering eller klister) eventuellt i kombination med mekanisk destruktion av endotelet är också ett alternativ. Dessa metoder går under benämningen MOCA (mechanochemical endovenous ablation). Dessa metoder kräver ingen regional bedövning då de ej är värmealstrande. Behandlingen kan ge upphov till hudmissfärningar och har en något sämre effektivitet än laser och RF. Det finns även fall rapporterat med främmande kroppsreaktioner rapporterat. Oftast kompletteras behandling av huvudstammen (VSM/VSP) med lokalt borttagande av små åderbråck vilket görs via små nålstick i huden under lokalbedövning.

Även insufficienta perforanter kan behandlas med minimalinvasiva metoder.

Kataterburna behandlingar utförs oftast polikliniskt och patienterna kan återgå omedelbart till normala aktiviteter. Om dessa minimalinvasiva metoder ej är tillämpliga, kan man kirurgiskt avlägsna den drabbade huvudstammen (s k hög underbindning och stripping) i kombination med lokala excisioner av ytliga varicer. Detta var tidigare förstahandsmetod men används nu alltmer sällan.

Även efter kirurgisk behandling rekommenderas fortsatt stödstrumpsanvändning för att förhindra uppkomst av nya åderbråck.

Vid djup venös insufficiens är kompressionsbehandling likaledes förstahandsalternativet. Någon etablerad kirurgisk lösning finns ej. Ersättning av klaffar i det djupa systemet (s k klafftransposition) används i sällsynta fall men resultaten är inte övertygande.

Adekvat lokalbehandling av sår är utomordentligt viktig och det finns en mängd olika förband att tillgå som bör anpassas för det enskilda fallet.
 

Venös_insuf2.jpg

Foto: Prof. emer. Bengt Fagrell

 

Läs mer i behandlingsöversikt "Bensår, venösa".



ICD-10

Varicer (åderbråck) i nedre extremiteterna I83

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
I83 Varicer (åderbråck) i nedre extremiteterna

Referenser

Wann-Hansson C, Gottsäter A, Lindblad B. Vård och behandling av kärlsjukdomar. Lund: Studentlitteratur 2011.

Eklöf B et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J vasc Surg 2004 Dec; 40(6):1248-50. Länk

Paravastu SC1, Horne M, Dodd PD. Endovenous ablation therapy (laser or radiofrequency) or foam sclerotherapy versus conventional surgical repair for short saphenous varicose veins. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Nov 29;11:CD010878. Länk

Wittens C et al. Management of Chronic Venous Disease: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. (2015) 49:678. Länk

Davies AH1. The Seriousness of Chronic Venous Disease: A Review of Real-World Evidence. Adv Ther. 2019 Mar;36(Suppl 1):5-12. Epub 2019 Feb 13. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev